經(jīng)臍旋削法在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用

王青元，王 靜，宋玉榮，王文艷

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥，230601)

子宮肌瘤是育齡期女性的常見良性腫瘤，對于有生育要求或保留子宮愿望強烈的患者，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)因具有術(shù)中出血少、術(shù)后康復快、切口美容效果好等優(yōu)點成為治療子宮肌瘤安全、有效的術(shù)式[1]。由于腹腔鏡穿刺孔較小，術(shù)中常需使用電動粉碎器取出剝除的子宮肌瘤。但考慮到子宮肌瘤電動粉碎器的使用可能導致隱匿性子宮惡性腫瘤，尤其子宮肉瘤的播散，進而引起不良預后，降低患者生存期，因此，2014年4月美國食品與藥品監(jiān)督管理局建議對現(xiàn)有的手術(shù)方式及技術(shù)進行重大改變，不建議臨床繼續(xù)應(yīng)用腹腔鏡電動子宮肌瘤粉碎器[2]。這一通告的發(fā)布使得尋找最佳的取瘤方法成為關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月至2021年12月我院行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)納入與排除標準，共納入206例患者，21～56歲。無癥狀、僅體檢發(fā)現(xiàn)54例，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長72例，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤后隨訪提示肌瘤逐漸增大40例，膀胱或直腸壓迫癥狀14例，腹痛或下腹墜脹不適14例，自覺腹部包塊11例，白帶增多1例。術(shù)中剝除的最大肌瘤直徑4～10 cm，平均(6.77±1.58)cm，151例為肌壁間肌瘤，45例為漿膜下肌瘤，10例為闊韌帶肌瘤。89例有腹盆腔手術(shù)史，28例存在內(nèi)外科合并癥。納入標準：有保留子宮愿望，具有腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的指征；術(shù)前宮頸篩查、診刮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡變；無嚴重內(nèi)外科合并癥，可耐受麻醉及手術(shù)。排除標準：術(shù)中同時行其他手術(shù)；肌瘤增長迅速、超聲或MRI懷疑子宮肉瘤；嚴重心、肝、腎及血液系統(tǒng)等重要臟器疾病，無法耐受麻醉與手術(shù)；有婦科惡性腫瘤史；術(shù)前行6個月以上的激素治療；無法堅持隨訪。根據(jù)術(shù)中標本取出方法分為觀察組(經(jīng)臍孔子宮肌瘤旋削，n=99)與對照組(使用電動粉碎器取出肌瘤，n=107)。患者均于術(shù)前行影像學檢查(超聲或MRI)，宮頸液基細胞學檢查、人乳頭瘤病毒監(jiān)測。有異常子宮出血的患者，術(shù)前需行分段診刮排除內(nèi)膜病變。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往腹盆腔手術(shù)史、內(nèi)外科合并癥、取出標本重量、最大肌瘤直徑等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 兩組采用相同的常規(guī)圍手術(shù)期處理方式。全身麻醉，患者取膀胱截石位。取一次性儀器套1個，根據(jù)術(shù)前影像學評估的肌瘤大小，保留距帶線端15～20 cm，剪斷端間隔0.5 cm結(jié)扎2～3道封閉袋底制作標本袋。臍孔下緣做10 mm橫行或縱行切口，建立人工氣腹，壓力維持在15 mmHg，置入腹腔鏡探查腹盆腔。腹腔鏡監(jiān)視下在臍部與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3處穿刺10 mm Trocar，分別于臍孔左下5 cm、右下腹麥氏點處穿刺5 mm Trocar。常規(guī)行腹腔鏡子宮肌瘤切除、縫合子宮創(chuàng)面。觀察組：置入自制標本袋，在腹腔鏡監(jiān)視下將子宮肌瘤置入標本袋，收緊袋口。臍孔切口向兩側(cè)臍輪延長至約2 cm(具體根據(jù)肌瘤大小及患者臍部大小決定)。切口兩側(cè)臍孔最低點各縫合2-0可吸收線一根，以備牽引用。牽引標本袋袋口棉線，將標本袋口牽拉至腹腔外，放盡腹腔內(nèi)氣體，巾鉗鉗夾肌瘤，以削蘋果皮方式旋削肌瘤，直至完全取出肌瘤。取出破碎肌瘤及標本袋后，向袋內(nèi)注入亞甲藍溶液，觀察有無滲漏驗證標本袋完整性。重新置入Trocar，置鏡檢查腹盆腔有無組織碎片殘留，生理鹽水沖洗盆腔，至液體清亮，術(shù)野無活動性出血。向上牽拉兩側(cè)縫線使腹腔器官遠離臍孔腹壁，2-0可吸收線間斷縫合臍部腹膜，內(nèi)8字縫合皮下及筋膜層2～3針再造內(nèi)陷臍部，4-0可吸收線內(nèi)縫臍部皮下。見圖1。對照組：擴大左側(cè)10 mm切口約2 cm，以容納電動粉碎器。置入自制標本袋，將子宮肌瘤置入標本袋，電動粉碎器在袋內(nèi)旋削肌瘤，標本袋經(jīng)側(cè)孔取出。再次置鏡檢查盆腔內(nèi)有無肌瘤碎渣殘留，生理鹽水沖洗盆腔，至液體清亮，術(shù)野無活動性出血。排出CO2，拔出Trocar，2-0可吸收線縫合前鞘，4-0可吸收線外縫各穿刺孔皮膚。術(shù)后觀察患者腹痛、肛門排氣及腹部切口愈合情況，2～3 d出院。

