膽囊切除術后Hem-o-lok夾膽管移位3例報告

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院 付振東，范瑞芳，黨 政，李月勝，許樹林，藺志鵬，繆佰紋，龐耀平，秦建偉

近年，隨著飲食結構的改變，成年人中10%～15%患有膽道系統結石性疾病，其中1%～3%每年發生急性膽囊炎或急性膽管炎[1-2]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)越來越多地用于治療膽囊結石及膽總管結石。LC術中結扎夾的使用可使膽囊管與血管有效閉合，節省手術時間。Hem-o-lok結扎夾是由不可吸收的多聚合物材料制成，具有組織反應性小、結扎范圍廣、閉合力度均勻、無組織切割等優點，是目前夾閉膽囊管及膽囊血管的常用方法之一[3]。近年，有關LC術后Hem-o-lok結扎夾移位的報道逐漸增多，回顧文獻報道，Hem-o-lok夾向膽道遷移或誘發結石形成的病例有33例，其中多數為LC+LCBDE術后出現，少數為LC術后出現[2-15]。本文回顧性分析我院3例Hem-o-lok夾遷移入膽總管患者的臨床資料，結合既往病例報道，探討其發生機制、治療及預防策略。病例1，男，43歲，既往因“膽囊結石伴慢性膽囊炎”于外院行LC，手術順利，術后恢復良好。術后4個月患者出現皮膚鞏膜黃染并進行性加重，無腹痛、發熱等，外院CT及我院腹部B超提示：膽管腔內數枚結石并膽管擴張；膽囊切除術后。遂行LCBDE+膽道鏡取石術，膽總管切開探查見2枚Hem-o-lok夾完全遷移至膽道內，周圍散在碎屑樣結石，未見膽管明顯狹窄(圖1)。膽管外未見其他Hem-o-lok夾，取出Hem-o-lok夾并一期縫合膽總管，隨訪6個月，患者恢復良好。病例2，女，61歲，因膽囊結石伴急性膽囊炎在當地醫院行LC，術中分別使用2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管、膽囊動脈。術后5個月出現皮膚鞏膜黃染。MRCP提示：膽總管局部截斷，致肝內外膽管擴張，肝內膽管炎(圖2)。術前考慮膽囊切除術中醫源性膽道損傷及瘢痕愈合致膽道狹窄，擬行剖腹探查術+膽總管探查+膽腸吻合術。術中探查見膽囊管殘端與肝總管匯合處可見一約2 cm大的不規則纖維包塊，壓迫膽總管，遂切開病變膽管段，見膽管腔內4枚Hem-o-lok夾及膽總管內黑色膽色素性結石(圖3)。清理Hem-o-lok夾及結石后行膽腸吻合術并修整膽管，隨訪6個月患者恢復良好。病例3，女，51歲，因先天性膽總管囊腫(Ⅰ型)于我院行LC+膽總管囊腫切除術+膽管空腸吻合術，術中用兩枚Hem-o-lok夾閉膽囊管與膽囊動脈。術后3個月患者出現間歇性高熱、全身黃染癥狀；上腹部CT提示：膽腸吻合口高密度異物影，膽管-空腸吻合腸壁略厚并肝內膽管輕度擴張(圖4)。術前考慮吻合口縫線致結石形成，阻塞吻合口引起膽管炎癥狀，遂再次行腹腔鏡手術探查，沿原膽腸吻合口腸袢側向上切開吻合口，見兩枚Hem-o-lok夾移行于膽總管內，其中1枚部分嵌頓于膽管壁(圖5、圖6)，周圍泥沙樣結石，吻合口局部瘢痕形成致吻合口狹窄，取出Hem-o-lok夾，修整并再次吻合膽管空腸，隨訪3個月患者恢復良好。

圖1 膽總管管壁結構清晰，周圍未見明顯炎癥及粘連，腔內見2枚Hem-o-lok夾(白色箭頭)及泥沙樣結石(藍色箭頭)

圖4 CT水平面膽腸吻合口見兩枚Hem-o-lok夾(藍色箭頭)

討 論 Hem-o-lok夾由不可吸收的聚合材料構成，于1999年引入臨床，其所具有的卡扣結構極大降低了脫落風險，縮短了手術時間，提高了管道閉合的安全性，并且不干擾影像學檢查，傳統觀念認為是安全的手術材料[6]。近年，隨著Hem-o-lok在臨床的廣泛使用及其相關并發癥的報道，臨床工作者對其臨床使用的安全性有了新的認識。研究顯示，非金屬夾用于夾閉膽囊管及膽囊動脈，術后夾子移位至膽總管的發生率為1.8%[6]，而針對1 600例使用Hem-o-lok夾的LC患者進行調查，發現術后8例發生Hem-o-lok移位，發生率為0.5%，且術后數天內Hem-o-lok發生移位可能導致LC術后出血與膽漏[7]。雖然Hem-o-lok移位率并不高，但其導致的并發癥嚴重影響預后且增加患者的經濟負擔，因此，了解Hem-o-lok術后移位的發生機制及預防策略利于降低Hem-o-lok移位的發生率，進而提高臨床工作質量，改善預后。

