馬麗紅教授治療心臟神經官能癥臨證經驗

蘭 玥，馬麗紅

心臟神經官能癥是心血管內科的常見疾病之一，發病特點為典型心絞痛發作，實驗室檢查指標為陰性結果，常造成醫療資源的浪費及因過度檢查造成病人心理負擔過重。此種情況常見于中青年女性，尤以更年期婦女多見。心臟神經官能癥典型的臨床癥狀為胸痛、心悸、氣短、乏力、多伴失眠、多夢、疲乏無力、頭暈、多汗、焦慮等。經心臟超聲、冠狀動脈CT及冠狀動脈造影檢查證實，符合《實用內科學》(第14版)[1]中關于心臟神經官能癥的診斷標準，排除器質性心臟病；心血管癥狀：胸痛、心悸、氣短、乏力；神經系統典型癥狀：無特定相關環境，無明顯發作誘因，發作不可預知，無提前征兆，發作時以焦慮為主，有恐懼、抑郁、強迫等自主神經狀態，多數與強烈的疑病恐懼有關，或伴失眠，嚴重者耳鳴、多汗、緊張、頭昏、食欲差、手足冷或發麻、尿頻、大便次數增多等。本病主要由于中樞神經系統功能失調，影響自主神經系統，造成心血管功能紊亂，精神因素在心臟神經官能癥的發病中發揮著重要作用，緊張、抑郁、焦慮、情緒激動、過度勞累均為常見誘因。心臟神經官能癥病人由于臨床癥狀缺乏統一性，常進行了較多的心血管相關檢查，甚至給予過度干預措施，同時由于長期合并抑郁等心理問題，病程較長，病情反復，嚴重影響病人生活和工作，甚至增加心血管事件風險，因此需引起臨床醫師的重視。馬麗紅教授從事醫教研三十余年，傳承施今墨先生“十綱辨證”和李介鳴先生的“氣血理論”，治療心臟神經官能癥有獨特臨床經驗和學術見解，現介紹馬麗紅教授運用中西醫結合方法治療心臟神經官能癥臨證經驗。

1 病因病機

中醫理論無心臟神經官能癥的病名，將其歸屬中醫學“胸痹”“不寐”等范疇。《靈樞·邪客》記載：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。《金匱要略》關于胸痹病機的論述對后世的影響深遠，認為病機為“陽微陰弦”，即“本虛標實”。唐宗海《血證論》記載：“心為火臟，燭照萬物”。《諸病源候論》記載：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間，則胸痹”，強調了胸痹與陽虛感受寒邪之間的關系。古文有關于心與脾肝膽關系的介紹，《黃帝內經》云：“思出于心，而脾應之”。《素問》指出：“思傷脾”。張仲景所著《傷寒論》中認為心腎不交、水火不濟導致“心中煩、不得臥”，并提出少陰病寒邪入侵、陽氣不振，而病邪化熱，故出現心中煩而不得眠。因此，馬麗紅教授認為本病病位在心、脾、肝、腎，多由內傷七情、外感六淫。虛則思慮過多、心氣虧虛、脾失運化、腎陰不足，影響氣機升降運行，導致心脾兩虛、心腎不交；實則寒邪外克、痰火擾心、瘀血內阻、情志不遂，導致肝氣郁結、痰瘀互結，出現胸痛、胸悶、心悸、氣短、心煩、不寐諸癥。

