腹腔鏡下應(yīng)用生物補片治療陰道殘端裂開1例報告

蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 林 浩，王朝樣，張海寶，巨家華，俞永江

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胃腸及疝與腹壁外科 俞永江

陰道殘端裂開(vaginal stump dehiscence，VSD)為子宮全切除術(shù)后陰道殘端因愈合不良或外力作用下發(fā)生裂開，是比較少見的并發(fā)癥。雖然發(fā)病率很低，但可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，腹腔與陰道相通的情況下，最常見的并發(fā)癥是經(jīng)陰道腸管脫出，一旦發(fā)生應(yīng)盡早手術(shù)。腹腔鏡下陰道殘端二次縫合具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，已較多應(yīng)用于臨床，但腹腔鏡下應(yīng)用生物補片修復(fù)陰道殘端、加固盆底缺損較少報道。本文回顧性總結(jié)我科診治的1例子宮全切除術(shù)后VSD患者的臨床資料及治療經(jīng)驗，并分析該病的發(fā)病因素與預(yù)防措施，現(xiàn)將體會報道如下。患者女，55歲，因“腸管陰道脫出伴腹痛、腹脹1 d”入院。既往于西安某醫(yī)院因?qū)m頸角化型鱗狀細胞癌ⅢC1r予以紫杉醇+卡鉑靜脈新輔助化療3周。于2021年12月7日在全麻下行腹腔鏡免舉宮廣泛子宮雙附件切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順利。2021年12月11日予以輔助化療后出院，擬于2周后行放療、3周后再次化療，因西安疫情未能按時返院治療。2021年12月30日無明顯誘因自陰道脫出腫物，同時伴有明顯腹痛、腹脹，伴惡心嘔吐，肛門停止排氣排便，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無頭暈頭痛，無意識障礙等，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)約30 cm腸管通過陰道裂隙脫出至體外，腸袢充血、紅斑、水腫，刺激后有腸蠕動(圖1)，立即用生理鹽水紗布保護腸管，反復(fù)清潔消毒后將其自陰道裂隙還納腹腔，陰道紗布填塞后轉(zhuǎn)入我院。入院查體：全身皮膚及鞏膜無黃染，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹軟，下腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部未捫及明顯包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音3～4次/min。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，黏膜潤滑，伸展良，陰道黏膜充血，陰道殘端右側(cè)裂開約1 cm。輔助檢查：(1)血常規(guī)：白細胞計數(shù)32.47×109/L，淋巴細胞百分比3.6%，中性粒細胞百分比93.3%，中性粒細胞絕對值30.27×109/L；(2)C反應(yīng)蛋白：106.6 mg/L；(3)降鈣素原：0.76 ng/mL；(4)腹部CT檢查(圖2)示：①小腸節(jié)段性管壁增厚、水腫并周圍脂肪間隙多發(fā)滲出，部分小腸擴張并積液；②直腸下段壁增厚；③腹、盆腔少量積液；④子宮雙附件切除術(shù)后術(shù)區(qū)脂肪間隙少量滲出。予以補液，抗生素預(yù)防感染，并留置導(dǎo)尿，陰道內(nèi)繼續(xù)填塞紗布。治療3 d后腸梗阻癥狀緩解，逐步恢復(fù)進食。復(fù)查腹部CT(圖3)示：小腸管壁增厚、水腫及積液、擴張較前減輕。經(jīng)準(zhǔn)備于2022年1月12日在全身麻醉下擬行腹腔鏡探查+腸粘連松解+盆底缺損修補術(shù)。術(shù)中腹腔鏡探查見盆腔少量積液，大量小腸致密粘連(圖4)，粘連松解后見陰道殘端約2 cm×1 cm缺損(圖5)；因陰道殘端水腫難以縫合關(guān)閉，于盆底放置12 cm×8 cm生物補片，將補片與盆底固定，釘合時注意避開輸尿管、血管及神經(jīng)(圖6)。術(shù)后予以預(yù)防感染等治療，恢復(fù)順利，術(shù)后第5天出院，隨訪3個月，未發(fā)現(xiàn)異常，陰道殘端愈合良好。

