系統性紅斑狼瘡患者血清AECA檢測臨床意義的再評價*

趙維慶，王興強，劉 爽，付李胤且，羅玉立，廖 莉，婁 雪，徐 健△

1.昆明醫科大學第一附屬醫院風濕免疫科，云南昆明 650032；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科/云南省中醫風濕病臨床醫學研究中心，云南昆明 650021

抗內皮細胞抗體(AECA)是一組特異性結合內皮細胞多種抗原表位的自身免疫性抗體，在不同疾病中可能存在表位差異。自1971年AECA被發現以來，不斷有學者發現AECA存在于系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關節炎、白塞病、結締組織病、川崎病、腎炎、慢性阻塞性肺疾病等多種疾病中，其中SLE血清AECA陽性率為17%～75%[1-2]。有學者認為超過80%的SLE患者AECA陽性，但也有學者發現SLE患者AECA陽性率不到10%[3-4]。可見，對于SLE患者血清AECA陽性率分歧較大，究其原因可能與檢測方法、抗體類型、疾病嚴重程度等相關。為了更清晰地認識AECA在SLE中的臨床價值，本研究綜合運用Meta分析方法，探討SLE患者血清AECA的陽性率及其異質性來源。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：(1)2020年8月1日以前已發表的關于血清AECA與SLE相關的中英文文獻；(2)研究類型為病例對照研究；(3)病例組為SLE患者，診斷符合1982年修訂的美國風濕病協會(ARA)標準或1997年美國風濕病學會(ACR)的SLE分類標準；(4)對照組是同時期健康人群；(5)檢測指標包括血清AECA水平。排除標準：(1)病例系列報道、診斷性試驗研究、體內外細胞實驗研究、動物實驗研究、評論和綜述等文獻；(2)重復報道，共用數據，結果描述不清、數據不全而無法提取數據的文獻；(3)外文文獻則排除英語以外的小語種；(4)未設置健康人群作對照的研究文獻。

1.2文獻檢索策略 規范檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(Wanfang)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed和Embase數據庫中符合檢索策略的中、英文文獻，文獻收錄的時間為建庫至2020年8月1日，文獻語言為中文和英文。中文檢索詞為“系統性紅斑狼瘡”“抗內皮細胞抗體”；英文檢索詞包括：systemic lupus erythematosus、anti-endothelial cell antibody、endothelial cells、autoantibodies、anti-endothelial antibody、Libman Sacks Disease、lupus erythematosus disseminatus、lupus nephritis、neuropsychiatric lupus等。以上檢索詞用邏輯連接詞or或and連接。由2名研究者獨立檢索各個數據庫，同時手工檢索包括綜述在內的已有文獻的參考文獻。

1.3數據提取和文獻質量評價 通過電子圖書館、館際互借、丁香園求助、求助原作者等途徑獲取文獻，由2名經規范培訓的研究者獨立篩選文獻，評估文獻質量，提取數據，交叉核對，存在分歧時，由3名以上研究小組成員討論達成一致。數據提取內容主要包括第一作者姓名、發表年份、樣本量、患者性別、年齡、檢測方法、檢測結果及類型等。采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評分[5]評價文獻質量。

1.4數據分析 采用R3.5.1軟件Meta包進行分析，根據研究指標的不同綜合運用了常規Meta分析、單個率Meta分析和相關系數Meta分析方法[6-7]。按照Cochrane循證評價流程，對納入的所有研究進行異質性檢驗，當I2≤40.0%，P>0.05時，各研究間無異質性，采用固定效應模型合并效應量；當I2>40.0%，P<0.05時，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型合并效應量，并進行亞組分析和敏感性分析。發表偏倚采用漏斗圖、Harbord′s檢驗和Peter′s檢驗進行評估[8]。

2 結 果

2.1文獻篩檢結果 中英文數據庫聯合手工檢索共檢索到文獻310篇(其中PubMed 93篇，Embase 67篇，CNKI 15篇，CBM 29篇，Wanfang 31篇，VIP 41篇，手工檢索34篇)，剔除重復文獻161篇，閱讀文獻標題及摘要后剔除明顯與主題不相關文獻40篇，獲得文獻109篇。進一步獲取并閱讀全文，根據文獻納入及排除標準，排除68篇文獻(無法獲取全文6篇，綜述2篇，主題不相關5篇，小語種5篇，未設置健康對照組13篇，AECA水平描述不清、數據無法提取19篇，動物實驗或體內外細胞實驗4篇，診斷性試驗研究4篇，重復使用的試驗組或對照組數據10篇)，最終納入41項病例對照研究[3-4,9-47]。

