可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器在胸腔鏡肺葉部分切除術(shù)中的應(yīng)用

王桂娟，麻曉晨，杜勝杰，管 偉，李希明

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院，山東 濰坊，261053；2.錦州醫(yī)科大學(xué)臨沂市人民醫(yī)院培養(yǎng)基地；3.臨沂市人民醫(yī)院麻醉科)

胸腔鏡手術(shù)具有損傷小、手術(shù)視野寬闊、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床得到廣泛開展[1]。肺隔離技術(shù)已成為胸腔鏡手術(shù)的必要條件。目前雙腔支氣管插管是臨床工作中肺隔離技術(shù)最常用的方法之一[2]，但傳統(tǒng)雙腔支氣管導(dǎo)管材質(zhì)硬，外徑較粗，內(nèi)徑較小，單肺通氣時(shí)氣道阻力大，往往會(huì)對(duì)氣道造成不同程度的損傷，帶來(lái)一系列插管相關(guān)不良反應(yīng)。近年，單腔支氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器廣泛應(yīng)用于胸腔鏡單肺通氣手術(shù)中，雖然在一定程度上減少了對(duì)咽喉部的刺激，但仍然存在血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大、咽痛聲嘶等插管風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。喉罩具有損傷小、刺激輕的特點(diǎn)，侯濤等將I-gel喉罩聯(lián)合Coopdech支氣管封堵器應(yīng)用于胸科手術(shù)中，取得了很好的臨床效果。為減少插管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者術(shù)后舒適度，促進(jìn)快速康復(fù)，本研究于胸腔鏡肺部分切除術(shù)中采用可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器，探討其在單肺通氣手術(shù)中的可行性及優(yōu)勢(shì)，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者及家屬的知情同意。選擇2021年12月至2022年5月在我院行胸腔鏡下肺部分切除術(shù)的80例患者，18～65歲，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，BMI<30 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行肺楔形部分切除、小肺段切除，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，肝腎肺功能未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前認(rèn)知功能障礙，困難氣道，氣道反應(yīng)性疾病，氣管解剖異常(右肺上葉開口高于氣管隆突)，病變累計(jì)主支氣管，有反流誤吸等危險(xiǎn)因素，術(shù)者預(yù)估術(shù)式復(fù)雜出血量多或手術(shù)時(shí)間超2 h。

1.2 分組 將納入研究的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，即可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器組(實(shí)驗(yàn)組)與雙腔支氣管導(dǎo)管組(對(duì)照組)，每組40例。兩組性別、年齡、左右側(cè)肺手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組：根據(jù)患者體重選擇合適的喉罩型號(hào)。使用注射器抽空氣囊內(nèi)氣體后塑形，以執(zhí)筆式將潤(rùn)滑后的可視喉罩沿患者口腔中線往下插入，喉罩到位后可感覺到明顯阻力，注入適量空氣后，通過(guò)喉鏡觀察，視頻可見整個(gè)聲門，則表明喉罩對(duì)位良好[5]。在視角可調(diào)視頻喉鏡的監(jiān)視下置入支氣管封堵器，再用纖維支氣管鏡定位固定。對(duì)照組：根據(jù)患者術(shù)前胸部CT氣管測(cè)量?jī)?nèi)徑選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)。用普通可視喉鏡進(jìn)行雙腔支氣管插管，用纖維支氣管鏡定位后固定。喉罩置入、支氣管封堵器放置、氣管插管均由一位操作熟練的主治醫(yī)師完成。

