加速康復外科指導下改良腹腔鏡闌尾切除術的應用效果研究

許英晨，邢冰琛，沈 凱，楊伯釗，計嘉軍，張立軍，張東欣，伍冀湘

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院普通外科，北京，100730)

盡管腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)在臨床上已廣泛開展了四十余年，因操作不規范導致的手術意外、并發癥仍然屢見不鮮。究其原因，一方面是由于LA目前多由剛參加工作的外科醫師實施，在手術經驗、規范操作方面有所欠缺。另一方面是由于急性闌尾炎是常見病、多發病，其外科治療方法在臨床上趨于墨守成規，近十年缺乏系統規范的手術操作指南更新，而微創外科恰恰在近十年來得到飛速發展，尤其在目前加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念推廣的大背景下，形成一個規范化、標準化的手術流程顯得尤為迫切。本文通過回顧性分析北京同仁醫院普通外科施行的397例闌尾切除術，總結歸納了近年我院普通外科在LA施行過程中的諸多改進，以期在臨床上建立一套可以匹配ERAS、行之有效的改良版LA的操作流程，以供普通外科醫師學習與推廣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月至2021年12月北京同仁醫院因術前診斷為急性闌尾炎(發病時間<72 h)或慢性闌尾炎行LA的397例患者。施行改良LA的160例患者納入改良組，行傳統LA的197例患者納為傳統組，開腹闌尾切除術的40例患者歸入開腹組。手術均由我科可獨立、熟練開展闌尾切除術的高年資主治醫師完成。病例選擇標準：(1)發病72 h內診斷明確的急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎，患者同意行闌尾切除術；(2)慢性闌尾炎，有典型闌尾炎病史，患者要求手術；(3)經腹部彩超或腹部CT明確闌尾炎診斷，并且排除腹腔包塊或闌尾周圍膿腫；(4)經過術前檢查，排除各項手術禁忌證；(5)入組患者均適合行LA。排除標準：(1)術前影像學檢查明確闌尾周圍膿腫；(2)術前檢查提示不可耐受手術。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、Trocar孔布局及患者體位 采用喉罩或氣管插管全身麻醉。臍正中做第一個切口，通常使用兩把艾利斯鉗對稱提夾起臍周3點、9點鐘組織，以尖刀沿臍部長軸縱行切開臍部皮膚1 cm，換用兩把布巾鉗分別夾住兩側切開的臍部組織并向上提起，如患者腹壁較薄，可使用10 mm Trocar直接穿刺入腹；如果患者腹壁較厚或腹壁較松弛，以氣腹針建立氣腹再將10 mm Trocar穿刺入腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。第二枚Trocar通常選擇在反麥氏點區域，傳統LA的第二枚Trocar通常選擇在恥骨聯合上，但有損傷膀胱的可能。在腹腔鏡觀察下避開腹壁下血管、膀胱及臍外側韌帶，確定好位置后，10 mm Trocar入腹，此Trocar隨即用作腹腔鏡觀察孔，換臍部Trocar為主操作孔。目的在于保持視線在左右手之間，便于建立鏡下操作手感，同時可避免鏡頭與操作器械互相碰撞干擾，影響操作。此外，臍部切口距闌尾較近，與輔助孔、闌尾三者之間易于形成60°夾角，操作非常便捷。第三個切口選擇在麥氏點附近，不拘泥于常規切口位置，往往根據探查結果而定，通常應兼顧手術操作便利及術后引流管的放置。患者體位調為頭低腳高右側高臥位(具體傾斜角度不固定，根據術野暴露程度而定)，術者立于患者左側，扶鏡手立于術者同側右手位置。

1.2.2 改良組手術方法 腹腔鏡探查全腹，明確診斷并確定闌尾位置，排除其他急腹癥或合并癥。術者左手持腹腔鏡無創抓鉗或腸鉗，夾持闌尾中段或系膜中段位置，提起闌尾，將闌尾系膜展平，形成以闌尾根部為軸的“帆樣”構型，右手持超聲刀，于闌尾系膜根部，垂直闌尾根部方向，以最短徑線切斷闌尾系膜，保證系膜創面最小，以減少術后創面滲出。如果闌尾系膜水腫肥厚，超聲刀切勿用力一次性夾閉到底，否則容易導致系膜剪切出血。此時可用超聲刀刀頭夾住系膜根部，以慢檔邊凝邊緩緩切開系膜，直至完全切斷。隨后探查闌尾根部有無壞疽穿孔，抓鉗輕輕鉗夾闌尾根部，明確有無糞石嵌頓在闌尾根部，隨后用兩枚Hem-o-lok盡量靠近闌尾根部，保證闌尾殘端長度不超過0.5 cm，并排夾閉闌尾根部。使用兩枚夾子的目的在于防止術后脫夾，夾子中間盡量不要留空間，防止形成死腔導致闌尾殘株炎。闌尾遠端以一枚Hem-o-lok夾閉，在兩枚Hem-o-lok中間用腔鏡剪刀銳性剪斷闌尾。也有術者使用超聲刀或電凝鉤切斷闌尾，但容易造成Hem-o-lok夾的熱力損傷，筆者不推薦。闌尾殘端不必電凝燒灼，用吸引器將闌尾殘腔中的膿性分泌物或糞石吸凈即可。闌尾裝入標本袋，經反麥氏點切口取出。如果術區無膿性滲出液，可不必沖洗腹腔，以紗布將術區產生的滲出液、殘渣蘸干凈即可；如果有膿性分泌物或腹腔積液，可根據膿液量、分布范圍，選擇局部沖洗或腹腔廣泛沖洗，沖洗液為溫熱生理鹽水即可，不必使用甲硝唑或其他抗生素稀釋的液體。如需放置引流，可放置在右側結腸旁溝或右側盆腔，由右側Trocar切口引出，無需使用負壓引流。

