“治未病”思想在慢性心力衰竭防治中的應用

惠稼祺，趙俊男，叢偉紅，徐鳳芹

心力衰竭根據發生時間、速度、嚴重程度分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭。世界范圍內，心力衰竭發病率、死亡率及再住院率較高，其中，慢性心力衰竭是多種心血管系統疾病的終末期階段，慢性心力衰竭病人1年死亡率為7.2%，1年內再住院率為31.9%[1]。隨著人口老齡化加劇，60歲以上人群慢性心力衰竭發病率為11.8%，是老年人群致死或致殘的主要原因之一[2]。近年來，與慢性心力衰竭發生高度相關的冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等疾病患病率不斷升高，導致慢性心力衰竭發病率持續攀升。一項高血壓調查分析了2012年—2015年22 158名研究對象，≥35歲心力衰竭成年人患病率為1.3%，較15年前增加了44.0%[3-4]。《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，我國心力衰竭現患病人數達890萬例，心血管病死亡居我國城鄉居民總死亡原因的首位[5]，相關預防和治療刻不容緩，對老齡人口居世界首位的中國來說，預防較治療重要和緊迫。中醫“治未病”理論已有數千年歷史，在防治疾病方面發揮著重要的作用。慢性心力衰竭歸屬于中醫學“心衰病”的范疇，西晉王叔和《脈經》首先提出“心衰病”病名；《內經》中雖無心衰病名，但有相關癥狀和病機的論述；《金匱要略·水氣病脈證并治》提出了“心水”，創制了真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等，取得了顯著的臨床療效。

1 中醫“治未病”理論淵源

中醫“治未病”思想包括“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”。“治未病”思想形成于《黃帝內經》，《素問·四氣調神大論》提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”《靈樞·逆順》曰：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也……上工治未病，不治已病。”《難經》記載：“所謂治未病者見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣無令得受肝之邪，故曰‘治未病’焉。”東漢張仲景提出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。唐代孫思邈對“治未病”理論進行了深化，《備急千金要方·論診候》提出：“古人善為醫者，上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。”將疾病分為未病、欲病、已病三類，這是中醫學最早的三級預防概念，與現代慢性病預防的三級預防思想即病因預防、臨床前預防、臨床期預防高度契合。

2 “治未病”思想在慢性心力衰竭各階段的體現

美國心臟病學會[6]將慢性心力衰竭分為前心力衰竭階段(A期)、前臨床心力衰竭階段(B期)、臨床心力衰竭階段(C期)、難治性終末期心力衰竭階段(D期)。2021年歐洲心臟病學會《急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》強調對慢性心力衰竭病人進行多學科團隊管理，如保健護理管理、生活方式調整、運動訓練等[7]，與中醫“治未病”思想契合，因此，結合中醫“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”的思想，針對健康人群及慢性心力衰竭不同階段的患病特點，及時分階段預防和干預，可延緩病程進展，從而發揮中醫藥在補益正氣、調暢情志、預防反復、增強體質、改善生活質量方面的優勢[8]。

2.1 第1階段(健康人群)——“未病先防” 未病先防主要針對健康人群，旨在慢性心力衰竭及相關高危疾病發生之前，采取各種預防措施，增強機體正氣，消除有害因素的侵襲，預防健康狀態向前心力衰竭階段(A期)的轉變，即“正氣存內，邪不可干”，體現了中醫“未病先防”的理念。《素問·上古天真論》記載：“法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”體現了古人對未病先防的重視。通過對健康人群進行健康教育管理，倡導順應自然，調節衣食起居，調暢情志，鍛煉身體，增強體質，修身養性，減少心力衰竭相關高危疾病發生，在心力衰竭發病前有效預防。有研究表明，在心力衰竭發病前，運動可作為心力衰竭的一級預防手段[9]。Wilson等[10]探討了運動有益于心血管系統的可能機制，提出心臟功能、結構、細胞和分子功能對運動存在適應性反應，強調運動有利于心血管健康，降低心血管疾病的發生風險。飲食在預防醫學中發揮著重要作用。Naghizadeh等[11]討論了“世界醫學之父”伊本·西拿的心臟健康飲食，包括谷類、豆類、堅果類、水果、油和糖類等食物，同時推薦特殊的草藥、調味料或沖劑等預防心血管疾病。飲食結構已證實有助于預防心血管疾病，如地中海飲食、 終止血壓(dietary approaches to stop hypertension，DASH)飲食、低脂飲食、低碳水化合物飲食等[11-12]。一些不良的生活方式與心血管疾病(包括高血壓、冠心病、心力衰竭等)發病率和死亡率密切相關，如吸煙、失眠等[13-14]。

