急性心肌梗死合并心源性休克治療的研究進展

郭美良，李 娜

心源性休克是由心臟泵衰竭引起的，以心排血量銳減、器官組織灌注不足及微循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征。心源性休克是危及急性心肌梗死病人生命的嚴重并發(fā)癥，病情進展迅速，急性心肌梗死合并心源性休克發(fā)病率為3%～13%，內(nèi)科保守治療病人死亡率為70%～80%，盡管目前急診介入手術(shù)的成熟，器械循環(huán)輔助支持的普及、新型血管活性藥物廣泛應(yīng)用，急性心肌梗死合并心源性休克病人死亡率為40%～50%[1]。現(xiàn)綜述急性心肌梗死合并心源性休克的診治及相關(guān)研究進展，旨在為臨床的科學管理提供參考。

1 心源性休克的診斷

心源性休克的診斷標準在各個臨床研究及指南中存在差異，主要包括低血壓和器官灌注受損兩大核心要素，廣泛接受的心源性休克的定義為收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)超過30 min或需要兒茶酚胺藥物維持>90 mmHg，同時存在肺淤血和終末器官血流灌注受損特征，包括意識改變、皮膚肢體濕冷、每小時尿量<30 mL、血乳酸>2.0 mmol/L[2]。鑒于有創(chuàng)血流動力學參數(shù)臨床實際操作程度低，并非診斷必須，有助于明確診斷及進行不同臨床研究的比較。2019年美國心血管造影和介入學會(SCAI)發(fā)布了心源性休克標準分類系統(tǒng)，根據(jù)心源性休克的進展階段分為A～E共5期，A期指“風險期”，病人無心源性休克的臨床癥狀和體征，但有進展為心源性休克的風險；B期即“開始期”，理解為休克早期或休克代償期，病人處于血壓相對偏低或心動過速狀態(tài)，未出現(xiàn)低灌注；C期指“典型期”，病人處于低灌注，需要除了液體復(fù)蘇外的其他干預(yù)，包括正性肌力藥物、血管活性藥物、機械循環(huán)輔助支持及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等恢復(fù)灌注；D期指“惡化期”，病人接受一系列干預(yù)后，病情不穩(wěn)定，治療需要升級；E期指“終末期”，病人出現(xiàn)循環(huán)衰竭，經(jīng)常進行心肺復(fù)蘇(CPR)，同時進行多種急性干預(yù)，包括ECMO支持的CPR(eCPR)[3]。將心源性休克分期細分，以期實現(xiàn)早期識別及早期干預(yù)，防止心源性休克進展至典型期或終末期，同時為心源性休克相關(guān)臨床研究制定統(tǒng)一標準，可一定程度指導(dǎo)不同階段病人的管理及預(yù)后評估。

2 急性心肌梗死合并心源性休克的血運重建

2.1 血運重建的時機 緊急血運重建被證實是改善急性心肌梗死合并心源性休克病人預(yù)后的干預(yù)策略，這主要是基于SHOCK研究結(jié)果[4]，SHOCK試驗是評估緊急血運重建與內(nèi)科藥物治療相比能否降低心肌梗死相關(guān)心源性休克死亡率的大型隨機對照試驗，結(jié)果顯示，兩組30 d全因死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.110)，緊急血運重建組6個月死亡率較低(P=0.027)；1年和6年隨訪中，緊急血運重建病人表現(xiàn)出明顯的生存益處[5]。Scholz等[6]研究表明，1 530例發(fā)生心源性休克的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人越早接受血運重建，對病人預(yù)后越有利。相關(guān)指南[7-8]推薦對急性心肌梗死合并心源性休克病人，無論時機如何均建議早期血運重建(ⅠB類推薦)，由此可見，早期冠狀動脈再灌注對急性心肌梗死合并心源性休克病人初始治療的重要性。

2.2 血運重建策略的選擇 早期冠狀動脈血運重建可提高急性心肌梗死相關(guān)性心源性休克病人生存率，但最佳血運重建方案尚未明確，缺乏經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動脈搭橋(coronary artery bypass grafting，CABG)術(shù)療效對比的隨機對照研究。既往研究表明，CABG和PCI治療的病人死亡率相近[9]。SHOCK試驗中接受CABG或PCI治療的亞組分析顯示，兩組生存率比較差異無統(tǒng)計學意義，該研究中CABG治療占比為36.7%，CABG組中糖尿病(48.9%與26.9%，P=0.02)、3支冠狀動脈病變(80.4%與60.3%，P=0.03)和左主干病變(41.3%與13.0%，P=0.001)病人更多[10]，病人存活率相近，提示在此類病人中CABG可能是有益的。一項大型急性心肌梗死合并心源性休克住院病人的匹配分析比較了CABG和PCI對病人死亡率的影響，結(jié)果顯示，CABG組與較低住院死亡率有關(guān)(18.9%與29.0%，P<0.001)[11]。由于存在選擇偏倚的可能，需進行大量隨機對照研究驗證結(jié)果。

