單孔腹腔鏡手術治療嬰幼兒疝—腹腔空間優化策略與細針挑撥法

顧紹棟,包 健，王瑛珣，羅 洪，戴 明

(1.徐州醫科大學附屬連云港醫院 南京醫科大學康達學院第一附屬醫院 連云港市第一人民醫院兒外科，江蘇 連云港，222002；2.徐州醫科大學附屬連云港醫院 南京醫科大學康達學院第一附屬醫院 連云港市第一人民醫院手術室)

隨著腹腔鏡技術的發展，越來越多的醫師可在單孔腹腔鏡下完成小兒內環口閉合術[1-3]，然而小年齡段的嬰幼兒因腹腔空間狹小，單孔腹腔鏡操作仍面臨諸多挑戰[4-6]，常因輸精管無法清晰暴露導致單孔腹腔鏡手術無法完成，存在較高的失敗率[7]。為此，我們設計了一套腹腔空間的優化方法，必要時用細針挑撥疝囊的方法，盡可能擴大手術操作空間，清晰暴露術野的輸精管，手術成功率達100%，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年2月至2021年12月連云港市第一人民醫院收治的600例腹股溝斜或鞘膜積液患兒。臨床表現為左側腹股溝斜疝或鞘膜積液198例，右側腹股溝斜疝或鞘膜積液350例，雙側腹股溝斜疝或鞘膜積液52例。5個月～3歲，平均(20.67±8.81)個月。術前均完成血液常規檢查及發育評估，排除合并重大基礎疾病及嚴重發育不良。患兒分組及一般資料見表1。

組別位置(n)左側右側雙側疾病種類(n)腹股溝斜疝鞘膜積液性別(n)男女年齡(月)觀察組10517025138162295520.11±8.88對照組9318027122178292821.23±8.73t/χ2值1.0901.7380.7081.563P值0.5800.2180.5770.119

1.2 腹腔空間優化方案 TPV(tilt，pad，void)方案：(1)調整手術床，使患兒頭低腳高30度(title)；(2)臀下墊枕頭或布墊，使臀部墊高4～5 cm(pad)；(3)排空膀胱(void)，3歲以下小兒一般無法配合自行排空膀胱，可在麻醉后按壓下腹部，麻醉松弛的狀態下擠壓排空膀胱。經臍單孔腹腔鏡下采用腹壁吻合器(李索林發明的雙鉤穿刺針)引導Prolene線完全腹膜外結扎疝囊。

1.3 手術方法 觀察組：術前6～12 h禁食、水。均氣管插管全身麻醉。臍環上緣做0.5 cm橫切口，在助手輔助下提起周圍腹壁皮膚組織，穿刺5 mm Trocar，注入CO2，建立人工氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。置入30度腹腔鏡，于內環口腹壁皮膚投影處偏向內側，緊貼內環口下端，在腹壁下血管外側用腹壁吻合器(疝針)夾住2-0 Prolene線的中點垂直刺穿腹壁，針尖到達腹壁肌肉與腹膜間隙，先沿內環口內側先后潛行游離輸精管、精索血管部分的疝囊，潛行分離至精索血管外側。對于術中輸精管無法清楚暴露或疝囊皺褶多的患者，則結合細針挑撥法暴露精索：于疝環體表投影的腹橫紋外側緣刺入一細針(一般取5 mL注射器針頭)，向內上挑撥疝囊，即可清楚暴露輸精管(皺褶多的疝囊可配合疝針多次挑撥)，以幫助疝針通過此處的疝囊。疝針分離精索部分疝囊后，距精索血管2～3 cm，將腹壁吻合器(疝針)內的針芯推出，將Prolene線留置在精索血管外側的腹膜下層。完成精索疝囊分離后回撤穿刺針至腹膜外與腹壁間隙，到達內環頂端，在此位置調轉針尖方向，游離穿過剩余的疝囊，抓取預留的Prolene線，退出腹壁縫合器。腹腔鏡確認內環口環繞完整、環繞效果理想后體外打結，剪線后線結可自行回縮至腹壁肌肉下方與腹膜間隙。縫合皮膚切口、結束手術。術中若發現對側內環口未閉合，一并予以結扎。對照組為不做優化不結合細針挑撥的前期手術患兒，單孔腹腔鏡下無法完成時則于臍右側5 cm處再穿刺一枚Trocar，增加一把輔助鉗幫助完成手術。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行數據處理，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組300例患兒均順利完成腹腔鏡手術，無增加Trocar或改變手術方式的病例，術后均恢復良好。單側手術中發現對側隱匿疝252例。單孔腹腔鏡下觀察組疝囊完整結扎率即手術成功率、手術時間、術后并發癥發生率優于對照組，差異有統計學意義。見表2。兩組均未發生陰囊血腫、陰囊水腫、切口感染與精索損傷。兩組術后隨訪，均未發現腸粘連、腸梗阻、睪丸萎縮等現象。

表2 兩組患兒術中情況及術后并發癥的比較

3 討 論

腹股溝斜疝與鞘膜積液是小兒外科最常見的疾病。傳統的內環高位結扎術需經腹股溝做切口，創傷較大，術后容易產生陰囊水腫、血腫、復發等并發癥，甚至出現術中找不到疝囊的情況。近年，隨著腹腔鏡技術的日趨成熟與不斷改進，已有大量單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液的報道[1-3]。單孔腹腔鏡有諸多優點，然而對于年齡小的兒童，由于腹腔空間狹小，疝囊較大，皺褶較深，術中輸精管暴露困難，導致部分患兒無法完成單孔腹腔鏡手術，強行手術可能增加損傷輸精管或誤扎輸精管的風險，本研究中對照組2例患兒術中發生穿刺損傷，均因暴露不充分，穿刺針(疝針)游離疝囊時導致精索血管出血。