2 治則治法

心臟神經官能癥的治療總則為虛實論治，虛者治以益氣養心、健脾寧神、交通心腎、溫陽通脈；實者治以疏肝理氣、豁痰化瘀。證屬心脈痹阻者。《素問·舉痛論》記載：“寒氣客于脈外，則脈寒……寒氣稽留……故痛甚不可按也”。《諸病源候論》云：“心痛者，風冷邪氣乘于心也”。可見寒邪可致心脈痹阻。喻嘉言在《成方切用》中曰：“心中陽氣，如離照當空……則窒塞有加，故知胸痹者，陰氣上逆之候也”，治以溫陽散寒、通脈宣痹，常用瓜蔞薤白桂枝湯。證屬肝氣郁滯者，《辨證錄》云：“氣郁既久，則肝氣不舒……肝血必耗，肝血既耗，則木中之血不能上潤于心”，治以寧心安神、疏肝解郁，選方逍遙散和柴胡疏肝散加減；證屬心膽氣虛者，《濟生方》指出“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也……或因事有所大驚，或聞虛響，或見異相，登高涉險，驚忤心神，氣與涎郁遂使驚悸，驚悸不已，變生諸證……皆心虛膽怯之侯也”，治以益氣養心、鎮驚安神，常用柴胡加龍骨牡蠣湯加減；證屬痰火擾心證者，多因生活節奏快、工作壓力大、情緒緊張，致肝氣郁結，飲食結構多肥甘厚味，加之煙酒等不良嗜好，導致中焦濕熱或痰濕內生，郁久化熱，而至痰熱互結擾心，治以清熱豁痰、養心定志，方用黃連溫膽湯加減。證屬心腎不交者，程杏軒在《醫述·雜證匯參》指出“病由用心過度，心火上浮，不能下交于腎，腎水下虛，不能上交于心”。可見心腎不交、神不安守于內，從而出現失眠，治以滋陰降火、交通心腎，選方百合地黃湯合交泰丸。

馬麗紅教授治療上重視審證求因、標本兼顧、益氣養血。本病發生在心，常與五臟中其他臟腑功能失調關系密切，因此關注點不可只重視治心，應在辨證論治、審證求因基礎上，辨明主次關系，審證去除病源，重視以通為用、通調結合、氣血雙調。

3 經驗特色

馬麗紅教授治療心臟神經官能癥，在辨明氣血虛實基礎上，重視調氣養血，運用經驗方開郁調心湯加減治療本病療效顯著。對于各種類型，如心脈痹阻、肝氣郁滯、心膽氣虛、心腎不交、痰火擾心，均在辨證用藥基礎上給予開郁調心湯(黃芪、黨參、柴胡、郁金、瓜蔞、薤白、香附、丹參、地黃、百合、酸棗仁、龍骨、牡蠣等)加減。隨著社會進步，現代人生活節奏快、生活壓力大、熬夜、飲食不規律、煙酒等增多，健康的生活方式被打亂，病人自主神經系統紊亂，從而出現胸悶、憋氣、心慌等類似心臟疾病的癥狀。馬麗紅教授認為心身協調與統一是健康之本，心理狀態與軀體化癥狀及人體與外界生態環境之間存在相互依存、動態平衡的關系，心理、社會等不良刺激導致情志內傷、心身失調從而發病。脾胃乃后天之本，其為氣血生化之源，氣機升降的重要樞紐。五行理論中脾胃屬土，居于中焦，主要功能為受納運化水谷精微，營養氣血，以濡養臟腑。《素問》記載：“食氣入胃，散精于肝……食氣入胃，濁氣歸心。”氣血的化生來源于脾胃化生的水谷精氣。故脾胃安健，心之氣血旺盛，心火下交，腎水上升，則氣血平和調順。脾胃不健，氣機不利，影響氣血紊亂，從而影響到心，因此馬麗紅教授認為治療心臟神經官能癥需所握關鍵：①由于本病的發生與情志、精神因素關系密切，肝氣不舒，肝郁氣滯，氣機紊亂，故心神不寧，出現胸悶憋氣、心悸怔忡，故應心肝同治。②應重視脾胃升降功能，強調氣血陰陽平衡，現代人生活節奏快，熬夜加班，勞傷心脾，故治心同時關注脾胃功能，心脾同治。③本病常見于更年期病人，陰血不足，虛火上擾，心腎不交，故應心腎同治。④本病病人多由生活和工作壓力大引起的，故治療中應當重視調暢情志，適當地心理疏導。馬麗紅教授常與病人交流溝通，究其病因，審證求因，化解心中之謎，囑病人調暢情志，重視飲食有度，適當運動，避免緊張焦慮，正確面對壓力，倡導順應自然，身心同治。

