關于醫保報銷工作中的管理要點與問題對策探索

李新寶

河北省廊坊市大廠回族自治縣醫療保障局

當前隨著我國醫療體系逐步完善，醫療保險覆蓋范圍擴大化，參保人數以及所涉及的基金額度也在持續增長，管理過程中的難度增加。在醫療保險體系中，參保人員希望獲得更加優質的服務，醫療保險管理機構希望充分落實自身職能。大廠回族自治縣醫療保障局是廊坊市縣級醫保經辦機構標準化建設試點，為了滿足參保人員在新形勢下對于醫療機構的要求，不斷進行醫保體系的深化改革，圍繞規范化、標準化的服務要求，構建了相對完善的制度體系。

一、完善基本醫療保險制度的要點

我國經濟發展的過程中，貧富差距加大的情況日益突出，弱勢群體因為經濟原因在身體健康出現問題時，往往得不到及時有效的醫治。健康以及生活質量的懸殊對于社會公平發展以及穩定性有較大的損害，可能會引發公眾心理失衡，不利于維持社會的長期可持續發展，產生社會排斥力量，如果不進行積極調整、有效遏制則會威脅社會主義建設。醫療保障制度是維護社會發展穩定的重要基礎制度之一，對于維持社會團結、消除社會中的不公平現象具有重要意義。基本醫療保險制度通過將國民收入二次分配縮小一次分配過程中存在的過大差距，最大程度上體現社會公平，優化資源分配，維護弱勢群體以及不發達地區的醫療待遇，消解社會隱藏矛盾及沖突。醫療保險制度改革發展是一個長期的過程，醫療制度將會隨著人類社會的發展而不斷變遷，制度體系的建設、完善體現了公平正義目標的不斷趨近，我國醫療保險體系當前在制度設計、運行、規定以及保障方面存在諸多問題，處于制度非均衡的狀態，因而有必要不斷對其進行優化完善，以確保制度的均衡性。構建覆蓋全民的基本醫療保障制度，對于改善公民的身心健康，促進醫療體制的可持續發展具有重要意義。

二、醫保基金管理工作存在問題及原因分析

(一)道德風險問題

因為醫保信息不對稱很可能會引發道德問題。患者無法了解所提供的服務內容是否與自身需求一致，醫保部門未能掌握醫保政策而調整醫療及收費，醫保核算工作無法順利完成，會引發參保人員以及醫院之間的矛盾沖突。部分醫療機構出于對于經濟利益的追逐而騙取、套用醫療保險基金，通過在醫院中掛床、住院等方式，惡意利用政策漏洞獲利，誘導患者購買高價藥品，故意增加住院時間，增加檢查治療項目，過度提供醫療服務，不僅會導致醫療資源大量浪費，還會使得醫保基金的分配受到影響，帶來較大的經濟損失。部分醫院中醫保基金人員與參保人員相互串通偽造住院證明套取醫保基金。或為了降低住院費用進行違規操作，分解住院費用，利用門診及住院醫保費用支付比例差異的漏洞獲利。醫保制度中對于支付的額度有限制，重癥患者治療過程中超過醫保范圍的資金則需要自行支付，部分醫院為了降低住院費用推諉重癥患者，或勸說患者轉院，這導致患者的生命安全受到嚴重威脅。

(二)醫保基金管理業務水平問題

當前我國的醫保基金管理業務重點在于平衡、規范的流程秩序的建立，而未能形成科學的活動風險控制管理體系。部分醫保基金管理機構通過將資金存入銀行的方式來保證其安全性，但這種資金處理方式缺乏可觀的增值效果，無法滿足人們日益增長的醫保資金需求。醫務人員的工作能力也是影響醫保工作開展效果的重要因素，當前普遍存在醫保培訓不到位的情況，隨著我國醫療制度體系的完善，費用審核及報銷工作量增加，醫務工作者工作繁忙，培訓學習落實不到位，管理過程中的問題無法及時有效解決，不能熟練掌握及應用相關的政策條理，缺乏專業知識，對于新增病種以及藥品審核工作執行不到位，都會導致審核報銷工作受到影響。很多醫院存在資金壓力，缺少資金應用的合理性，部分醫院沒能對實際情況進行考量，出現總額超支的情況，或是因為串換收費、不執行原藥品、醫用耗材、器械等，對于單種病未能建立統一的報銷標準，導致醫保資金流失。