2.2 第2階段(A期)——“既病防變” 慢性心力衰竭早期即前心力衰竭階段(A期)，此階段無心臟結構或功能異常，也無心力衰竭的癥狀和(或)體征，主要涉及高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖等人群。該階段的“既病防變”主要通過早期診斷治療及生活方式干預，控制高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、酗酒史等慢性心力衰竭的高發危險因素，延緩前心力衰竭階段(A期)轉化為前臨床心力衰竭階段(B期)，該階段的心力衰竭是可預防和避免的[15-16]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》建議對病人盡早行臨床評估以識別心力衰竭的危險因素，有助于延緩或預防心力衰竭發生[16]。有研究表明，血壓升高與心力衰竭高風險直接相關，血壓≥160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人與血壓<140/90 mmHg的病人相比，心力衰竭的發生風險增加1倍[17]。防治高血壓已證實可預防和減少與心力衰竭相關的臨床表現，如左室肥厚[18]。針對心力衰竭高發人群的原發病進行相應干預，進而預防心力衰竭發生，與中醫“治未病”思想中“既病防變”的理念契合。Chen等[19]比較了2型糖尿病人群與非糖尿病人群的心力衰竭風險，結果顯示，所有年齡段人群中，無論男性和女性患有2型糖尿病均可能增加心力衰竭風險，這一風險在年輕人群中尤為突出。冠狀動脈重建術(包括經皮冠狀動脈腔內造影、冠狀動脈搭橋術)及急性心肌梗死等，極大增加了2型糖尿病病人心力衰竭風險。

2.3 第3階段(B期)——“既病防變” 前臨床心力衰竭階段(B期)病人一般有結構性心臟病，但無心力衰竭癥狀和(或)體征，常見的疾病包括左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、既往發作心肌梗死等。該階段的“既病防變”主要是延緩前臨床心力衰竭階段(B期)到臨床心力衰竭階段(C期)的病程進展。有研究表明，無癥狀左室舒張功能障礙與有癥狀心力衰竭和心力衰竭生存率均相關[20]。B期病人心血管死亡率或全因死亡率較高，因此，慢性心力衰竭B期病人的管理應綜合考慮心臟和非心臟因素的多學科方法[21]，藥物及非藥物療法可延緩B期心力衰竭進展。一項薈萃分析顯示，中藥或中藥制劑聯合常規西藥可改善急性心肌梗死病人心功能，延緩心室重構，降低腦鈉肽水平，從而減少不良心血管事件發生[22]。Wang等[23]進行了阿托伐他汀治療心肌梗死后無癥狀性心力衰竭的臨床研究，結果表明，阿托伐他汀治療效果顯著，可降低相關炎性因子水平，改善心功能，調節血管內皮功能。Mao等[24]評估了八段錦對ST段抬高型心肌梗死病人心室重構的影響，結果顯示，八段錦可改善心肌梗死后左心室重塑，從而改善心功能，延緩病情進展。

2.4 第4階段(C期)——“瘥后防復” 臨床心力衰竭階段(C期)病人有結構性心臟病伴有心力衰竭癥狀和(或)體征。此階段病人除改善臨床癥狀、提高心功能、改善生活質量外，癥狀緩解后的康復治療即“瘥后防復”不容忽視。因此，綜合干預模式的制定包括中醫藥治療(內外同治)、膳食、運動、情志及健康教育等，在臨床心力衰竭階段發揮著重要作用。

2.4.1 中藥治療 中醫辨證論治在慢性心力衰竭病人C期“瘥后防復”中發揮著重要的作用，主要措施包括中藥湯劑、中成藥、中藥注射液、膏方等。張國芳等[25]在常規西藥基礎上給予保元湯聯合參麥注射液治療老年舒張性心力衰竭，與常規西藥比較，保元湯聯合參麥注射液可降低血漿腦鈉肽水平，改善左室舒張功能。薛金貴等[26]采用心脈隆注射液治療氣陽兩虛、瘀血內阻證慢性心力衰竭，結果表明，心脈隆注射液可改善病人心功能和中醫癥狀，提高運動耐量和左室射血分數，且未出現明顯毒副反應。在西醫常規抗心力衰竭方案基礎上辨證選用中藥制劑，可降低心力衰竭病人再住院率和病死率，改善心肌供血，提高心功能和生活質量，為中西醫結合治療方案的臨床應用提供了一定的循證醫學證據。中藥補益膏方用于“治未病”，在重癥心力衰竭“虛證”的預防，尤其在急危重癥的二級預防方面發揮了重要作用，膏方的常用基礎方包括溫補陽氣類方(腎氣丸、真武湯、右歸丸)、利水消腫類方(五苓散、苓桂術甘湯、當歸芍藥散)、健脾益氣類方(理中湯、補中益氣湯、歸脾湯)及益氣固表類方(玉屏風散、桂枝湯)等[27]。