圖1 A：自制標本袋；B：子宮肌瘤置入標本袋內(nèi)；C：擴大臍部切口；D：術(shù)后臍部切口；E、F：手術(shù)刀旋削后取出的肌瘤標本

1.3 觀察指標 主要觀察指標：手術(shù)時間、標本取出時間、術(shù)后血紅蛋白下降幅度、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用、術(shù)后住院時間、住院總費用、術(shù)后病理結(jié)果及術(shù)后復發(fā)情況。患者術(shù)后1個月于門診復診時采用術(shù)后身體意象問卷中的美容評分部分，評估患者對術(shù)后切口瘢痕的美容滿意度，總分3～24分，分數(shù)越高，表明患者對切口滿意度越高[3]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況的比較 兩組患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組術(shù)中行漏水試驗均未發(fā)現(xiàn)標本袋有破損現(xiàn)象，置鏡檢查腹盆腔亦未見組織碎片殘留。因兩組中較多患者選擇術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，因此本研究未進行術(shù)后疼痛的評估。兩組術(shù)后血紅蛋白下降幅度、術(shù)后最高體溫、術(shù)后住院時間、住院費用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時間、肌瘤取出時間均長于對照組(P<0.05)，但觀察組中標本取出時間隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累而逐漸縮短(圖2)，對照組中未觀察到這種現(xiàn)象(圖3)。對照組中術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的患者比例高于觀察組(60.75% vs.46.46%)，觀察組患者術(shù)后通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。兩組術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。兩組術(shù)后病理均為良性平滑肌瘤。

圖2 經(jīng)臍孔標本取出時間 圖3 使用子宮肌瘤電動粉碎器標本取出時間

2.2 兩組術(shù)后隨訪情況 術(shù)后電話隨訪6～42個月，兩組均無復發(fā)及腹膜播散性平滑肌瘤(leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD)。觀察組術(shù)后美容評分高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。大多數(shù)子宮肌瘤患者無癥狀，而近1/3的患者會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，具有手術(shù)指征[4]。對于有生育要求及保留子宮愿望強烈的患者，多采取腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。1993年Steiner等[5]首次報道了腹腔鏡子宮肌瘤電動粉碎器的應(yīng)用，這一技術(shù)作為腹腔鏡手術(shù)中安全取出大標本的方法越來越流行。但自1997年Ostrzenski[6]報道首例使用腹腔鏡子宮肌瘤電動粉碎器后發(fā)生寄生型平滑肌瘤以來，越來越多的繼發(fā)于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)尤其術(shù)中應(yīng)用子宮肌瘤電動粉碎器導致的醫(yī)源性LPD的病例被報道，引起了廣大學者對電動粉碎器相關(guān)并發(fā)癥的重視。目前，關(guān)于LPD的發(fā)病機制尚不明確，存在四種學說：激素學說、醫(yī)源性學說、遺傳學說、組織化生學說。其中醫(yī)源性學說在近年文獻報道中被不斷證實，此類患者的共同點是在行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中使用了電動粉碎器[7]。

2014年美國食品與藥品監(jiān)督管理局提出避免使用電動粉碎器，其初衷是為避免子宮肉瘤誤診為良性子宮肌瘤，使用粉碎器后導致腫瘤播散，但LPD的醫(yī)源性病因為電動粉碎器的使用再次敲響警鐘。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中標本的取出方式成為臨床討論的焦點。目前標本取出方法主要有以下幾種，各有利弊：(1)標本袋中旋切+腹腔沖洗法[8-9]：通過在標本袋內(nèi)旋切肌瘤，可一定程度上減少醫(yī)源性LPD的風險。但旋切過程中，袋口張大，仍無法避免高速旋切過程中產(chǎn)生的小的噴霧狀肌瘤組織、脫落的細胞遺留在腹盆腔內(nèi)。此外，標本袋影響手術(shù)視野，會增加手術(shù)損傷鄰近器官的風險。(2)經(jīng)陰道切開取瘤法[10]：此法通過切開陰道后穹隆，以手術(shù)刀旋削法取出肌瘤組織，但容易造成陰道細菌污染腹盆腔，且陰道后穹隆切開縫合對手術(shù)醫(yī)生陰式及腹腔鏡深部縫合技術(shù)要求較高。(3)專用一次性耗材標本袋置入腹腔后袋內(nèi)旋切法[11]：該方法使用特殊的一次性耗材標本袋，置入腹腔，旋切肌瘤時觀察鏡與粉碎器均處于標本袋內(nèi)，解決了普通標本袋遮擋視野及不能封閉旋切的問題。但這種特殊的一次性耗材標本袋費用相對昂貴，增加了手術(shù)費用及醫(yī)院耗占比，不利于患者滿意度調(diào)查及醫(yī)院的長期健康發(fā)展。