目前，PCI是急診冠狀動脈血運重建的主要方式，歸因于急診PCI可操作性強、創(chuàng)傷較小及較快實現(xiàn)心肌再灌注的優(yōu)勢。相關(guān)指南[7-8]推薦對急性心肌梗死合并心源性休克病人，冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)允許情況下，無論時機如何，均建議急診PCI，冠狀動脈結(jié)構(gòu)不適合進行PCI治療時，推薦急診CABG(ⅠB類)。溶栓治療僅適合不能及時行PCI治療的STEMI病人。

2.3 合并多支冠狀動脈病變的急性心肌梗死伴心源性休克的PCI策略 70%～80%的急性心肌梗死相關(guān)心源性休克合并多支血管病變，干預(yù)罪犯血管認為是根本的治療策略，對非罪犯冠狀動脈狹窄是否應(yīng)立即行PCI治療仍存在爭議；CULPRIT-SHOCK研究發(fā)表之前，SHOCK研究作為主要循證證據(jù)，美國和歐洲指南均推薦對急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病變病人行即刻完全血運重建[12]。相關(guān)研究納入合并多支冠狀動脈病變的急性心肌梗死伴心源性休克病人，提出早期僅進行罪犯血管血運重建PCI之后，分期處理非罪犯血管的PCI方案優(yōu)于立即完全血運重建；這項多中心隨機對照試驗納入了706例患有多支血管病變的急性心肌梗死合并心源性休克病人，隨機分為單純罪犯PCI組(非罪犯血管分期血運重建)和立即多血管PCI組，結(jié)果表明，單純罪犯PCI組30 d死亡率和腎臟替代治療發(fā)生率降低(P=0.01)，兩組心肌梗死再復(fù)發(fā)率、心力衰竭再住院率及出血和中風發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[13]。基于這項隨機化試驗結(jié)果，相關(guān)指南建議，對急性心肌梗死合并心源性休克病人不推薦在急診PCI同期對非梗死相關(guān)動脈進行血運重建(ⅢB類)[7]。2021美國相關(guān)指南建議，對急性心肌梗死合并心源性休克的病人不建議在急診PCI期間行非罪犯血管的血運重建[8]。提示臨床工作中需根據(jù)病人疾病情況制定個體化PCI治療方案。

2.4 介入入路的選擇 對急性心肌梗死合并心源性休克病人PCI入路的選擇尚未檢索到相關(guān)隨機研究。Pancholy等[14]發(fā)表的一項針對8 131例接受PCI治療的心源性休克病人研究顯示，與經(jīng)股動脈通路比較，經(jīng)橈動脈通路與心源性休克病人30 d全因死亡率和主要不良心臟事件降低相關(guān)。CULPRIT-SHOCK試驗的一項亞組分析顯示，經(jīng)橈動脈入路可改善病人短期預(yù)后，但該研究僅19%的病人采用經(jīng)橈動脈入路，需進一步研究證實橈動脈入路的價值[15]。臨床實踐中需考慮急性心肌梗死合并心源性休克的病人病情危重，橈動脈搏動力弱，穿刺難度增加，而股動脈相對易識別，緊急救治過程中可能借助機械循環(huán)支持，股動脈通路可能是合適的選擇。因此，綜合考量病人的疾病和耐受性及操作醫(yī)生的經(jīng)驗，進行針對性選擇PCI血管通路是合理的。

3 急性心肌梗死合并心源性休克的機械循環(huán)輔助支持

循證證據(jù)表明，早期冠狀動脈血運重建可提高急性心肌梗死合并心源性休克病人存活率，病人死亡率約為50%[1，4]。正性肌力藥物和血管活性藥物雖可增加心排血量和改善臟器灌注，但以增加心肌氧耗和心律失常發(fā)生率為代價[16]。機械循環(huán)輔助支持(mechanical circulatory support，MCS)可減少兒茶酚胺類藥物用量，降低心臟做功和氧耗，提高心排血量，改善冠狀動脈供血，從而穩(wěn)定血流動力學，改善全身組織器官灌注，在急性心肌梗死合并心源性休克病人中有良好的應(yīng)用前景[17]。MCS根據(jù)作用機制分為短期和長期支持、經(jīng)皮介入置入或外科手術(shù)置入幾個種類。