4 典型病例

4.1 心腎不交，肝氣郁滯證 病人，女，57歲。主訴：“睡眠障礙5年余，加重伴心悸3個月。”現病史：病人5年前因工作及生活壓力大出現睡眠障礙，表現為睡眠差，入睡困難，易醒難再入睡，輾轉難眠。曾服用中成藥及西藥鎮靜助眠藥效果欠佳。3個月前自覺上述癥狀明顯加重，伴心慌，心煩，易怒，胸悶，胸痛，頭暈，口干欲飲，腰膝酸軟，納食不佳，小便調，大便偏干，每3日至4日1次，舌紅，苔白，脈細數。因時有胸悶發作，就診我院行核素運動心肌顯像：未見明顯心肌缺血表現。活動平板試驗報告：疑似陽性。冠狀動脈CT：冠狀動脈血管未見明顯狹窄。西醫診斷：心臟神經官能癥、失眠。中醫診斷：不寐。辨證：心腎不交，肝氣郁滯，心神不寧。治法：滋陰降火，交通心腎，疏肝解郁，益氣活血，調和氣血。

處方：開郁調心湯加減。黃芪30 g，黨參10 g，瓜蔞30 g，薤白10 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，丹參30 g，生地黃20 g，百合20 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，黃連10 g，肉桂2 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次口服。囑忌辛辣生冷油膩。放松心情，樹立信心，堅持服藥，適當運動。

二診：服7劑后，睡眠障礙明顯好轉，睡眠可增加至4～5 h，心慌、胸悶發作頻次較前明顯減少，仍時有頭暈，口干，腰酸，小便可，大便略干。舌紅，苔白，脈細數。前方加白蒺藜10 g、玉竹20 g以平肝解郁、通利頭目、滋陰潤燥。繼續服用7劑，水煎服，每日1劑，每日2次口服。

三診：睡眠恢復正常，可連續6 h以上，無心慌、胸悶，無頭暈，二便如常。效不更方，上方繼續服用14劑后病愈。囑咐其繼續口服中成藥加味逍遙丸1個月以鞏固療效。1年后再次隨訪，病情未反復。

按：病人以睡眠障礙、失眠、心悸為主訴，結合運動心肌顯像和冠狀動脈CT結果，考慮診斷為心臟神經官能癥，活動平板可疑陽性考慮與病人更年期綜合征、神經功能紊亂有關。有研究顯示，絕經后女性活動平板試驗假陽性率高于男性[2]。通常情況下，心火和腎水互相升降協調，維持動態平衡。婦女絕經后，處于生理轉折期，此階段腎氣逐漸衰退、天癸漸至衰竭、沖任二脈也由之衰少。此時受內外環境各種因素影響，素體陰陽有所偏衰，平素抑郁，結合家庭社會環境等改變，導致腎陰陽失調出現更年期綜合征。“腎為先天之本”，故腎陰陽失調，易波及其他臟腑；其他臟腑病變，久則必累及于腎，故“五臟相移，窮必及腎”。本例病人因長期工作生活壓力大，處于絕經期，情志不遂，腎陰虧損，陰精不能上承，因而肝氣郁滯、心火偏亢，失于下降而出現心腎不交、擾動心神、心神不寧。馬麗紅教授認為本病主要病機為心腎不交，肝氣郁滯，心神不寧，應心肝腎同治。本病常見于更年期病人，陰血不足，虛火上擾，心腎不交，應心腎同治。故以滋陰降火、交通心腎、疏肝解郁、益氣活血、調和氣血為基本原則，選用開郁調心湯加減治療。