1.3 麻醉方法 常規(guī)術(shù)前禁飲、禁食8 h。入室后開放外周靜脈，吸氧，常規(guī)行心電圖、血氧飽和度、心率、腦電雙頻指數(shù)、血壓監(jiān)測(cè)，用1%的利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)后行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。誘導(dǎo)前予以鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg(15 min內(nèi)泵注完畢)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼 0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。麻醉維持：靜脈恒速泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，持續(xù)吸入地氟烷，間斷追加苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨，維持腦電雙頻指數(shù)為40～60。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：同步壓力控制容量保證通氣模式，雙肺通氣潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率11～13次/分；單肺通氣潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率14～18 次/分，呼氣終末正壓5 cmH2O，使呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg，氣道壓維持在12～30 cmH2O。各組術(shù)后均采用統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛方案。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者一般情況：性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)側(cè)別、BMI。記錄兩組患者誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插入喉罩或氣管導(dǎo)管后即刻(T2)、插入喉罩或氣管導(dǎo)管后2 min(T3)、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管即刻(T4)、拔除喉罩及氣管導(dǎo)管后2 min(T5)的平均動(dòng)脈壓、心率，記錄雙肺通氣5 min(T6)、單肺通氣5 min(T7)、恢復(fù)雙肺通氣5 min(T8)后的氣道平臺(tái)壓(P1、P2與P3)。比較兩組插管定位時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中導(dǎo)管移位情況、兩組插管相關(guān)不良事件(聲音嘶啞、咽喉疼痛、嗆咳、吞咽困難)發(fā)生率。記錄單肺通氣10 min時(shí)的肺萎陷評(píng)分(外科醫(yī)師根據(jù)術(shù)野進(jìn)行肺萎陷效果評(píng)分，0分完全膨脹，10分完全萎陷)、改良Aldrete蘇醒評(píng)分(包含活動(dòng)、呼吸、血壓、意識(shí)、氧合5個(gè)方面，共10分，分值越高表明蘇醒越徹底)、術(shù)前1 d及術(shù)后第1天恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表(15-item quality of recovery，QoR-15)評(píng)分(包含身體舒適度、社交、心理、情感、疼痛等15項(xiàng)指標(biāo)，共150分，分值越高表明恢復(fù)質(zhì)量越好)、術(shù)后患者滿意度評(píng)分(1分非常不滿意，5分非常滿意。分值越高患者滿意度越高)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究擬納入80例，剔除2例，其中對(duì)照組1例，由于患者聲門較窄位置較高，采用雙腔支氣管插管嘗試3次失敗后改用單腔支氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器。實(shí)驗(yàn)組1例，置入可視喉罩后通氣不良，經(jīng)調(diào)整仍不能改善通氣狀況，立即采取補(bǔ)救措施，從可視喉罩的通氣管腔中置入合適型號(hào)的單腔支氣管導(dǎo)管來(lái)滿足手術(shù)單肺通氣的需要。

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)側(cè)別、插管定位時(shí)間、單肺通氣時(shí)長(zhǎng)、麻醉及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 肺萎陷情況 兩組單肺通氣10 min時(shí)肺萎陷效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 恢復(fù)質(zhì)量及術(shù)后滿意度 相較對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天的QoR-15評(píng)分較高，患者滿意度較高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者改良Aldrete蘇醒評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

2.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組在T2、T4時(shí)的心率較慢，T2、T4、T5時(shí)平均動(dòng)脈壓較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4、表5。

表4 兩組患者不同時(shí)刻動(dòng)脈平均壓的比較

表5 兩組患者不同時(shí)刻心率的比較次/min]

2.5 呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo) T6、T7、T8時(shí)，兩組氧合指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組氣道平臺(tái)壓P1、P2、P3低均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6、表7。

表6 兩組患者不同時(shí)刻氣道壓的比較

表7 兩組患者不同時(shí)刻氧合狀況的比較(%)

2.6 插管相關(guān)不良事件發(fā)生率 實(shí)驗(yàn)組咽痛、聲嘶發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組嗆咳、吞咽困難、支氣管封堵器或雙腔支氣管導(dǎo)管移位發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表8。

表8 兩組患者咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率及導(dǎo)管移位情況的比較[n(%)]