2.2納入研究的基本特征及質量評價 最終納入的41項研究[3-4,9-47]的一般情況見表1。41項研究共納入1 970例SLE患者，1 796例健康者；41項研究中18項明確報道了2組在性別、年齡方面具有可比性，其余研究未報道2組的可比性；有10項研究報道了系統性紅斑狼瘡疾病活動指數(SLEDAI)評分，其中6項分析了SLEDAI評分與AECA水平的相關性；AECA檢測方法包括酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、間接免疫熒光法(IIF)、免疫印跡法(IB)和流式細胞術(FCM)；采用NOS評分評價文獻質量，41篇文獻NOS評分4～8分，其中5分的15篇，6分的14篇，7分的9篇，8分的2篇，整體質量良好。

表1 納入研究的一般情況及NOS評分

2.3病例組血清AECA陽性率明顯升高 所有研究的異質性檢驗結果顯示，I2=49.34%，P<0.01，提示各研究間存在異質性，采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示，病例組血清AECA陽性率明顯高于對照組[OR=34.03(95%CI:21.79～53.14)，P<0.01]。單個率Meta分析顯示，病例組血清AECA陽性率為56.4%[(95%CI:48.10～64.70)，I2=95.00%]。根據不同檢測方法進行分析發現，異質性來源于ELISA的檢測方法(I2=62.68%)，其余檢測方法無異質性，見圖1。敏感性分析顯示合并效應量穩健。

圖1 病例組與對照組不同檢測方法下血清AECA陽性情況的森林圖

進一步分析了251例患者的SLEDAI評分與血清AECA水平的相關性發現，SLE患者血清AECA水平與SLEDAI評分呈正相關[r=0.349(95%CI:0.23～0.46)，P<0.001，I2=15.20%]。

2.4SLE患者血清不同AECA抗體類型的陽性率 共25項研究明確報道了血清AECA抗體類型，各研究間無異質性(I2=24.27%，P>0.05)，采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示，病例組血清中各型AECA抗體均高于健康對照組(P<0.001)，IgA型AECA的OR值為8.62(95%CI：4.16～17.88)，IgG型AECA的OR值為38.38(95%CI：24.89～59.18)，IgM型AECA的OR值為6.54(95%CI：1.91～22.41)，見圖2。敏感性分析提示結果穩健。單個率Meta分析顯示，病例組血清AECA陽性率為50.6%(95%CI：38.80～62.40)，其中IgA型AECA占33.2%(95%CI：26.70～39.70)，IgG型AECA占58.8%(95%CI：48.10～69.50)，IgM型AECA占12.7%(95%CI：2.60～22.70)，3種AECA抗體類型陽性數占比差異有統計學意義(P<0.001)，IgG型AECA陽性數占比高于IgA型、IgM型(P<0.001)。

圖2 血清AECA不同抗體類型陽性情況的森林圖

2.5不同靶器官受累SLE患者血清AECA的陽性率 為了探究不同靶器官受累SLE(SLE亞型)患者血清AECA水平的差異，本研究根據靶器官受累提取數據，結果有8項研究涉及狼瘡腎炎，2項涉及神經精神狼瘡，1項涉及血液系統，1項抗磷脂綜合征。為方便定量分析，僅對狼瘡腎炎和神經精神狼瘡進行了Meta分析。結果顯示，進行了2種SLE亞型血清IgG型AECA水平研究的有6項[4,22,25,36-37,42]，其余4項中未指明抗體類型的2項[19,29]，IgA型抗體1項[9]，IgM型抗體1項[22]，故未納入分析。異質性檢驗結果顯示，I2=0.00%，P=0.82，提示各研究間不存在異質性，采用固定效應模型合并效應量。狼瘡腎炎和神經精神狼瘡患者血清IgG型AECA水平均高于對照者[OR=38.04(95%CI：17.91～80.81)，P<0.001]，但這兩亞組間之間OR值比較差異無統計學意義(P=0.69)，見圖3。敏感性分析提示結果可靠。

圖3 狼瘡腎炎、神經精神狼瘡組及對照組血清IgG型AECA陽性率比較的森林圖

2.6發表偏倚 采用漏斗圖評估所有納入研究的發表偏倚，漏斗圖呈現大致對稱分布，見圖4，說明無明顯的發表偏倚。Hardord′s檢驗(t=-0.106，P=0.916)和Peters′s檢驗(t=0.293，P=0.771)結果提示存在發表偏倚的可能性較小。

圖4 所有納入研究的漏斗圖

3 討 論

AECA是一種能識別內皮細胞上不同表位的異質性自身免疫性抗體，其靶抗原很多，一般是相對分子質量為(15～200)×103的大分子。1971年，LINDQVIST和OSTERLAND以小鼠腎切片為底物，采用IIF發現了SLE患者血清中的IgG型AECA，自此開啟了AECA的研究[29]。AECA的檢測方法主要有4種：ELISA、FCM、IB和IIF。本研究發現4種檢測方法，SLE患者AECA的OR值不同，ELISA為39.06，FCM為32.32，IB為41.99，而IIF為13.94。這與4種檢測方法的檢測效能相關：IIF利用人類臍靜脈內皮細胞(HUVECs)或其他血管內皮細胞作底物，特異性較高，可確定抗原的分布特點，是自身免疫抗體的標準檢測方法，但IIF靈敏度低，假陰性率升高；ELISA需要提純抗原，將內皮細胞抗原吸附于固相板上，但制備純化抗原過程中，不可避免混入細胞質、細胞核、胎牛血清等外源性抗原，導致假陽性率升高[48]；IB和FCM也同樣面臨相同的問題。本研究提示不同檢測方法對AECA的檢測效能明顯不同，臨床應用中應注意區分。

