單孔腹腔鏡下完全腹膜外修補右側腰疝1例報告

寧波市北侖區中醫院普通外科 葉樂斌，陳軍杰

寧波大學醫學院附屬醫院胃腸外科 張一忠

腰疝在腹外疝中的發病率較低，占所有腹外疝的2%[1]，傳統的治療方法多采用開放手術[2]，隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡技術治療腰疝的報道越來越多[3-5]。2020年6月11日我院為1例腰疝患者行單孔腹腔鏡下完全腹膜外修補術，現將治療體會報道如下?；颊吣?，77歲，因“發現右側腰部腫塊5 d”入院，查體：右側腰部可觸及一5 cm×5 cm大的包塊，質軟，表面皮膚正常，邊界清，無壓痛，按壓后不能完全還納至腹腔；CT檢查示：右側腰疝，疝環直徑約2.5 cm，見圖1。于2020年6月11日行單孔腹腔鏡完全腹膜外腰疝修補術。采用靜吸復合全身麻醉，術前留置尿管，于右側腹壁平臍與腋前線交界處做2.0 cm橫行切口，見圖2，逐層打開腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，進入腹膜前間隙，置入單孔Port，氣腹壓力維持在12 mmHg，直視下用漸進法分離腹膜前間隙，向下分離至髂棘，向上分離至第11肋下緣，于上腰三角區找到疝囊，見圖3，約3.0 cm×3.0 cm大，游離并回納疝囊，外側分離至疝環外緣5 cm，內側分離至疝環外5 cm，顯露并保護腰方肌、髂腹下神經、髂腹股溝神經、肋下神經，疝環用3-0倒刺線縫合關閉，見圖4。置入補片，裁剪成12.0 cm×10.0 cm，以疝囊為中心平鋪在腹膜外間隙中，見圖5。補片未作固定，直視下解除氣腹，確定補片未卷曲移位，縫合腹內斜肌、腹外斜肌腱膜，并皮內縫合皮膚切口，見圖6。手術時間84 min，術后疼痛視覺模擬評分1分，術后第11天出院。隨訪2年，無切口、補片感染、術區異物感、慢性疼痛及復發。

圖1 影像學圖像 圖2 術前切口及右側腰疝位置分布 圖3 術中疝內容物為脂肪

圖4 倒刺線關閉疝環 圖5 放置補片 圖6 術后手術切口測量2.5 cm

討 論 腰疝是發生在第十二肋至髂嵴之間的腹后外側壁，后腹膜脂肪和(或)腹腔內組織臟器經過此處上腰三角或下腰三角的薄弱缺損，突出至體表所形成的腹外疝，臨床上比較罕見，文獻中僅報道了300余例[6]。因腰疝不能自愈且容易嵌頓，手術是腰疝的主要治療方式，目前主要有三種入路：(1)前入路：采用肌后間隙或腹膜前間隙修補缺損；(2)腹腔鏡經腹入路：類似于切口疝的腹腔內補片修補；(3)腹腔鏡腹膜前入路：類似于完全腹膜外修補及經腹腹膜前修補。劉素君等[7]報道了18例經皮膚小切口腹膜前疝修補術治療老年性腰疝，葉晉生等[3]報道了47例腹腔內補片修補治療獲得性腰疝，張發林等[8]報道了1例完全腹膜外修補治療創傷性腰疝，均取得了良好效果。近年，隨著微創外科的發展，各類疝均可通過腹腔鏡技術得到治療。一項前瞻性研究顯示[9]，腹腔鏡下完成腰疝修補術較開放手術能獲得更多收益，前者在不增加費用的前提下，并發癥發生率更低，住院時間更短，術后疼痛更小，可更早地恢復正常生活。

常規前入路的腰疝修補術手術創傷大，術后疤痕及疼痛明顯且不美觀，缺損較大時，術后疼痛評分越高，美觀度越差[9]，而腹腔鏡下腹腔內補片植入修補法手術材料昂貴，容易出現并發癥，如術后補片與腸管粘連引起腸梗阻、侵蝕腸管引起腸瘺等[10]，并且治療腰疝時因腰疝的缺損后方容易被結腸所阻擋，補片無法全部覆蓋缺損的邊緣，導致修補不牢固，容易復發。相比之下，利用腹腔鏡技術將補片放置于腹壁肌筋膜與腹膜之間是不錯的選擇，蔣會勇等在熟練掌握完全腹膜外修補技術的基礎上，在切口疝、臍疝、腹壁疝上沿腹膜與腹壁肌筋膜分離足夠空間，然后將補片放置于腹膜前間隙，術后均取得良好效果[11-13]。蔣會勇等將此技術命名為“全腹膜囊分離技術[14]”，其定義是：在腹膜與腹壁肌筋膜之間分離，可將任意部位的部分乃至全部腹膜由肌筋膜表面剝離，形成一個大的腹膜囊。筆者受到蔣會勇等提出的全腹膜囊分離技術的啟發，在單孔腹腔鏡下通過完全腹膜外修補技術完成了1例腰疝修補術。單孔下完成此手術，筆者認為具有以下優勢：(1)因手術操作空間均在腹膜前，避開了與腹腔內容物的接觸，減少了腸道副損傷、腸粘連等并發癥。(2)通過單孔Port，操作鉗無需另外打孔造成腹壁損傷，同時也避免戳孔損傷腹壁血管，減少了術后戳孔疝的發生，保持了腹壁的完整性。(3)通過單孔port置入電鉤，可在直視下沿腹膜表面分離，減少了腹膜破損的幾率，無需使用傳統的鏡推、球囊擴張等方法建立初步空間來布置另外的戳孔。(4)單孔手術切口更美觀、疼痛更小。然而，相比前入路與腹腔鏡經腹入路，腹腔鏡腹膜前入路的腰疝修補術有損傷髂腹下神經、髂腹股溝神經的風險[15]。術中需操作精細、仔細辨認神經，避免副損傷。

筆者在完成200余例經臍單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術后熟練掌握了腹膜分離技術[16]，在單孔下順利完成1例腰疝修補術，將補片放置于腹壁肌筋膜與腹膜之間，避免了補片與腸管的接觸，相較腹腔鏡下腹腔內補片植入修補術及傳統入路修補術，費用及并發癥發生率更低、美容效果更好。筆者認為，單孔腹腔鏡下完全腹膜外修補術治療腰疝是安全、可行的，并且在空間建立、保持腹壁完整性上具有獨特優勢。