3 討 論

近年，隨著加速康復(fù)外科理念的興起，與胸科手術(shù)相關(guān)的加速康復(fù)外科臨床研究也越來(lái)越多[6-7]。胸腔鏡手術(shù)的廣泛開展將胸外科微創(chuàng)技術(shù)推向高峰，而單肺通氣技術(shù)是胸腔鏡手術(shù)的核心與關(guān)鍵。目前常用雙腔支氣管插管來(lái)實(shí)現(xiàn)胸科手術(shù)的肺隔離[8]，但此方法往往會(huì)給患者帶來(lái)較強(qiáng)的刺激，引起麻醉誘導(dǎo)期與蘇醒期劇烈的循環(huán)波動(dòng)，造成患者聲嘶、咽痛等咽喉部不適[9]。為進(jìn)一步減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)胸科手術(shù)由胸腔鏡局部微創(chuàng)達(dá)到整體微創(chuàng)，本研究采用可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器在胸腔鏡肺部分切除術(shù)中進(jìn)行氣道管理，觀察其在胸腔鏡單肺通氣手術(shù)中的臨床效果及優(yōu)勢(shì)。

目前舒適化醫(yī)療已成為醫(yī)療服務(wù)的新趨勢(shì)，胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)是舒適化醫(yī)療體系的重要組成部分。在胸腔鏡單肺通氣手術(shù)中，喉鏡暴露聲門，插管時(shí)的過(guò)度旋轉(zhuǎn)，拔管時(shí)對(duì)聲門與氣管的二次刺激，雙腔支氣管導(dǎo)管插管會(huì)引起術(shù)后咽痛、聲嘶等一系列咽喉部并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的舒適度。本研究中使用的可視喉罩無(wú)需挑起會(huì)厭，在其可視功能引導(dǎo)下即可充分暴露聲門，并且罩體較柔軟，對(duì)喉周組織損傷小，極大地降低了咽痛等插管相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]，提高了麻醉質(zhì)量。對(duì)比兩組患者術(shù)后第1天的QoR-15康復(fù)質(zhì)量評(píng)分及術(shù)后滿意度，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組。可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中，明顯減少了插管相關(guān)并發(fā)癥，提高了患者的術(shù)后舒適度、滿意度，為胸科患者的快速康復(fù)提供了基礎(chǔ)。

與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)野暴露要求更高，術(shù)側(cè)良好的肺萎陷對(duì)胸腔鏡手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用[11]。本研究中兩組單肺通氣10 min后肺萎陷效果相近，均能提供滿意的手術(shù)視野，滿足手術(shù)要求，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。兩組的插管定位時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與王嘉鋒等[13]的研究結(jié)果不同，可能與操作者的操作方法及熟練程度等有關(guān)。對(duì)照組往往需借助喉鏡暴露聲門，并且雙腔支氣管導(dǎo)管材質(zhì)較硬，形狀特殊，增加了插管難度，往往需要調(diào)整，而可視喉罩的彎曲度貼合于人體的咽喉部解剖，并且有可視功能輔助，一次性置入成功率較高。但本研究中5例患者聲門位置較高，支氣管封堵器由于其固定的角度不易通過(guò)聲門，此時(shí)可讓助手輕壓患者甲狀軟骨或適度前傾患者頭部，封堵器即可順利通過(guò)，無(wú)一例患者因?yàn)橹夤芊舛缕鞣胖脮r(shí)間過(guò)久而出現(xiàn)低氧血癥，筆者認(rèn)為，這是快速置入支氣管封堵器的一個(gè)技巧。

雙腔支氣管導(dǎo)管由于管徑較粗，置入與拔除過(guò)程會(huì)給患者帶來(lái)較強(qiáng)的刺激，尤其插入過(guò)程中需要旋轉(zhuǎn)，對(duì)咽喉部及氣管黏膜帶來(lái)的損傷較大，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)促進(jìn)機(jī)體兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致血壓升高，心率變快。喉罩放置簡(jiǎn)便，刺激輕，無(wú)需暴露聲門，是聲門上的通氣裝置。支氣管封堵器管徑纖細(xì)，采用高容低壓的硅膠球囊，能減少對(duì)支氣管黏膜的刺激與損傷。本研究中，先置入可視喉罩，然后在其視角可調(diào)可視功能的引導(dǎo)下放置支氣管封堵器，術(shù)畢關(guān)胸時(shí)，拔除支氣管封堵器，保留可視喉罩作為蘇醒期的通氣工具，明顯降低了導(dǎo)管對(duì)聲門及氣管黏膜的刺激[14]，保證了胸腔鏡手術(shù)患者誘導(dǎo)期及蘇醒期的循環(huán)穩(wěn)定[15]，減少了患者的應(yīng)激反應(yīng)。

