兩種腔鏡腹股溝疝手術對老年患者呼吸功能的影響及療效分析

阮召杰，夏悅明，李翰城

(寧德師范學院附屬寧德市醫院普通外科，福建 寧德，352100)

老年人普遍腹壁薄弱，且常因咳嗽或用力排便等使得腹內壓增高，腹股溝疝發生率較高[1]。相較傳統開放手術，腹腔鏡腹股溝疝修補術[2]具有術后康復快、復發率低、探查充分、術后不適感輕等優勢，已得到推廣，成為標準的手術方式。最常見的腹腔鏡腹股溝疝修補有經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)[3]與完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)[4]兩種。這兩種術式均能充分游離腹膜前間隙，暴露肌恥骨孔，并使補片完全覆蓋，理論上而言，TEP與TAPP對老年腹股溝疝的修補療效相當，已有研究印證了這一點[5-7]。但不論TAPP抑或TEP均需在全麻狀態下進行，TAPP需在腹腔內建立CO2氣腹，而TEP則需在腹膜前建立氣腹空間，考慮到老年人心肺功能下降，不同的氣腹方式是否會對患者術中呼吸功能產生不同的影響，這對于老年腹股溝疝患者選擇合適的腹腔鏡修補方式具有一定的指導意義。鑒于此，本研究設計了單中心的前瞻性隨機對照研究，探究TAPP與TEP對老年腹股溝疝患者術中呼吸功能的影響，并對比其手術效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2021年1月我院普通外科收治的80例老年腹股溝疝患者，完全隨機分為TEP組與TAPP組，每組40例。兩組患者臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：≥70歲；病史、體檢及B超診斷為腹股溝疝；ASA麻醉評級Ⅰ～Ⅱ級；本研究經過倫理委員會批準，納入患者均經本人或家屬知情同意。排除標準：復發疝；一般情況差，不能耐受全麻；患側下腹部手術史；疝嵌頓合并腸梗阻。

1.3 手術方法 在固定的腹壁疝麻醉組完成氣管插管聯合靜脈麻醉，氣腹壓力設定為14 mmHg。TEP組：全麻后患者取平臥頭低腳高位，臍下1 cm處做1 cm小切口，稍分離腹直肌與后鞘的間隙，穿刺Trocar，中線位穿刺Trocar，建立氣腹并游離腹膜前間隙，游離并處理疝囊，放置補片完全覆蓋肌恥骨孔，徹底止血后緩慢去除氣腹，關閉穿刺孔。TAPP組：全麻后患者取平臥頭低腳高位，臍上1 cm穿刺建立氣腹，患側平臍水平腹直肌外側穿刺Trocar，對側臍下1～2 cm水平腹直肌外側穿刺Trocar，探查并明確腹股溝疝的類型，剪開腹膜，充分游離腹膜前間隙，處理疝囊，放置補片后關閉腹膜，去除氣腹，關閉穿刺孔。

1.4 觀察指標 (1)短期手術效果:統計手術時間、術中出血量、術后24 h疼痛視覺模擬評分[8]及術后皮下氣腫(因手術區域為腹股溝區，考慮皮下氣體擴散因素，我們選擇取乳頭平面的腋下區域存在明顯捻發感作為皮下氣腫的評價標準)、血腫、血清腫發生率。(2)呼吸功能：分別監測麻醉后、氣腹建立后30 min及手術結束后呼氣末二氧化碳分壓(pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)，并于術前、手術結束后進行動脈血氣分析測定PaCO2，同時統計手術結束后麻醉蘇醒時間。(3)慢性疼痛、不適及復發情況，出院后每兩個月隨訪一次，為期一年。

1.5 統計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料使用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 短期手術效果 兩組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分及血腫、血清腫發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，TEP組皮下氣腫發生率高于TAPP組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者短期手術效果的比較

2.2 術中呼吸功能的影響 兩組患者麻醉前動脈血氣分析二氧化碳分壓差異無統計學意義，關腹時TEP組PaCO2較TAPP組高(P<0.05)。兩組麻醉后PETCO2差異無統計學意義；氣腹建立后30 min及手術結束時，TEP組PETCO2均高于TAPP組(P<0.05)。手術結束后麻醉蘇醒時間TEP組長于TAPP組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者短期術中呼吸功能的比較

