雙葉皮瓣在面部皮膚癌術后皮膚缺損修復中的應用

吳雨雷，喬菲菲，劉 豐，南 杰

(山西省腫瘤醫院 中國醫學科學院腫瘤醫院山西醫院 山西醫科大學附屬腫瘤醫院，山西 太原 030013)

面部皮膚癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，臨床表現為面部皮膚潰爛，浸潤性生長，甚至有的患者就診時已是局部晚期。為了徹底切除腫瘤，需進行廣泛的面部皮膚軟組織切除，術后會遺留面部大面積皮膚缺損。近幾十年來，局部皮瓣修復技術被廣泛應用于臨床實踐。其中，雙葉皮瓣是一種取自軟組織缺損部位附近的正常皮膚組織，是一種較好的修復缺損術式，其具有操作簡單、術后瘢痕小等優勢，因而應用范圍日益廣泛[1,2]。本研究自山西省腫瘤醫院2015年1月～2019年12月采用雙葉皮瓣修復面部皮膚癌患者術后大面積缺損13例，取得了滿意效果，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

面部皮膚癌患者13例，年齡59～81歲，平均年齡68歲。男9例，女4例。均排除頸部淋巴結轉移。術前均取活檢明確診斷，病理類型：鱗狀細胞癌8例，基底細胞癌5例。其中2例為外院手術后復發，1例為外院激光治療后復發，其余10例為初治患者。

1.2 方法

所有患者經術前評估無手術禁忌后，均行面部皮膚癌擴大切除術，術中同時行雙葉皮瓣修復術后大面積皮膚缺損。一例81歲高齡患者采用局麻+強化麻醉,其余患者均采用全身麻醉。麻醉好后，患者取仰臥位。基底細胞癌患者旁開面部腫物邊緣5 mm設計環形切口，鱗狀細胞癌患者旁開面部腫物邊緣10 mm設計環形切口，切開皮膚、皮下組織，部分患者切除肌肉組織，從而將皮膚癌擴大切除干凈。部分患者術中還送切緣行冰凍病理檢查，明確切緣未見癌，保證皮膚癌切除的徹底性。于切口周邊設計雙葉皮瓣修復術后缺損：雙葉皮瓣共同蒂部,兩個皮瓣夾角約45°。設計第一葉A皮瓣略大于手術皮膚缺損，第二葉B皮瓣小于第一葉A皮瓣。切開皮膚、皮下組織，沿肌肉表面分離皮瓣。用第一葉A皮瓣修復術后皮膚缺損，第二葉B皮瓣修復第一葉A皮瓣缺損，第二葉B皮瓣缺損直接縫合，不需要植皮。皮瓣修復完成后，術腔放置橡皮引流條引流。用薇喬線間斷縫合切口。包扎切口，術后1周拆線。術后行補液等對癥治療。典型病例如圖1～3。

圖1 面部皮膚癌術后皮膚缺損

圖2 術中采用雙葉皮瓣修復術后皮膚缺損

圖3 術后五天，AB雙葉皮瓣成活良好

2 結果

全部13例患者，雙葉皮瓣全部成活，面部外形修復滿意，無眼瞼變形及鼻部變形。其中1例患者出現術后切口感染，經換藥半個月后愈合，考慮與患者合并糖尿病，血糖控制不佳有關。其余患者切口均甲級愈合。

全部患者隨訪36～42個月，復發1例，系面部鱗狀細胞癌外院手術后復發患者，在我院二次手術，雙葉皮瓣修復術后半年局部又復發，患者轉診于北京上級醫院行面頰部洞穿切除，胸大肌皮瓣及前臂皮瓣修復，在醫院復查兩年，未見腫瘤復發及轉移。其余12例患者(92.3%)未見復發及轉移。

3 討論

面部皮膚癌臨床表現明顯，患者早期就診，病變范圍不大，行擴大切除，局部旋轉皮瓣修復即可收到滿意效果。面部具有復雜的解剖結構，加之面部供皮區活動范圍的局限性，尤其是面部皮膚癌范圍較大時，需切除較多組織，嚴重影響患者面部外觀形態[3]。對于復發性面部皮膚癌患者，手術更要求徹底切除，必需保證1 cm手術安全界，不僅要注意腫瘤的四周安全界，更加要注意腫瘤切除的基底安全界要足夠，術后就會遺留面部大面積皮膚軟組織缺損。以往多采用腹部切取中厚皮片，面部術區植皮方法修復。但術區植皮不僅局部塌陷明顯、面部外觀及功能影響大，而且有植皮壞死可能，不能用于面部放療后患者。而采用游離皮瓣修復面部大面積皮膚軟組織缺損，血管吻合的技術要求高，需要吻合小血管，手術時間長，手術創傷大，且手術操作復雜，多在三級醫療機構開展。游離皮瓣色澤與面頰部皮膚色澤有明顯差異，供瓣手術區域瘢痕明顯甚至出現功能障礙[4]。頦下島狀皮瓣修復，雖然不需要血管吻合，但需要在頦下開辟第二術區，手術創傷也比較大，且手術操作也比較復雜，有一定的普及難度[2]。

雙葉皮瓣修復起源于國外。國外學者研究表明，雙葉皮瓣可有效修復面部皮膚癌術后較大面積皮膚缺損，修復效果明顯優于傳統游離皮瓣修復[3]。國內學者研究也表明，應用雙葉瓣修復無需開辟第二術區，可縮短手術時間，明顯減少術中出血量，對患者的創傷相對較小，促進了患者術后恢復，提高患者的滿意度[3，4]。本次研究結果也證實了雙葉皮瓣修復結果較好。

隨著臨床工作經驗的積累，雙葉皮瓣的旋轉角度可達60°，甚至達到90°，雙葉皮瓣兩葉的旋轉角度可以相同，也可以不同，雙葉皮瓣也沒有發生壞死。雙葉皮瓣設計時可以充分利用手術區域邊緣皮膚組織，有效減少皮瓣旋轉時出現貓耳畸形。采用雙葉皮瓣修復面部皮膚癌患者術后大面積皮膚缺損，優點主要有以下幾個方面：a)雙葉皮瓣皮膚的顏色、皮瓣厚度與手術缺損區域相似，皮瓣位置鄰近、切取簡便(無需第二術區，無需吻合血管)；b)可避免術區缺損及第一葉皮瓣缺損直接縫合引起眼瞼、鼻部、唇部組織移位；c)雙葉皮瓣修復后不易出現皮膚攣縮及貓耳畸形，供區、受區都比較美觀；d)第二葉皮瓣缺損區域可直接縫合，無須植皮。當然，雙葉皮瓣不是萬能的，它也有自身的缺點：a)雙葉皮瓣組織厚度不夠，最好不要用于面部洞穿缺損和皮膚肌肉頜骨復合組織缺損的修復；b)雙葉皮瓣按血供類型分類屬于隨意皮瓣，皮瓣設計也要充分考慮皮瓣血運情況，皮瓣長度最好不要超過蒂部寬度的3倍；c)雙葉皮瓣修復后出現兩個繼發缺損，兩個繼發缺損縫合后，切口線互相垂直，不容易隱藏在面部自然皺褶中。

總之，對面部皮膚癌患者術后皮膚缺損進行修復的方法中，采用雙葉皮瓣進行修復，具有位置鄰近、切取簡便(無需第二術區，無需吻合血管)、成功率高、患者外觀滿意度高等優點，值得臨床推廣。