淺談升清降濁法治療糖尿病性黃斑水腫

柯小清，胡 俊，林 穎*，劉光輝

（1.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004；2.福建中醫藥大學中西醫結合眼科研究所，福建 福州 350004；3.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）可出現在糖尿病性視網膜病變（diabetic reti?nopathy，DR）的任何一個階段，是DR患者視力下降甚至致盲的主要原因之一。DME的治療比較棘手，目前西醫的治療方法主要采用激光光凝及玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子，但仍存在治療的局限性，難以滿足臨床需求。中醫藥在DME的治療上具有較大的優勢，筆者認為DME的病機主要為清濁升降失調，采用升清降濁法治療DME取得了滿意的療效，但其治療機制目前尚無相關的報道，故筆者不揣淺陋，闡析如下。

1 目為清竅，受清陽所養

《素問·陰陽應象大論篇》示：“清陽出上竅，濁陰出下竅”［1］。目竅居于人體之上位，為上竅，目竅為清陽出入之所，為清陽所養，故目竅也稱為清竅?！饵S帝內經素問集注》又言：“血氣注于目”［2］?！鹅`樞·大惑論》又云：“五藏六府之精氣，皆上注于目而為之精”?！鹅`樞·五癃津液別》也指出：“五臟六腑之津液，盡上滲于目”［1］。可見，氣、血、精、津液上注于目，目受氣、血、精、津液濡養，則能視物睛明。劉光輝等學者也認為：氣、血、精、津液等精微營養物質屬于廣義清陽的范疇，目竅的生理功能與清陽密切相關［3-5］。

清陽由臟腑生化。脾位于中焦，主運化，主升清，為氣機升降的樞紐。脾氣健運，促進飲食水谷消化吸收，轉化為水谷精微和津液，再通過脾氣升騰作用，即所謂“脾氣散精”［1］，將精微津液等清陽物質上輸于包括目竅及其他各竅。目竅得養，則視物通明，故有云：“脾氣上升則為清陽”［6］，“五臟六腑之精氣，皆秉受于脾，上貫于目”［7］。

肝主疏泄，肝氣升發，能疏暢全身的氣機，調暢脾胃之氣升降，有助于脾胃運化，從而促進精血津液輸布。誠如陳達夫在《中醫眼科六經法要》中說：“肝氣上升，則目中即有主宰”［8］。肝的經脈上連目系，肝臟疏泄功能正常，脾氣健運，清陽升發，濁陰肅降調和，則目竅通明，即所謂“肝和則目能辨五色”。

腎主藏精，受五臟六腑之精而藏之，腎精能化氣生血。腎精充盛，清陽則升發有根。《目經大成》謂：“真精真氣，百骸滋其培渥，雙睛賴以神明”［9］。腎寓真精真氣，人體各部位包括雙眼均受腎精腎氣的滋養、溫煦才能正常運作，腎精腎氣充盛，則雙目視物清明。

2 清濁升降失調為DME的主要病機

目為清竅，以通為用。《審視瑤函》言：“五臟六腑一病，則濁陰之氣不得下，清陽之氣不得上……故其走上而為目之害也”［10］，指明清濁升降失調，濁陰不降，清陽不升，濁陰不降反升上擾于目則致眼病發生。

DME歸屬于中醫學“消渴內障”的范疇，根據其臨床癥狀，也可歸屬“視瞻昏渺”“視直如曲”范疇。其發病是在消渴陰虛燥熱基礎上，進一步發展導致臟腑功能異常，氣、血、津液的運化、輸布障礙，清濁升降失調。可見，DME的病機根本為清濁升降失調，其發病雖與各臟腑均有關，但主要責于脾、肝、腎，表現為氣、血、津液代謝失常。

脾運化、升清功能異常，精、氣、血、津液等清陽物質化生及升降輸布失常，目失濡養，則不能視物。誠如《證治準繩》所云：“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”［11］。脾失健運，水液運化、升降、布散失司，停聚在體內則會產生水濕痰飲等病理產物，導致水腫發生，即所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”。黃斑色黃，位于眼底視網膜中央處，故陳達夫將眼底黃斑部歸于脾［8］。因此消渴病久，脾失健運，清陽不升，濁陰不降，水濕停滯，上泛于目；肝疏泄失常，氣機升降失衡，致脾失健運，清濁升降失司，濁陰不降反升，水濕、瘀血等濁陰之物循經上泛于目，均可導致DME的發生。

《素問·脈要精微論》謂：“夫精明者，所以視萬物……以白為黑，如是則精衰矣?！蹦I精虧虛，則目黑白不分，不能明辨事物。腎為水臟，具有主司和調節全身水液代謝及輸泄的作用?！赌拷洿蟪伞分^：“腎主水，水熱則沸，寒則冰，動輒亂明，靜能照物?！保?］可見腎主水功能正常與否直接影響視瞻。消渴病久及腎，腎精虧虛，腎氣不足，無以推動和調控機體精、氣、血、津液等清陽物質輸送至目竅，則目竅失養，視物昏矇；同時腎氣的蒸化及推動作用失常，水液不能正常排泄，停聚為濕，上擾于目，則發生黃斑水腫。正如《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。”