為嬰幼兒行腹腔鏡手術，為了獲得足夠的操作空間，Mandelia等[8]提出了SGPGI腹腔空間優化方案，包括灌腸、術前插胃管、導尿等。然而，留置胃管、灌腸、導尿等操作固然可優化操作空間，但屬于有創傷的操作，也有學者提出了在輸精管周圍注水的方法[5]，但實際操作效果并不理想。為了更好地暴露內環口周圍空間，我們提出的TPV方案即通過排空膀胱配合體位改變使手術成功率接近了100%，這意味著，無需插胃管、灌腸等有創操作來獲得空間，也無需注水輔助暴露，通過TPV方案即可獲得足夠的操作空間，結合必要的細針挑撥即可獲得足夠的輸精管暴露。這樣可很大程度上減輕患兒的痛苦與風險。小年齡段兒童，很少主動排空膀胱，麻醉后，擠壓下腹部可輕松地排空膀胱；我們通過這個方法均使患兒排空膀胱，未導尿，術后也未觀察到尿液反流引起尿路感染或發熱等并發癥。這可能與麻醉狀態下膀胱頸部及尿道括約肌的松弛狀態有關[9]。本研究中，我們意外地發現麻醉后女孩擠壓膀胱的排空效果欠佳，女孩的尿道較男孩粗且短，但麻醉后擠壓排尿的效果并不理想，女孩的疝囊周圍無輸精管、精索血管，手術相對簡單，在不排空膀胱的情況下也能順利完成手術。

腹腔鏡手術中恰當的體位改變是至關重要的，在頭高腳低的體位狀態下，臀部抬高可更清晰地暴露危險三角區[10]，那里有凹陷的輸精管，游離此處疝囊是完整結扎疝囊的關鍵，臀部抬高后，髂血管被明顯抬高，輸精管可被更好地暴露，精索血管也可得到更好地暴露，這樣可節省手術時間，提高手術成功率，同時減少了誤傷髂血管、精索血管的風險。良好的暴露可確保完整地閉合內環口，減少術后復發；此外，為降低復發率，學者們推薦使用不可吸收的Prolene縫線[11]，而且我們采用完全腹膜外雙重結扎的方法，打結4～5個，術后復發率接近于0。

據報道，兒童腹腔鏡手術后切口疝的發生率為0.42%～2.84%，年齡越小，越容易發生切口疝，專家建議對切口進行嚴密縫合[12]。單孔腹腔鏡操作無法完成手術時通常是通過增加Trocar數量、增加一枚抓鉗輔助完成[7]。我們的TPV方案可明顯提高單孔腹腔鏡手術的成功率，減少Trocar數量，相應地降低了切口疝的發生率。采用細針穿刺輔助手術，穿刺點不會產生切口疝的風險，同樣可避免Trocar穿刺導致的血管損傷、臟器損傷等風險。對照組由于部分病例無法完成單孔腹腔鏡手術，術中增加一個切口，導致切口數量增加，切口疝的發生風險相應增加。

關于術中是否將對側隱匿疝一并結扎，目前仍存在爭議。Valioulis等[13]建議，對于無癥狀的鞘狀突開放患兒，僅需臨床密切隨訪即可。而Baradaran等[14]建議術中常規縫合意外發現的未閉合的內環口。我們的研究中超過50%的患兒存在對側內環口未閉，為減少二次手術的傷害，我們建議術中常規結扎對側未閉合的鞘狀突，這并不增加費用與風險，也是與傳統手術方式存在的較大區別。我們的TPV方案獲得了更好的暴露，利于術中探查發現對側隱匿疝。

本研究中使用的腹壁吻合器是中國李索林教授改良的雙鉤疝針，他是小兒腹股溝疝方面的專家[15-16]，改良后的疝針非常靈活，相當于一個抓鉗，可牢固夾取縫針、縫線等，為腹腔鏡操作提供了方便。我們采取了完全腹膜外的方式結扎疝囊，方法是在留置完縫線后，將穿刺針退至內環口頂部，在腹膜外、腹壁下間隙調轉方向完成另外疝半環的分離。拉出縫線的操作也在腹膜外完成，這樣盡可能地減少了腹腔干擾，打結后，線結會回縮至腹壁肌肉下方與腹膜間隙，不會發生組織夾帶與壞死，從而避免了縫線反應等并發癥的發生[17]。

對于皺褶較深的大疝囊首先可嘗試挑起輸精管部分的疝囊，極其緩慢后退穿刺針至輸精管，滑落瞬間向前推進穿刺針，如果操作仍困難或暴露不清，我們在腹橫紋疝環外側刺入一枚細針(一般取5 mL注射器針頭)，向內上挑撥疝囊，可清晰暴露輸精管，此時穿刺針可順利游離通過該部分疝囊。結合此方法，本組手術成功率接近100%，尤其小于1歲的患兒，使用頻率較高，且不增加手術時間與創傷，在細針輔助下挑撥疝囊，可精細地完成手術，避免誤傷，確保疝囊的完整結扎，減少了術后復發及切口疝等并發癥的發生。

在嬰幼兒單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊閉合術中使用TPV方案，結合細針挑撥疝囊，可取得良好的暴露效果，提高手術成功率。