圍術(shù)期肺保護(hù)策略在胸腔鏡單肺通氣手術(shù)中具有重要意義，其中低氣道壓是肺保護(hù)策略的關(guān)鍵。本研究對(duì)比了兩組不同時(shí)點(diǎn)的氣道平臺(tái)壓與氧合狀況，按照相同系數(shù)設(shè)置呼吸參數(shù)，兩組氧合狀況均較好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器的氣道平臺(tái)壓明顯低于雙腔支氣管導(dǎo)管組，這與解鳳磊等[16]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)殡p腔支氣管的材質(zhì)較硬，內(nèi)徑較小，從而增加了通氣阻力。而支氣管封堵器的管徑較細(xì)，相較氣管導(dǎo)管增加了機(jī)械通氣的管徑，并且由雙肺通氣轉(zhuǎn)為單肺通氣時(shí)，雙腔支氣管導(dǎo)管由原本通氣的雙腔轉(zhuǎn)變?yōu)閱吻唬夤軓绞窃镜囊话耄欢鴮?shí)驗(yàn)組通氣管徑保持不變。提示胸腔鏡手術(shù)中可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器較雙腔支氣管導(dǎo)管能在一定程度上降低氣道壓，改善呼吸力學(xué)，有效降低肺血分流率[17]，從而實(shí)施有效的肺保護(hù)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。并且有研究證明[18]，可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器能在一定程度上減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少炎癥介質(zhì)的釋放，利于患者早期下床活動(dòng)及有效的咳嗽排痰，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器具有明顯優(yōu)勢(shì)。本實(shí)驗(yàn)所用的新型可視喉罩具有實(shí)時(shí)可視、插管、引流的功能，其舒適性、密封性、操控性更好[19]，最高密封壓力可達(dá)35～40 cmH2O，手法肺復(fù)張時(shí)，采用25～30 cmH2O的氣道壓持續(xù)5 s，肺膨脹良好，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生肺不張[20]。有研究表明，普通喉罩應(yīng)用于單肺通氣的自密性及移位是其較大的局限性[21]。本研究中，患者變換體位時(shí)，盡量采用“同軸搬運(yùn)”的方法，即頭部與身體軸線保持一致，盡量減少喉罩移位的風(fēng)險(xiǎn)。若側(cè)臥位后出現(xiàn)通氣不佳，在其可視功能輔助下調(diào)整無(wú)效時(shí)，立刻采取補(bǔ)救措施，于通氣管腔中置入合適型號(hào)的單腔氣管導(dǎo)管，即可視喉罩+單腔氣管導(dǎo)管+支氣管封堵器完成術(shù)中的肺隔離，可保證手術(shù)安全完成。另有研究表明，普通喉罩聯(lián)合支氣管封堵器在肺部分切除術(shù)中不利于吸引氣管內(nèi)的分泌物及血液，當(dāng)氣管深處出血或分泌物較多時(shí)，處理較為困難[22]。而實(shí)驗(yàn)組中所用的可視喉罩在其視角可調(diào)實(shí)時(shí)可視的功能引導(dǎo)下能實(shí)現(xiàn)聲門及罩囊周圍的精準(zhǔn)吸引。且本研究選擇的病例多為體檢發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀肺結(jié)節(jié)，不累及主支氣管，手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單，多行肺楔形切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間較短，確保將因吸引不利導(dǎo)致肺不張的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

綜上，胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器不僅能達(dá)到與雙腔支氣管導(dǎo)管相似的肺萎陷效果，而且能降低咽痛、聲嘶等插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，麻醉質(zhì)量更好，患者舒適度更高，縮短了住院時(shí)間，加快了患者的術(shù)后快速康復(fù)。選擇合適的患者及手術(shù)類型，可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器可作為雙腔支氣管導(dǎo)管更好的替代。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突。