3.1 主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP) IABP是目前已應(yīng)用廣泛的機械循環(huán)輔助支持裝置，在20世紀60年代應(yīng)用于臨床。2001年發(fā)布的SHOCK隨機研究結(jié)果顯示，IABP支持下急性心肌梗死合并心源性休克的緊急冠狀動脈血運重建病人12個月死亡率下降，在2012年之前美國和歐洲指南均將IABP作為Ⅰ類推薦在急性心肌梗死合并心源性休克病人中應(yīng)用[18-20]。2012年IABP-SHOCK Ⅱ研究結(jié)果的公布完全顛覆了臨床的觀點，IABP-SHOCK Ⅱ[21]是評估IABP是否降低急性心肌梗死合并心源性休克病人死亡率的大型隨機對照試驗，共納入600例急性心肌梗死合并心源性休克病人，隨機分為IABP組和對照組，結(jié)果顯示，IABP未改善30 d死亡率(39.7%與41.3%，P=0.69)；1年及6年隨訪結(jié)果顯示，IABP未增加1年和6年的生存期[22-23]。IABP-SHOCK Ⅱ研究顯示，約半數(shù)以上的心源性休克病人在無IABP輔助情況下存活，這部分病人應(yīng)用器械支持不但未改善預(yù)后，甚至可能因器械本身的一些并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，一些進入終末期難以逆轉(zhuǎn)病情的病人中，即使是最好的設(shè)備支持也無法改善臨床結(jié)局。基于IABP-SHOCK Ⅱ研究結(jié)果，ESC指南[7，12]將急性心肌梗死合并心源性休克病人常規(guī)使用IABP的推薦級別由Ⅰ類下調(diào)至Ⅲ類。僅推薦在急性心肌梗死合并急性二尖瓣反流、室間隔穿孔等機械并發(fā)癥情況下考慮應(yīng)用。然而IABP-SHOCK Ⅱ的研究與臨床實踐存在一定的差異，在我國，IABP的使用存在地區(qū)差異性，ECMO、Impella等機械輔助裝置價格昂貴，獲得困難，IABP早期置入甚至在急診造影前或基層溶栓時輔助溶栓或輔助轉(zhuǎn)運，以期穩(wěn)定血流動力學，為病人進一步治療贏得時機均是有利的。目前，急性心肌梗死合并心源性休克的病人IABP使用獲益的證據(jù)不足，臨床實踐中需綜合判斷合理使用以期使病人獲益最大。

3.2 ECMO VA-ECMO模式近年來在難治性心源性休克和心臟驟停治療領(lǐng)域的發(fā)展迅速，獨特之處在于可同時進行呼吸和循環(huán)支持，降低雙心室前負荷。目前ECMO治療心源性休克的大型隨機對照試驗研究較少。相關(guān)研究報道，ECMO輔助PCI是急性心肌梗死合并心源性休克30 d生存率的獨立預(yù)測因子[24]。一項納入4項研究、235例急性心肌梗死合并心源性休克病人的傾向性匹配分析顯示，VA-ECMO可降低死亡率，結(jié)果顯示，VA-ECMO的30 d生存率較IABP高33%，但與Tandem Heart和Impella比較差異無統(tǒng)計學意義[25]。相關(guān)研究表明，雖然VA-ECMO的應(yīng)用越來越多，但30 d院內(nèi)死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義[26]。一項對46例需要VA-ECMO支持的急性心肌梗死合并心源性休克病人的回顧性分析顯示，與PCI后開始循環(huán)支持比較，早期啟動VA-ECMO治療與6個月存活率增高有關(guān)(58.3%與14.7%，P=0.006)[27]。由于ECMO存在可增加左心室后負荷和心肌氧耗的風險，臨床上常與IABP協(xié)同作用應(yīng)用于左室負荷卸載。Aso等[28]一項回顧性隊列研究顯示，與單用ECMO比較，ECMO聯(lián)合IABP與心源性休克病人近期生存獲益和撤機成功率提高相關(guān)。目前缺乏隨機試驗證據(jù)支持優(yōu)先選擇哪種MCS更好。