(三)醫保制度有待進一步完善

當前我國醫保制度不斷發展，但仍未能全民、全面覆蓋，仍然存在部分地區公民無法辦理醫保的情況，一些人出于自身利益而借用他人的醫保進行報銷，使得制度的規范性受到損害。且目前我國醫保結構類型不同，所報銷的比例也存在差異，醫保機制以及藥物制度缺乏透明性，一些民眾不了解情況而產生誤解，引發醫療矛盾。醫保基金管理所涉及的部門眾多，如果部門之間未能建立協作對接的高效系統，則無法充分發揮醫保機構的作用，醫療行業制度缺陷引發的基金安全以及浪費問題會造成對于民眾使用合法權益的影響，因而有必要對醫保制度體系進行完善，為醫保機構行使自身職能提供依據。

(四)基金監管乏力、監督不到位

醫療服務機構當前在全國范圍有著廣泛的分布，數量相對較多，所涉及的參保人群基數龐大，在進行醫療服務監管的過程中，以相關的服務協作作為依據，人工進行核查，缺少科學系統的監管措施，即使出現違規情況，也無法落實懲罰措施，醫療機構違規的成本較高，這使得管理的效果受到影響，無法充分發揮醫療保險的作用。

(五)信息化管理水平差

當前參保人基數逐漸擴大，給醫療保險基金管理工作帶來了較大的壓力，對于醫保管理系統提出了更高的要求，隨著互聯網技術的發展，醫保管理工作逐漸信息化升級，醫療機構可以通過建立信息平臺來實現對于參保人員的資料審核工作，在對相關數據高效統計分析的基礎上，提供便捷服務，同時可以利用網絡路徑實施監督，以杜絕違規情況出現。但當前很多地區的醫療機構信息化管理水平低下，監管效果不佳。

三、醫保報銷管理問題解決對策

針對醫療保險落實過程中存在的一系列問題，大廠回族自治縣醫療保障局對自身的管理體系進行標準化建設，尤其是針對醫保報銷環節中的風險，制定了一系列風險防范措施，優化管理機制，營造了良好的工作局面。

(一)提升醫保管理工作質量

醫保報銷是整個醫保財務管理系統的重點模塊之一，醫務工作者需要重視其價值，做好工作上的交流及溝通，詳細監管各項資金的變動，確保醫保基金能夠被充分利用，發揮其應有效力。醫保財務部門建立系統的數據賬目，針對當前財務信息數據管理中存在的問題進行分析，并制定出有效的解決方法，從源頭上控制風險。醫保管理部門同時還應該做好人才隊伍的建設，不斷提升財務部門人員的工作能力，增強其綜合素質，深化管理工作者的道德意識，防止出現內部的違規操作。加強對于機構人員的培訓，使其能夠熟練掌握醫保工作的各環節流程，提升工作效率。醫保單位根據實際情況，在內部開展各項知識技能的輔導，確保工作人員能夠掌握復雜的專業知識，在工作中充分利用專業技能提供服務，確保各項工作開展的順利性。醫院可以制定科學的培訓方案規劃，通過講座、定期培訓以及內部課程等方式來進行知識經驗的交流，確保最新的醫療政策能夠普及，為報銷審核工作提供依據。在對醫保基金進行監管的過程中，需要管理人員具備高度的安全意識，能夠認識到一些風險問題的表征，做好分析及防范工作。實際工作中能夠根據患者的實際情況進行監管，對藥品及住院報銷全過程進行監督，對住院登記表進行抽查，避免出現冒名頂替的情況，對于病歷造假的情況，加大懲罰力度，使得監管機構更具有權威性，提供管理工作順利執行的保障。

(二)完善醫保管理機制

當前我國的醫保體制不斷完善，在深化建設的背景之下，醫院應該遵照政府的要求，構建具有豐富職能的內部體制，分配內部科室的管理任務，強化職能落實，做好不同機構之間系統合作，統籌對于醫療、醫藥以及醫保多方面的管理，根據醫院的實際發展情況來落實制度以及政策，減少不同區域之間在醫保報銷方面的差距，提供群眾更加便捷、優質的服務，減少就醫帶給人們的經濟負擔以及心理壓力。我國幅員遼闊，不同地區的醫療資源存在分配的差異性，經濟發展的不平衡性使得有些區域醫療資源稀缺，醫療服務水平低下，對此政府應該加強引導作用，促進地區的醫療資源科學整合，加大資金、人才以及政策的投入，營造良好的就醫環境。促進醫院內部進行改革，做好人員的培訓，提升職工的工作能力以及綜合素養，還可以發揮醫聯體的帶動作用來提升其醫保報銷工作的水平。