氣為血之帥，血為氣之母，津血同源，氣、血、津液在生理上密切相關，病理上互相影響。消渴病久，陰虛燥熱，熱傷氣陰，致氣陰虧虛，精微物質無以化生、輸布，清陽不升，則目竅失養，故見視物昏渺。《讀醫隨筆·卷三》言：“夫血猶舟也，津液水也。”津液不足，血脈不充，猶如無水行舟，則血行瘀滯不暢，“血不利則為水”［12］。血脈瘀阻，津液輸布失常，水液停聚，阻礙氣機，進一步加重血瘀、水停；氣虛、氣滯阻礙津液運化、輸布失常，聚為濕濁；氣虛無力推動血行，加重血瘀，進而加重水濕停滯。水濕、瘀血互為因果，致目竅玄府阻塞，濕濁不降反而上擾于目，導致黃斑水腫發生。故《素問·調經論》說：“血氣不和，百病乃變化而生”。《靈樞·口問》曰：“上氣不足……目為之眩?！?/p>

3 升清降濁治療DME

綜上，DME主要的基本病機可歸納為清濁升降失常，其病位主要責于脾、腎、肝，病性為本虛標實，本虛為脾氣虧虛、腎精不足，標實為水濕、瘀血停滯。治以升清降濁法，使清濁升降恢復平衡。升清，即補益臟腑，尤其注重健益脾氣、滋補肝腎，以培補清陽之根源，使得氣、血、津液等清陽之物化生充足，上注于目；降濁，就是調節臟腑的生理機能，通過活血化瘀、利水滲濕以恢復氣、血、津液的正常代謝，從而祛除水濕、瘀血等濁陰之物。升清與降濁配合，使得清陽升以濡養目竅，濁陰降以通達目竅，則神光發越，視物清明。正如《眼科闡微》所謂：“濁陰降，清陽升，終身目不昏花。”［13］因此，臨床上治療DME主要采用益氣養陰、活血利水之法，以達升清降濁之效，常用補陽還五湯合五苓散加減用藥。

補陽還五湯為治療氣虛血瘀的經典方劑，可以改善糖尿病病程日久造成的虛、瘀證候［14］，具有補益脾氣、祛瘀通絡功效；五苓散為利水消腫的經典方劑，具有利水滲濕消腫、溫陽化氣功效。二者合用共奏升清陽、降濁陰之效。

補陽還五湯合五苓散加減方組成：黃芪、生地黃、玄參、蒼術、當歸、赤芍、川芎、茯苓、白術、澤瀉、桂枝。方中黃芪與生地黃、蒼術與玄參這2個藥對，是引用我國名老中醫施今墨、?？坝璧慕涷炗盟帯｜S芪健脾補中益氣、升清陽、利水消腫，生地黃滋陰降火、生津補腎，共為君藥。二者配伍，既培補脾腎，益氣養陰，上濡于目，且升陽不助火；又利水消腫以降濁。蒼術健脾燥濕，玄參養陰生津，為臣藥。蒼術之燥配伍玄參之潤，可展其長而避其短，兩相配伍，能燥濕消腫降濁，同時又能避免燥濕傷陰。當歸補血活血柔肝，赤芍活血祛瘀，川芎行氣活血。三藥合用，調理氣血，使瘀血去、新血生，氣機運行通暢，津血轉化及代謝恢復正常，則清升濁降，水腫自消。白術、茯苓健脾益氣、滲濕利水，澤瀉利水化濁，桂枝溫陽化氣以助利水。諸藥合用，共奏健脾補腎柔肝、益氣養陰、活血利水之功，實現升中有降、降中有升，使目竅恢復通明，故可為治療DME的基礎方劑。

DME造成的視功能損傷能影響患者的日常生活及工作，甚至需要長時間的治療，因此，DME患者大都伴有焦慮、抑郁等情志疾病［15］?！秾徱暚幒芬嗾J為“久病生郁”［10］。情志不暢，影響肝氣疏泄、升發，則肝氣郁滯，木伐脾土，可導致脾胃虧虛，致氣血津液生化輸布失常，清濁升降失衡，導致DME發生，即所謂“郁久生病”［10］。因此臨床治療DME時需結合情志變化加減：若伴有情志不舒、肝氣郁結，需給予疏肝理氣解郁，可聯合逍遙散加減；若見肝郁化熱，可配合丹梔逍遙散加減。其次，需辨血瘀、水濕的兼雜：若眼底檢查發現出血多，可見毛細血管無灌注區，未見明顯新生血管，考慮血絡瘀阻明顯，可加用桃仁、紅花、地龍等活血通絡之品；若濕聚成痰，痰濕蓄結，黃斑部見較多黃白色滲出灶者，可加用夏枯草、陳皮、法半夏等化痰散結之物。

4 小 結

DME的基本病機為清濁升降失常，主要責之脾、腎、肝，表現為氣、血、津液代謝紊亂，治療上以升清降濁法貫穿始終，采用補益脾腎、行氣活血利水之法，以補陽還五湯合五苓散加減，可輔以疏肝理氣之品。同時，需要注意升清與降濁的主次側重，遣方用藥時要注意補虛不斂邪、升陽不助火、降濁不降氣、除濕不傷陰、祛邪不傷正，以達到清濁升降協調。