2.4.2 中醫非藥物療法 中醫非藥物療法主要包括穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射、艾灸、毫針針刺、推拿、刮痧、中藥封包等。中醫非藥物療法可改善慢性心力衰竭病人生存質量，提高心臟功能，延緩慢性心力衰竭進程，改善預后。同時配合抗心力衰竭藥物，有效、便捷、操作簡單，且病人依從性好。穴位貼敷、穴位埋線及聯合針刺或穴位注射等[28-30]能有效治療、預防和緩解慢性心力衰竭病人臨床癥狀，改善心功能，抑制炎癥反應，提高運動耐量及生活質量。艾灸可改善心肌損傷，有研究表明，艾灸可改善慢性心力衰竭大鼠心肌損傷，機制可能與降低心肌細胞自噬相關蛋白、升高p62蛋白表達水平、抑制心肌細胞過度自噬有關[31]。一項關于針刺輔助治療慢性心力衰竭的薈萃分析顯示，針刺治療可提高慢性心力衰竭病人臨床療效、左室射血分數及生活質量[32]。中藥封包選擇活血化瘀、通經活絡的藥物熱敷于特定部位，可疏通經絡、活血化瘀、補益心氣，改善心功能，延緩慢性心力衰竭病人心室重構[33]。

2.4.3 運動及康復鍛煉 運動是預防心力衰竭，改善病人癥狀及預后的重要因素，可作為慢性心力衰竭輔助診斷和改善預后的干預方式[9，34]。作為一級預防手段，在心力衰竭發作前，運動對預防心力衰竭有保護作用；作為二級預防手段，運動訓練可改善心功能；作為對心力衰竭病人未來結局的預測手段，運動障礙可評估心力衰竭預后[9]。2021年歐洲心臟病學會《急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》強調運動訓練為多學科團隊管理的方式之一[7]，包括有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動、呼吸訓練、平衡性訓練等[35]。已證實定期運動可改善無癥狀危險因素攜帶者和慢性心力衰竭病人的代謝和血流動力學狀況[36]。Luberto等[37]評估了太極拳對心力衰竭病人抑郁癥狀和生活質量的影響，結果表明，太極拳作為我國傳統運動方式可顯著改善慢性心力衰竭病人自我效能感，減輕抑郁癥狀，提高生活質量。八段錦是一種中等強度的有氧運動，Chen等[38]臨床試驗表明，慢性心力衰竭病人經過八段錦鍛煉后，其峰值攝氧量為最大峰值攝氧量的44%，平均心率為最大心率的67%，提示對慢性心力衰竭病人來說，八段錦是一種有效、安全的家庭心臟康復運動方式。

2.4.4 膳食調理 改善飲食是美國心臟病學會提倡的心血管疾病的一級預防策略之一[39]。有研究表明，伴有營養不良的心力衰竭病人發生心臟惡病質和死亡的風險增加，對心力衰竭病人進行營養干預，除了限制膳食鈉攝入外，還應考慮微量營養素和高質量飲食攝入及營養模式對心力衰竭結局的影響[40]。中醫藥膳食療已流傳千年，具有預防疾病、輔助治療、益壽延年的特點，周文泉[41]《中國藥膳辨證治療學》中提到對心力衰竭病人進行辨證施膳，包括用于氣陰兩虛兼血瘀證的參芪燉烏雞湯、玉參燜鴨湯；心腎陽虛兼血瘀證的參桂藶棗湯、肉桂益母紅棗湯；陽虛水泛兼血瘀證的葶姜桂棗湯；心陽虛脫證的參糖飲等[42]。因此，辨證施膳作為一種輔助治療，有助于改善慢性心力衰竭病人臨床癥狀，提高生存質量。

2.4.5 調暢情志 慢性心力衰竭病人常伴有睡眠障礙及焦慮、抑郁等不良心理狀態。有研究表明，耳穴壓丸、中醫推拿、中藥足浴及中醫五行音樂療法能緩解慢性心力衰竭病人負面情緒，改善睡眠質量和心功能，有利于提高生存質量[43-46]。

2.4.6 健康教育 合理的健康教育可使心力衰竭病人在日常生活中采取有益的生活方式和行為，從而規避相關疾病的危險因素，降低疾病發生風險和再住院率。黃晶一[47]結合循證醫學證據，構建了包括飲食指導、運動指導、生活方式指導、藥物指導、病情監測、傳統養生保健運動等內容的慢性心力衰竭中西醫結合健康教育規范化方案，并對慢性心力衰竭病人進行應用評價，結果顯示，結合中醫學扶正祛邪、調整陰陽的原則，通過健康教育規范化方案可提高病人主觀能動性，改善生活方式，減少慢性心力衰竭急性加重次數，降低再住院率，提高病人生存質量。

3 小 結

針對我國日益突出的慢性心力衰竭病人健康管理及預后問題，“五位一體”的干預模式，即中藥、中醫非藥物療法、運動和康復鍛煉、膳食調理、調暢情志及健康教育在中西醫結合延緩心力衰竭的進展中發揮著重要作用。將中醫“治未病”思想應用于心力衰竭的研究較少，且中醫干預措施缺乏統一的應用標準。以中醫“治未病”理論為基礎，針對健康人群、慢性心力衰竭A期、B期、C期4個階段的特點，“治未病”干預模式標準化是今后研究的方向。通過中西醫結合發揮中醫藥防治慢性心力衰竭的特色和優勢，提出降低慢性心力衰竭病人發病率及改善預后的新模式和新舉措，有助于提高病人生活質量，減輕社會、家庭、醫療的負擔，提高中醫“治未病”診療水平，證實中醫“治未病”科學價值的同時獲得良好的社會、經濟效益。