(三)健全醫保資金管理制度和核算體系

醫院應該認識到醫保財務人員的重要價值，將培訓工作提升到戰略高度，通過互聯網來發布相關的招聘信息，錄取具有較強專業能力的工作人員，從源頭上提升管理團隊的綜合素質，在對員工進行培訓的過程中，課程內容包括醫保管理、經濟、財務方面的知識，同時將理論與實踐相結合，使得員工在掌握國家有關規定的基礎上，在工作中落實各項要求，為患者提供優質的服務。為了確保資金的透明性，醫院還應該建立健全資金管理及成本核算體系，按照相關文件的指示，來對醫保費用支付系統進行升級，優化各個階段的費用使用情況，降低費用不合理利用的發生率，對參保人員進行認真、詳實的身份審核，杜絕騙保行為，對于存在的違規操作以及利用法律漏洞騙保的行為進行懲罰，從而減少醫保報銷環節的風險因素。醫院應該嚴格按照國家制度規范來進行收款項目明細賬目的構建，根據基金的詳細類型，建立下屬的三級明細科目，對于不同類型的醫保基金進行針對性資金管理，明確區域基金管理差異，如對于城鎮區域的職工需要做好每個月的資金數據項目的審核，確保醫院門診、醫療收入信息、補助資金、醫保局后臺賬目的一致性，防范違規操作事件發生，提供參保人員權益保障。為了提高收費系統應用的科學性，科學進行資金分配，應該按照醫保局的相關要求，對醫保編碼情況進行全面審核，確保收費系統與目錄內容相匹配，為參保人員提供更加優質的服務。醫保費用的審核問題也是當前醫院在進行醫保報銷過程中需要關注的重點問題之一，如果在進行醫保費用審核的過程中，存在參保人信息審核不當或者是未能準確定位費用報銷比例的情況，都會導致一系列經濟耗費事件。因而需要解決醫保費用審核過程中存在的問題，首先從國家層面需要建立更加完善的審核制度要求，通過法律監督作用對市場行為進行監管，來營造良好的市場秩序，如果發現存在惡意拖欠以及騙保的機構則需要對其進行處罰，確保工作人員工作的規范性，真正考慮到患者的利益訴求，形成制度上的監督。

(四)建立信息化監督管理平臺

當前隨著科學技術的發展，很多行業及領域建立了信息平臺，醫療保險機構也逐步對自身的管理系統進行改造升級，以適應時代發展要求，應對因為醫保參保人數增加所帶來的醫保報銷管理的問題。提升機構的技術水平，構建新型財務管理平臺，能夠增強科室內部的聯通性，使得患者的信息可以便捷地在各個科室進行共享，準確地將參保人的信息呈現，在進行信息查找的過程中，僅需要一系列基礎信息，便可以獲取數據，數據獲取更加便捷、高效，優化了財務管理工作，提供內部體系建設充分數據支持。為了確保信息化平臺運行的穩定性，需要做好制度層面建設，對管理機制進行調整，形成醫療機構系統的管理目錄體系，避免因為人為因素所帶來的醫保報銷環節的種種失誤問題，提升工作效率，使得患者能夠享受更加優質的服務。在新的時代發展背景下，按照改革制度的要求，明確費用審核標準，對流程中的各項審核內容進行定位，提升醫保財務管理工作效率，構建先進的信息化管理平臺，確保管理系統的安全性及科學性。形成堅實、有效的醫保費用審核問題預防機制。在利用現代技術進行醫保報銷服務管理的過程中，需要注意對于患者的隱私進行保護，做好軟件的更新，防止出現信息泄露的情況。工作人員定期進行系統漏洞修復，安裝先進的殺毒軟件，做好關鍵數據的備份，通過大數據技術進行審核體系的監督，不斷完善審核監督的機制，落實各單位的責任，在審核過程中發現問題及時反饋，初次審核后如果發現問題則應進行二次審核，一旦發現不合規的醫保審核行為則應該落實到個人，對其進行制約懲處。

(五)擴充醫保覆蓋范圍

當前我國的醫保覆蓋范圍不夠廣泛，盡管經濟發展水平持續提升，但是醫保財政方面壓力仍然較大，政府部門應該做好財政布局，深入分析各項影響因素，加大對于醫療設施的投入，根據地區發展差異來進行報銷比例的調節，提高醫療服務質量，減輕民眾的負擔。對于基層農村地區存在的醫療資源分配不合理的狀況做好調節，強化對于基層醫療機構環境的改善，通過政策吸引以及資金偏向的方式來留住人才，做好硬件設施的建設，鼓勵相關專業學生回鄉就業，不斷提升醫療服務的水平，建立口碑以獲取患者的信任。

四、結語

當前我國物資文明不斷發展，人們對于自身生活質量有著更高的要求，更加注重健康權益的保護，醫療工作者面臨更大的工作壓力，面對新的時代背景醫療機構應該根據實際情況，適應國家發展政策，進行內部體制調整升級，不斷提升醫保報銷工作的效率，針對性解決醫保管理過程中的各項問題，完善我國醫療保障制度，推動我國基層工作向更好方向發展。