本研究中，我們縱行或橫行延長臍部穿刺孔至2 cm，將子宮肌瘤置入自制標本袋，將標本袋牽拉出臍孔后通過旋削蘋果皮法，將子宮肌瘤削成長條形，直至完全取出。通過臍孔這一人體自然腔道取出肌瘤具有以下優(yōu)勢：(1)術(shù)中由于臍部皮膚具有良好的延展性，通過擴大臍部切口可增加標本取出的便利性；(2)臍部本身無重要的血管與神經(jīng)，擴大臍部切口時可明顯減少局部切口血管、軟組織損傷等并發(fā)癥；(3)手術(shù)刀旋削肌瘤的操作于臍周完成，可避免腹壁大血管的損傷，更具安全性；(4)由于臍部是人體天然瘢痕部位，臍部切口可被巧妙地隱藏在臍環(huán)內(nèi)，即使對于瘢痕體質(zhì)的患者，臍部瘢痕也容易被臍孔皺襞掩蓋，更具有美觀性。本研究中，兩組標本取出過程中均未出現(xiàn)血管、軟組織損傷及腸管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)生臍孔感染及切口疝。與對照組相比，觀察組標本取出時間延長(P>0.05)，但通過比較不同年份觀察組肌瘤取出時間發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累，標本取出時間逐漸縮短。術(shù)后我們采用美容評分評估患者對術(shù)后切口瘢痕的美容滿意度，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后切口滿意度明顯高于對照組。本研究中，觀察組術(shù)后恢復通氣時間短于對照組，同時，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用率更低。通過比較兩組中未使用鎮(zhèn)痛泵患者的術(shù)后通氣時間發(fā)現(xiàn)，對照組中未使用鎮(zhèn)痛患者恢復通氣時間短于觀察組。因此，我們考慮兩組術(shù)后通氣時間受到鎮(zhèn)痛藥物的影響。因鎮(zhèn)痛泵的藥物配方中多含有阿片類藥物，此類藥物多能與胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特定受體結(jié)合，抑制腸蠕動，嚴重時可引起便秘、腹脹、早期飽腹等[12]。

電動粉碎器高速旋轉(zhuǎn)的刀頭切割肌瘤時易致組織碎片殘留在盆腹腔，進而種植播散形成LPD。通過手術(shù)刀旋削子宮肌瘤，可在一定程度上降低醫(yī)源性LPD的風險。然而有研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)刀旋削肌瘤的標本袋內(nèi)仍存在肉眼可見的肌瘤碎片，在無封閉條件下直接使用手術(shù)刀切割肌瘤，即使鏡下嚴格清洗腹腔，也難以完全清除分散在腹膜腔內(nèi)的殘留組織[13]。中國專家共識指出，選擇腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎術(shù)時，子宮肌瘤粉碎應(yīng)在密閉式粉碎袋內(nèi)進行[14]。但由于專用的一次性密閉式粉碎袋價格昂貴，增加了患者的經(jīng)濟負擔，因此，為實現(xiàn)無瘤原則，我們術(shù)中采用一次性儀器套自制標本袋，經(jīng)腹腔取出標本過程中通過拉緊標本袋口線圈實現(xiàn)密閉性，子宮肌瘤旋削過程均在自制標本袋內(nèi)進行。兩組術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)標本袋破損，術(shù)后經(jīng)“漏水試驗”測試，標本袋均完整；腹腔鏡下檢查盆腹腔及穿刺孔部位均未見肌瘤碎片殘留。儀器套自制的標本袋可替代一次性耗材標本袋，耐用且不易破損，并可減少住院費用，具有較高的經(jīng)濟效益。對照組亦采用自制標本袋代替電動粉碎器旋切過程中使用的一次性耗材標本袋，因此本研究中兩組住院費差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后電話隨訪6～42個月，兩組均未出現(xiàn)LPD。這一結(jié)果可能與LPD發(fā)生率低、隨訪時間短有關(guān)，播散型病變的發(fā)展往往需要較長時間[13]。本團隊后續(xù)將通過擴大樣本量，對納入研究的患者進行長期隨訪，進一步驗證子宮肌瘤袋內(nèi)旋削法對于預防醫(yī)源性LPD的作用。

近年，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，單孔腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后康復快[15]等優(yōu)點廣受喜愛。但因單孔腹腔鏡手術(shù)操作難度大、對術(shù)者技術(shù)要求高，且具有獨特的學習曲線，在臨床尚未廣泛應(yīng)用。本研究通過將剝除的肌瘤置入自制標本袋，手術(shù)刀旋削后經(jīng)臍部小切口取出，既保留了傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)操作的便捷，又具有單孔腹腔鏡手術(shù)瘢痕隱蔽、術(shù)后切口滿意度高的優(yōu)勢，是安全、可行的取瘤方式，適于在臨床推廣應(yīng)用。