目前，有關Hem-o-lok術后移位的發生機制尚不明確，針對其移位原因的分析各報道也存在差異。炎癥是影響其移位的一個重要因素，有關研究發現，急性化膿性膽囊炎患者術后Hem-o-lok更容易發生移位[8]，可能因炎癥的發生會引起局部組織發生粘連，并使周圍組織的脆性增加，導致Hem-o-lok移位。LC+LCBDE膽道一期縫合術后存在較高的膽漏風險[16]，膽漏的發生會導致局部炎癥的發生，從而導致Hem-o-lok從膽囊管/動脈殘端脫落并通過膽總管切口遷移至膽道[9]，這可能是LC+LCBDE較LC術后更容易出現Hem-o-lok移位的原因。除炎癥介導外，Hem-o-lok的移位還與術者的操作技術、膽囊炎癥程度、組織缺血壞死、機體排異反應、膽道探查、機械切割、膽管或胃腸壁損傷伴充血及水腫、Hem-o-lok夾閉膽囊管/動脈位置不正確、使用Hem-o-lok的數量等因素有關[5,10]。有關報道顯示，LC術中金屬夾的使用可導致膽漏，或周圍結構壓迫金屬夾致其移位[17-18]，上述因素也可能導致Hem-o-lok移位至膽總管。Hem-o-lok移位以膽總管常見，也有遷移至十二指腸球部并導致潰瘍的報道[19-22]，發生機制可能與Hem-o-lok夾閉不全、放置位置不當或炎癥反應等有關，炎癥反應可引起十二指腸粘連、質地變脆，Hem-o-lok緩慢切開質脆的十二指腸進入腸壁[23]。Hem-o-lok屬于不可吸收的多聚合物夾，近年，可吸收的組織夾逐漸被推廣，雖然價格昂貴，但有望成為降低游走風險的首選[24]。關于Hem-o-lok夾與可吸收夾臨床應用的選擇性，有研究者從手術時間、術后住院時間、術后并發癥、耗材費用方面進行對比分析，表明Hem-o-lok性價比更高[25]。對于兩者臨床應用的選擇尚存在爭議，且缺乏全面系統的對比研究為臨床選擇提供理論支持。值得注意的是，此類報道中，術前對于Hem-o-lok移位至膽總管的診斷并不明確，患者多因膽總管再發結石導致膽管炎及胰腺炎而就診，臨床表現與原發或繼發性膽管結石引起的癥狀相似[26]，這提示臨床工作者對于LC或LC+ LCBDE術后患者出現上述癥狀時，應考慮是否由Hem-o-lok移位引起。

為降低Hem-o-lok移位的發生率，炎癥控制是重要手段。對于急性膽囊炎的處理，主刀盡量具備豐富的臨床經驗，且應準確辨識及分離膽囊周圍結構，盡量減少周圍組織的創傷，避免誤傷膽總管，準確夾閉膽囊管及膽囊動脈，以減少術后組織炎癥及纖維化，減少Hem-o-lok夾移位。此外，應注意Hem-o-lok所夾位置及使用方法，術中Hem-o-lok的夾閉位置應距膽囊管與肝總管匯合處約0.5 cm，以減少術后瘢痕攣縮所致的結扎夾移位[5,11]。患者若為排異體質，臨床醫生則需要考慮使用可吸收夾或其他方式替代Hem-o-lok，從而避免Hem-o-lok的移位。對于是否用可吸收夾取代Hem-o-lok，以減少術后移位，筆者不予贊同，雖然Hem-o-lok及可吸收夾用于夾閉膽囊管及膽囊動脈均是安全、可靠的，但相比而言，Hem-o-lok性價比更高，值得在LC中推廣應用[25]。

病例2中，患者既往因膽囊結石伴急性膽囊炎行LC，術后膽囊管殘端局部炎癥并纖維化包裹膽囊管及膽囊動脈處的Hem-o-lok，導致Hem-o-lok移位至膽總管。膽囊急性炎癥更容易誘發局部炎癥及排異反應發生，導致局部纖維化及Hem-o-lok移位，因此急性膽囊炎術后應積極予以抗感染、營養支持等治療，避免術后術區炎癥反復發作及纖維化形成，進而降低Hem-o-lok移位的風險。

近年，諧波超聲刀等逐漸應用于膽囊切除術，Kandil等進行的一項前瞻性隨機研究中指出，與傳統LC相比，利用諧波刀行LC手術時間短，止血效果更好，是安全的替代方案[27]，可有效避免Hem-o-lok移位的發生。但由于諧波刀裝置昂貴，用于LC需考慮成本問題。

總之，LC或LC+LCBDE術后諸多因素促使Hem-o-lok移位，并促使膽總管結石形成，誘發膽管炎、胰腺炎等，但具體發生機制尚未明確，進一步病理學研究明確其發生機制是必要的。術者在熟練掌握LC手術要點、提升LC學習曲線的基礎上，Hem-o-lok仍然可作為夾閉膽囊管、膽囊動脈安全有效的方法。當然，為減少術后Hem-o-lok的移位，可選擇排斥反應小的可吸收生物夾及可吸收縫線替代，或選擇諧波刀等，進而提升手術安全性、縮短手術時間、減輕術后疼痛。