1.2.3 術后處理 患者返回病房無需去枕平臥，6 h后鼓勵下地活動。是否使用抗生素應根據白細胞等感染指標的具體情況決定。如果闌尾根部處理確切，可不必完全等待排氣后再進飲食，通常于6～10 h后進清流食。引流管的放置時間根據術中沖洗情況、引流液性質決定。

2 結 果

2.1 三組患者一般情況的比較 三組患者年齡、性別差異無統計學意義。改良組與傳統組闌尾病理類型差異無統計學意義，與開腹組相比闌尾病理類型差異有統計學意義。見表1。

表1 三組患者一般資料的比較

2.2 三組患者術后情況的比較 三組手術時間、術中出血量、術后排氣時間差異有統計學意義，改良組手術時間最短、術中出血量最少。改良組內70.63%的患者于術后24 h內排氣，傳統組與開腹組術后24 h內排氣的患者分別占51.27%與65.00%。見表2。術后均未出現腸瘺、腹腔感染等并發癥，患者于排氣、進食后的第2天均出院。術后1、3、6個月規律隨訪，均未出現右下腹痛癥狀。

表2 三組患者觀察指標的比較

3 討 論

急性闌尾炎是世界范圍內常見的外科急腹癥，每年發病率為(96.5～100)/10萬人[1]。對于部分單純性闌尾炎，盡管抗生素保守治療短期內與闌尾切除術的治療效果相當，但最近一項大型隨機研究表明，在接受抗生素保守治療的患者中，90 d內再接受闌尾切除術的比例占到30%，因此目前臨床上急性闌尾炎的一線治療方法仍為闌尾切除術[2]。世界上首例LA由德國Semm教授于1983年成功實施[3]，隨后便以疼痛輕、美容效果好、恢復快等特點，成為臨床闌尾切除的金標準[4]。近30年，由于微創外科的廣泛推廣，LA已在我國基層醫院得到廣泛開展，然而由于缺乏統一標準的操作流程，使得LA的操作風格迥異，也給患者帶來了隱患。

ERAS是通過外科、麻醉科等多學科協作，對圍手術期各項臨床路徑予以優化，以達到緩解患者圍手術期應激反應，減少術后并發癥，促進快速康復的目的[5]。ERAS理念貫穿整個就診過程，國外研究表明，ERAS理念應用于LA可顯著縮短住院時間，減少圍手術期疼痛[6]。然而，ERAS理念在臨床實際應用中的貫徹，離不開外科手術的精益求精，只有不斷優化手術流程，減少因外科手術環節導致的并發癥，才能最大程度上配合ERAS理念。本文現對我院普通外科近年應用ERAS理念指導下施行改良LA的經驗進行總結，并對相關改良展開討論。

LA臨床上以三孔法應用最多[7]，近年由于手術技術的進步、腔鏡耗材的發展，單孔法開展得越來越多[8]，也有報道兩孔法或針狀器械輔助的減孔法LA，但從本質上而言，都是基于三孔法的演化；從位置上而言，主操作孔的位置變化較多，傳統方法常位于恥骨聯合上[9]，但有損傷膀胱的風險；也有術者選擇在右側臍孔水平與右鎖骨中線的交點[10]，但總體原則是使操作孔、輔助孔與闌尾之間形成60°左右的夾角，以便于術者操作[11]。本研究中，改良LA組不但改進了傳統LA的Trocar布局，還改進了傳統Trocar的作用。傳統LA往往以臍部為觀察孔，其他兩孔為操作孔；而筆者的改良LA，以反麥氏點作為觀察孔，臍部切口作為主操作孔，完成了160例LA，無一例中轉開腹，手術時間平均(54.81±21.96)min，明顯快于傳統組與開腹組。