3.3 經(jīng)皮左心室輔助裝置(left ventricular assist devices，LVAD) Impella、Tandem Heart系統(tǒng)應(yīng)用于臨床實踐，可提供高水平的血流動力學支持，通過主動抽吸左心室或左心房血液后泵入主動脈，從而達到心臟輔助的目的，幫助心臟休息和恢復(fù)。目前關(guān)于LVAD的隨機臨床試驗均為小樣本研究，與IABP相比，Impella及Tandem Heart系統(tǒng)均能顯著改善心源性休克病人血流動力學參數(shù)，如增加心臟指數(shù)，降低肺毛細血管楔壓，但30 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義[29]。一項隨機對照研究未發(fā)現(xiàn)Impella CP具有降低30 d全因死亡率的益處，且Impella CP組相較于IABP有更高的大出血發(fā)生率(33%與8%)[30]。有研究顯示，再血管化之前啟動Impella支持有利于降低心源性休克死亡率[31]。盡管少有的證據(jù)支持早期MCS治療，過早應(yīng)用機械循環(huán)支持使病人面臨不必要的風險及并發(fā)癥，而延遲治療導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的終末器官損傷，因此，今后需要在確定MCS受益人群、MCS治療時機及MCS設(shè)備選擇方面開展一系列設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照試驗，以期為病人的治療提供循證依據(jù)。基于以上研究，相關(guān)指南建議，綜合考慮病人年齡、合并癥及神經(jīng)功能，對特定人群尤其是難治性心源性休克病人考慮應(yīng)用MCS，而對設(shè)備的選擇未進行推薦(Ⅱa C類)[7]。

4 心源性休克的多學科標準化團隊建設(shè)

雖然多學科心源性休克團隊最近才引起人們的興趣，但以團隊為基礎(chǔ)的“心臟團隊”實踐在心臟病學其他領(lǐng)域中已普遍存在。急性心肌梗死合并心源性休克病人在心肌再灌注和MCS管理方面取得了一定進展，但病人臨床結(jié)局不佳、心源性休克識別延遲、器械循環(huán)輔助設(shè)備不能及時獲得、不能及時置入合適的器械設(shè)備是不能排除的原因，同時急性心肌梗死合并心源性休克管理中實踐模式的差異可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)局，這些病人的醫(yī)療復(fù)雜性突出了建設(shè)交叉協(xié)作的心臟介入科、心臟外科、重癥監(jiān)護和高級心力衰竭休克團隊的迫切性及重要性，心源性休克團隊管理有助于盡早診斷并利用標準化方案減少實踐差異，優(yōu)化治療，合理使用和管理器械循環(huán)輔助裝置。觀察性研究證據(jù)顯示，基于多學科協(xié)作的標準化休克團隊治療心源性休克具有可行性，且與較低的死亡率相關(guān)，這一管理措施可能進一步提高急性心肌梗死合并心源性休克病人的生存優(yōu)勢[32]，今后需要大規(guī)模的前瞻性、多中心隨機研究證實這種管理方法的臨床有效性。然而，心源性休克團隊的建設(shè)面臨較大的挑戰(zhàn)，今后需要在技術(shù)管理人才資源的合理配備、行政機構(gòu)政策支持及財政支持等方面加大投入[33]，以提高急性心肌梗死合并心源性休克病人的救治能力，降低死亡率。

5 小 結(jié)

急性心肌梗死合并心源性休克的救治，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，已有所進步，早期冠狀動脈血運重建是降低急性心肌梗死合并心源性休克病人死亡率的重要方法，盡管對罪犯血管干預(yù)是根本的治療策略，但對合并多支冠狀動脈病變的急性心肌梗死伴心源性休克病人需根據(jù)病變特征制定個體化方案；MCS的應(yīng)用擴大了血流動力學支持的治療選擇，盡管一些低級別證據(jù)顯示在再血管化前啟動MCS治療在降低死亡率方面有良好的發(fā)展前景，但無前瞻性隨機化試驗證據(jù)證實MCS治療的啟動時機、MCS最大受益人群及MCS設(shè)備的選擇。由于循證醫(yī)學證據(jù)有限，對今后急性心肌梗死合并心源性休克的治療與管理有較大的挑戰(zhàn)，仍需在優(yōu)化治療、改善病人預(yù)后等方面進行不斷探索和完善，以供臨床參考。今后對臨床急危重癥，應(yīng)建立標準化的多學科團隊以實現(xiàn)急性心肌梗死合并心源性休克精準化、全面化的管理。