AECA分為IgA、IgM和IgG3種Ig類型。Meta分析發現，SLE血清IgG型AECA陽性數占比最高，為58.8%(95%CI：48.10～69.50)，而IgA型為33.2%(95%CI：26.70～39.70)、IgM型為12.7%(95%CI：2.60～22.70)，均明顯低于IgG型，提示SLE以IgG型AECA升高為主。許多研究表明，川崎病和大動脈炎患者以IgM型AECA升高為主，IgG陽性率相對低；過敏性紫癜、膜性腎病、類風濕關節炎則以IgA型AECA為主[49]；而系統性硬化癥、SLE以IgG型陽性率較高[21,24,28,42]；此外，韋格納肉芽腫患者血清IgG型AECA主要與相對分子質量為38×103、55×103、70×103、105×103的抗原結合，而IgM型主要結合相對分子質量33×103、45×103、65×103、80×103、105×103、200×103的抗原，提示不同AECA抗體類型可能在致病過程中發揮不同的作用[23,49]。

有學者認為僅IgA型AECA水平與SLE病情活動相關，而IgG型無明顯相關性[4,9,20,25,50]，CONSTANS等[24]則得出了完全相反的結果。本研究結果顯示，血清AECA水平與SLEDAI評分呈正相關[r=0.349(95%CI：0.23～0.46)，P<0.001]，但AECA水平在多種疾病中均會明顯升高，特異性不強，可作為SLE病情的監測指標之一[12,22,43]。

天然AECA存在于健康受試者體內，對內皮細胞具有一定保護作用，然而病理性高水平AECA可能與內皮細胞紊亂、血管內皮損害相關。韋薇等[10]、KONDO等[37]學者的研究發現狼瘡腎炎患者血清AECA水平較非腎炎的SLE患者升高，且血清IgA型AECA水平與狼瘡腎炎活動度呈正相關，LI等[43]發現SLE并發皮膚血管炎、雷諾現象、血小板減少、抗磷脂綜合征和腎炎者，IgG型AECA血清水平相對更高。本研究結果顯示，SLE患者血清IgG型AECA相對于健康者的OR值在SLE患者中(不區分靶器官)為38.04(95%CI：17.91～80.81)，狼瘡腎炎患者為40.75(95%CI：16.35～101.57)，神經精神狼瘡患者為29.95(95%CI：8.82～101.73)，兩亞組間差異無統計學意義(P=0.69)，尚不能明確狼瘡腎炎與神經精神狼瘡AECA陽性率存在差異。病理學研究表明，SLE腎臟組織免疫熒光檢查幾乎全部存在IgG和補體的沉積，但出現狼瘡腎臟損傷相關臨床表現者僅占45%～85%，換而言之，腎臟作為一個血管最為豐富的器官，最容易成為病理性AECA損傷對象，所以筆者推測AECA可能是狼瘡腎炎或某些器官損傷和SLE合并血管損傷的重要血清標志物[13,29,31]，或可間接提示疾病預后，但AECA抗體類型、血清水平與SLE血管損害程度及SLE靶器官損害的關系仍需進一步研究。

本研究的局限性：(1)本研究主要納入了NOS評分5～7分的病例對照研究，并對其進行定量分析，文獻質量不高，也無法避免研究中的選擇性偏倚；(2)研究納入了公開發表的中英文期刊論文和會議論文，但未公開發表的文獻依舊可能存在，不能排除有發表偏倚的影響；(3)納入的SLEDAI評分與AECA水平相關性研究較少，而且研究采用的AECA檢測標準及截斷值不同，導致結果的異質性增加；(4)尚無不同組織病理類型與AECA相關性的研究，特別是不同AECA抗體類型、血清水平與SLE血管損害程度的關聯研究；(5)仍缺乏療效與AECA不同抗體類型關系的前瞻性研究。盡管如此，本研究對臨床實踐及后續研究仍有一定參考價值。

綜上所述，AECA陽性率受檢測方法、抗體類型和疾病狀態的影響，其檢測方法各有優劣勢，提高檢測方法特異性的關鍵是尋找和選擇與疾病相關的恰當的抗原，形成標準試劑盒。AECA存在于許多疾病中，不具備疾病特異性，但AECA不同Ig類型可能與SLE疾病活動度或靶器官損害相關，可能參與了SLE的致病過程，或可用于疾病的隨訪監測及預后判斷。期待將來從高質量的臨床隊列和臨床基礎研究中獲得更高強度的證據及新認識。