闌尾系膜的處理是LA的重點操作步驟之一，絲線結扎[12]、電凝[13]、超聲刀是目前臨床上應用最多的處理闌尾系膜的方法；此外，筆者團隊明確了LA術中處理系膜的一個觀念，即“帆式”構型技術，此舉可明顯減少系膜的斷面面積，極大程度上縮短手術時間，減少血管斷面與術后滲出[14]。術中出血量是評估闌尾系膜處理效果最直觀的指標，改良組的160例LA，術中出血量平均(5.64±7.86)mL，明顯少于傳統組的(9.26±5.12)mL、開腹組的(29.38±3.61)mL，究其原因，正是因為“帆式”構型技術的理念，使得術中處理系膜的面積較小，血管斷面少，術中出血的幾率減少。

闌尾根部的妥善處理直接關系到LA術后闌尾殘株炎、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫等一系列嚴重并發癥的發生。臨床上闌尾根部的處理方式包括Hem-o-lok夾閉[15]、絲線結扎[16]、8字縫合、套扎器、Endo-loop、Endo-GIA[17]等。筆者團隊開展的LA，均采用Hem-o-lok夾閉闌尾根部，無一例術后發生脫夾或闌尾殘端瘺等嚴重并發癥。關于闌尾切除術腹腔沖洗的話題，一直存有爭議。有學者認為，部分急性化膿性、壞疽性闌尾炎，腹腔存在膿性滲出液及穿孔導致的糞便殘渣，如果不進行沖洗，會導致腹腔膿腫、繼發感染[18]；而另有學者認為，腹腔沖洗會使潛在的污染難以控制，反而導致膿液擴散，從而誘發腹腔膿腫、繼發感染[19]；放置引流的問題同樣存在爭議，反對放置引流的學者認為，盲目放置引流會增加切口感染、腸梗阻等術后并發癥發生率[20]；主張放置引流的學者認為，腹腔引流可充分引出術中未徹底吸出的膿液、滲出液，減少術后炎癥因子吸收導致的血象升高與發熱，從而縮短抗生素使用時間。此外，引流管可作為腹腔內情況的動態觀測窗口，一旦有出血或腸瘺的情況，可第一時間知曉。研究表明，術后早期拔除引流管，不但未增加相應的并發癥，反而減少了患者的應激反應[21]。根據中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)，對于存在腹腔感染的情況，推薦放置腹腔引流管[22]。筆者認為，對于腹腔沖洗、引流管放置的判斷要因患者而異，不能一概而論，對于腹腔膿液較多，污染較重的患者，可局部甚至腹腔廣泛沖洗引流液清亮，然后于右側結腸旁溝放置腹腔引流，引流應兼顧盆腔與闌尾術區，術后引出液清亮，且少于30 mL即可拔除。在ERAS理念的指導下，術中精細化操作，不過度翻動闌尾術野外的腸管組織，盡量利用頭低腳高右側高的體位，利用患者自身重力作用，使腹腔網膜及腸管組織傾斜，更利于暴露術野；此外，保證術野膿液沖洗或用紗布蘸干凈，防止術后因局部感染導致的腸麻痹，在以上改良基礎上，本研究中改良組70.63%的患者于術后24 h內排氣，而傳統組為51.27%，開腹組為65.00%，均低于改良組。此外，患者術后均未出現腸瘺、腹腔感染等并發癥，術后1、3、6月規律隨訪，未訴腹部不適。

對于入組患者一般資料的分析表明，與傳統組、開腹組相比，改良組患者年齡、性別差異無統計學意義，與傳統組相比，闌尾病理類型差異無統計學意義；但改良組、傳統組與開腹組相比，闌尾病理類型差異有統計學意義。究其原因，選擇開腹手術的患者多因闌尾炎病程超過3 d，且已進展至化膿壞疽的程度，術者已有中轉開腹的預判，因此術前與患者進行知情同意時，重點強調了中轉開腹的可能性，使患者做出直接開腹的選擇。而多數慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎，回盲部情況較明確，更利于施行改良LA，尤其系膜處理的“帆式”構型技術，對于化膿性闌尾炎、闌尾根部壞疽穿孔或闌尾系膜粗短的患者而言，不適合開展；而對于改良術式的其他方面，如術中輕柔對待腸管、腹腔沖洗、引流放置等理念，則適于各類闌尾炎。

總之，LA在臨床上的應用已經歷了時間的考驗，被證明是治療闌尾炎確切有效的經典外科術式。對于LA的不斷改進，推動了微創外科的發展，最終將造福于廣大患者。ERAS理念的提出，對LA的應用同樣具有重要的指導意義，本研究中三組病例在術前禁食水時間、術中麻醉藥物應用、腸道準備方面均按照ERAS的要求開展，術中抗生素、鎮痛策略、避免低體溫等ERAS措施也貫徹實施，改良組僅在術中操作，如術式改進、腹腔沖洗、引流管放置等方面，在ERAS理念的指導下做出改良。本研究為回顧性研究，仍需多中心、大樣本的前瞻性研究進一步驗證。