4.2 氣滯血瘀，心神失養證 病人，女，57歲，2019年8月28日因“胸痛2個月”就診。病人2個月前因發熱咳嗽就診當地醫院住院治療，復查甲狀腺功能提示促甲狀腺激素高，左甲狀腺素鈉片(優甲樂)50 μg口服每日1次調整至100 μg口服每日1次。此后出現胸悶、胸痛，心悸，與活動無關，多出現在14：00，每次持續約30 min。此后優甲樂減量至75 μg口服每日1次。Holter提示：竇性心律，平均81次/min，最快116次/min，最慢63次/min，頻發室性期前收縮1 522次，室性期前收縮三聯律，偶發房性期前收縮。西醫給予美西律150 mg，每日3次口服，仍有間斷心悸、胸痛，故停用。心臟彩超：左心房29 mm，左心室42 mm，左室射血分數62%，先天性心臟病，動脈導管未閉可能，動脈水平左向右分流。冠狀動脈CT血管造影：冠狀動脈呈右優勢，各支冠狀動脈未見粥樣硬化斑塊及狹窄性改變。左肺容積小，多發支氣管擴張，右肺下葉少許炎性病灶。2020年11月11日在局部麻醉下行左心導管檢查、主動脈和選擇性支氣管動脈造影及支氣管動脈栓塞術，術中造影示降主動脈發出一粗大支氣管動脈參與肺動脈供血，晚期可見肺動脈逆行充盈顯影，術中植入6 mm×10 cm及6 mm×20 cm可控彈簧鋼圈各1枚栓塞支氣管動脈，彈簧圈形態、位置良好，術程順利。初診：2020年12月18日，病人自覺胸悶，胸痛，心悸，氣短，心煩，口苦，疲乏無力，納可，眠差，二便調。舌暗紅，苔薄白，脈細。

西醫診斷：心臟神經官能癥、先天性心臟病、動脈導管未閉(已治療)。中醫診斷：胸痹。辨證：氣滯血瘀、心神失養。

處方：開郁調心湯加減。黃芪30 g，黨參10 g，瓜蔞30 g，薤白10 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，丹參30 g，砂仁6 g，酸棗仁20 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次口服。囑忌辛辣生冷油膩。放松心情，樹立信心，堅持服藥，適當運動。

二診(2021年1月7日)：胸痛、胸悶癥狀明顯緩解，心悸、眠差好轉，時有心煩，口苦，脈細，守方治療，前方加穿心蓮10 g、黃芩10 g。繼續服用7劑，水煎服，每日1劑，每日3次口服。

三診(2021年2月10日)：胸痛、心悸癥狀基本消失，同法門診調理2月余，隨訪未再復發。

按：病人以胸痛為主癥，結合冠狀動脈CT血管造影考慮診斷為心臟神經官能癥。馬麗紅教授認為本病主要病機為氣滯血瘀、心神失養，故以理氣活血、益氣安神為基本原則，治療選用開郁調心湯加減。方中黃芪、黨參補益心氣、健脾補氣，現代藥理研究顯示，黃芪通過調節能量代謝、脂代謝和氨基酸代謝等作用達到心腦血管保護的目的[3]；黨參具有提高免疫力、抗氧化、抗炎、調節胃腸道功能等多種藥理活性[4]。瓜蔞、薤白開胸散結為君藥，通陽止痛，現代藥理研究發現，瓜蔞有抗血小板聚集、降血脂、擴張冠狀動脈、提高耐氧能力、保護缺血心肌等作用[5]。有研究表明，薤白中皂苷類化合物具有抗血小板聚集、抗氧化、降血脂的作用[6]。柴胡、香附、郁金可疏肝解郁、理氣止痛，柴胡的主要藥理活性成分是柴胡皂苷，具有抗病毒、抗炎、抗菌、解熱、鎮咳、鎮靜、鎮痛的作用[7]。丹參、砂仁理氣活血祛瘀定痛為臣藥，丹參的主要化學成分為丹參酮類和丹酚酸類，具有抗動脈粥樣硬化、抗腫瘤、抗神經炎癥、抑制心肌肥大等作用[8]。酸棗仁可養心安神，龍骨、牡蠣安神鎮靜、平肝潛陽為佐藥，調和諸藥。二診時病人胸痛、胸悶癥狀明顯緩解，心悸、眠差好轉，時有心煩，口苦，脈細，考慮病程日久、心肝火旺，故于前方基礎上加穿心蓮、黃芩以清心除煩。三診病人癥狀基本消失，守方調理月余。

隨著社會經濟的發展，生活節奏的加快，競爭的日趨激烈，人們生活壓力越來越大，心臟神經官能癥發病率日趨增高。本例病人為先天性心臟病微創治療術后，反復發作胸悶、胸痛等癥狀，主要與緊張的情緒有關，故肝氣郁滯，稟賦先天心氣虧虛，故以補氣疏肝、解郁安神為法，輔以適當地心理疏導、健康的生活方式，預后較佳。