2.3 慢性疼痛、不適及復發 TEP組與TAPP組術后腹股溝區慢性疼痛、不適感發生率均較低，兩組差異無統計學意義(2 vs.3，χ2=0.213，P=0.644)。兩組術后1年內均無同側復發病例(P>0.999)；TEP組術后1年內對側復發1例，TAPP組無對側復發，差異無統計學意義(χ2=1.013，P=0.314)。

3 討 論

腹股溝疝好發于老年人。隨著腹腔鏡技術的推廣與成熟，腹腔鏡下疝修補已成為腹股溝疝的標準治療方式之一。與傳統開放手術相比，TEP與TAPP能充分暴露腹股溝區解剖，使得補片完全覆蓋肌恥骨孔，降低術后復發與不適感[9-10]。TEP與TAPP是最常見的兩種手術方式[11]，均需建立二氧化碳氣腹，老年患者呼吸代償能力較差，手術可能影響呼吸功能。本研究通過前瞻性隨機對照試驗探討TEP與TAPP對老年腹股溝疝患者術中呼吸功能的影響，并比較兩種術式的短期與長期療效。

本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后血腫與血清腫發生率差異無統計學意義，這與多項隨機對照研究結果一致[12-13]。TEP組皮下氣腫發生率高于TAPP組，究其原因可能是老年患者腹壁結構疏松，而TEP建立的氣腹空間在腹膜前，氣體容易擴散。術中PETCO2、PaCO2監測結果顯示，TEP組較TAPP組在建立氣腹的過程中更容易發生高碳酸血癥。TAPP在建立氣腹的過程中由于腹腔空間增大，膈肌上移，可能引起肺順應性下降，導致一定程度的呼吸受限，進而引起PETCO2、PaCO2水平上升[14]。而TEP在疏松的腹膜前建立氣腹空間，二氧化碳更容易直接通過分離的創面入血引起PETCO2、PaCO2水平上升。本研究結果顯示，TEP術中CO2入血相較TAPP引起的呼吸受限對老年腹股溝疝患者的呼吸功能影響更大。此外，TEP組患者麻醉蘇醒時間長于TAPP組，也從側面反映了在老年腹股溝疝患者中，TEP較TAPP對患者呼吸功能的影響更大。而在TEP組中，我們也同樣觀察到，手術時間越長、BMI越低，患者的皮下氣腫越明顯，相同手術時點PETCO2、PaCO2水平越高。長期隨訪的結果顯示，兩組術后同側復發及術后慢性疼痛、不適的發生率均較低，且兩組相比差異無統計學意義，這與兩種術式的原理有關。TEP與TAPP術中充分游離腹膜前間隙后，補片完全覆蓋肌恥骨孔，未與組織縫合[15]。因此，在老年患者中，TEP與TAPP的修補效果是確切且相當的。

此外，與TEP相比，TAPP在老年腹股溝疝的治療中還存在其他優勢：首先，老年人腹壁薄弱是普遍現象，臨床表現出一側腹股溝疝時，另一側往往已有隱匿疝或發生疝的風險。TAPP進腹后，能探查雙側腹股溝區，根據情況酌情予以雙側同時修補，避免術后對側新發疝。此外，老年患者腫瘤高發，TAPP能探查腹腔，避免將疝合并消化道腫瘤引起的腹部不適當作單純腹股溝疝處理。此外，在傳統肌前修補及疝環填充修補術后復發的患者中，TAPP也較TEP更具優勢。

綜上所述，對于老年腹股溝疝患者，TAPP與TEP的手術療效均十分確切，但隨著年齡增加，肺功能下降，對麻醉的耐受性下降，相較TEP，TAPP對患者術中呼吸功能影響更小，麻醉風險更低，具有更高的圍手術期安全性，且在某些特定情況下更具優勢，在臨床工作中，外科醫生可根據患者具體情況進行術式的選擇。