圖1 小腸自陰道脫出 圖2 入院查腹部CT 圖3 腹部CT復(fù)查

圖4 小腸粘連于陰道殘端 圖5 粘連松解后暴露陰道殘端 圖6 置入并固定生物補片

討 論 VSD是子宮全切除術(shù)后比較罕見的并發(fā)癥，有關(guān)報道較少。有研究指出[1]，VSD發(fā)生率為0.14%～4.1%。主要癥狀與體征取決于疾病進展時間，患者多表現(xiàn)為盆腔疼痛、輕度陰道出血、陰道充盈、內(nèi)臟脫出。脫出的內(nèi)臟器官以小腸多見，繼而引起腸梗阻、腸壞死與腹膜炎。也有通過陰道脫出大網(wǎng)膜、結(jié)腸、輸卵管、闌尾的相關(guān)報道[2]。VSD的危險因素有殘端縫合技術(shù)、絕經(jīng)、貧血、合并糖尿病、便秘及咳嗽導(dǎo)致腹壓升高、陰道殘端愈合不良、術(shù)后過早性生活等[3]。針對可能的原因采取積極的預(yù)防措施可降低VSD的發(fā)生率，有研究表明[4]，術(shù)前糾正血紅蛋白≥90 g/L、術(shù)后首次性生活時間距手術(shù)≥3個月，可減少VSD的發(fā)生。子宮全切除術(shù)中陰道殘端的閉合是關(guān)鍵，術(shù)中縫合不到位容易造成縫合線滑脫、斷端出血及腸管疝出，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[5]。因此術(shù)中陰道殘端應(yīng)嚴(yán)密縫合，但縫合時需注意不易過密，否則會導(dǎo)致殘端缺血壞死，縫合也不宜過松，可導(dǎo)致陰道切口裂開[6]。合并糖尿病或呼吸系統(tǒng)疾病時，需及時糾正。飲食清淡，富含纖維素，預(yù)防便秘的發(fā)生。

VSD一旦進展到腸管脫出，需及時對脫出腸管進行消毒，并仔細檢查腸管活性、有無損傷，若無損傷，腸管未發(fā)生梗阻壞死，可用手還納回腹腔，然后用鹽水紗布進行陰道填塞，防止再次經(jīng)陰道脫出，此外還需用抗生素預(yù)防感染。考慮到影響切口組織愈合的高危因素，如營養(yǎng)狀況差、便秘、化療、絕經(jīng)及雙側(cè)卵巢切除術(shù)后雌激素水平低等，而且，由于發(fā)生裂開的陰道殘端組織較薄、血運差，形成瘢痕后組織彈性差，因此保守治療后陰道殘端再次裂開的發(fā)生率較高。二次手術(shù)可縮短等待時間，從而減少盆腹腔繼發(fā)感染的風(fēng)險，縮短抗生素使用時間及住院時間，更值得臨床推薦。復(fù)位后積極術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正腸梗阻癥狀、控制感染、營養(yǎng)支持等。手術(shù)目的是對殘端進行閉合，對于理想的手術(shù)修復(fù)方法目前尚未達成共識。手術(shù)入路可經(jīng)陰道、經(jīng)腹部、腹腔鏡或聯(lián)合入路。經(jīng)陰道入路觀察整個腹腔較困難，在陰道殘端周圍出現(xiàn)粘連的情況下，經(jīng)陰道修補可能導(dǎo)致腸管損傷。因經(jīng)陰道修補沖洗腹腔困難，當(dāng)腹膜炎合并腹腔膿腫時，不及時沖洗腹腔會導(dǎo)致嚴(yán)重的全身并發(fā)癥。不論經(jīng)陰道抑或腹腔鏡下陰道縫合，均需考慮到陰道殘端組織炎性改變、水腫，縫合時容易導(dǎo)致組織撕裂、不易縫合的情況。

本例患者腸管自陰道脫出導(dǎo)致小腸梗阻，梗阻緩解后行腹腔鏡手術(shù)。此時距子宮附件切除術(shù)后3～4周，加之化療藥物影響，術(shù)中見腹腔組織水腫，有滲出液，腸管與盆腔之間粘連較重，探查發(fā)現(xiàn)陰道殘端水腫明顯，難以關(guān)閉缺損，加之子宮切除術(shù)后改變了盆底的整體結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)，造成結(jié)締組織筋膜、肌肉與韌帶等盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱，同時患者身體瘦弱，自身肌肉萎縮、肌張力降低、腹膜薄弱，盆底功能缺乏鍛煉，我們使用生物補片在閉合殘端的同時可有效加強盆底缺損。生物補片與陰道殘端穹隆、周圍組織的緊密貼合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，通過啟動宿主自身細胞在生物支架上生長，同時分泌新的細胞外基質(zhì)成分，形成自身組織，完成對陰道缺損的修復(fù)并加強盆底功能[7]。生物補片還具有良好的抗感染能力、防止臟器粘連的作用[8]，在未縫合陰道殘端的情況下，以疝的方式進行缺損的修補，可保證手術(shù)的成功率，減少術(shù)后補片感染、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。