CBL教學法結合SP模式在內分泌科臨床見習教學中的實踐探索

龐健麗，鐘潤芬，莫鈞婷，周卓寧，劉鵬

廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院內分泌科，廣西南寧 530011

醫學臨床見習是銜接基礎理論與臨床實習的橋梁；在培養學生臨床思維能力、訓練基本臨床技能、提升職業素養等方面起到重要的作用。傳統的臨床帶教模式不能充分激發學生的創新思維和獨立思考能力，導致醫學生在臨床工作中缺乏創新精神和獨立思考，面對患者時束手無策。如何轉變傳統的臨床帶教模式，培養學生臨床能力，建立一種全新的臨床帶教模式成了當今努力探索的熱門課題。目前以病例為基礎的教學法（casebased learning,CBL）[1]等教學方法已逐漸應用到醫學臨床見習教學中。然而隨著醫學院校不斷擴招，導致附屬醫院難以承擔大量的臨床見習教學任務，并且隨著患者自我保護意識不斷增強，很多患者不愿意配合臨床帶教，使臨床帶教中的某些必要環節流于形式，難以真正提高教學質量。為了解決這些矛盾和問題，標準化病人(standardized patient,SP)逐漸被引入醫學教學工作中。，本研究選取2019年9—12月廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院見習的2017級臨床醫學專業本科生110名為研究對象，探討CBL聯合SP教學模式在臨床見習教學中的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院見習的2017級臨床醫學專業本科生110名，其中男52名，女58名。隨機分為對照組（傳統教學方法組，n=55）和觀察組（CBL聯合SP教學模式組，n=55）。觀察組中男23名，女32名；平均年齡（20.4±1.8）歲；平均成績（78.7±9.9）分。對照組中男29名，女26名；平均年齡（20.0±0.9）歲；平均成績（78.8±10.2）分。兩組學生一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有學生對本研究均知情同意。

1.2 方法

兩組學生選取教學內容均為內分泌科常見病糖尿病作為教學病種，共4學時。

對照組采用傳統的教學方法。將學生分為5組，每組11名，即帶教教師按照見習教學大綱進行講解，在病房中隨機選取患者進行問診、體格檢查等，由學生總結病例特點并發言，并回答帶教教師針對患者提出的問題。

觀察組采用CBL和SP結合的教學法。①標準化案例的編制：參照人民衛生出版社出版第9版《內科學》，根據教學大綱編寫糖尿病教學病例，教學病例包括病人文化背景、職業、發病狀況、治療進展情況、家庭及經濟狀況等內容，并注重人文修養和有效溝通。②SP招募和培訓：SP多由本科室研究生擔任；見習前對SP進行培訓，內容包括職責和意義、作用、教學目標、疾病相關知識等，并重點講解并演示患者的心理反應、病人常見表述方式、疾病陽性體征和SP模擬技巧等。③教學過程：將學生分為5組，11名/組；課前帶教教師將CBL病例分發給學生，學生通過查閱相關資料、分組討論擬定解決問題的方案；見習課時隨機選出兩名學生，其中一名學生對SP進行問診，另外一名學生進行體格檢查，學生們經過討論總結該SP的病例特點，得出初步診斷、治療方案及下一步檢查內容；最后選出一名學生發言，在整個過程中每位學生都可以根據不足之處做出補充，結束后組織學生進行討論、自評與互評；帶教教師進行點評，指出優缺點。

1.3 觀察指標

見習結束后通過問卷調查及理論考核評價學生見習效果，通過問卷調查評價學生對兩種教學方法的認可程度。

（1）對學生進行綜合評價。①學生的自我評價：課程結束后，學生以不記名方式填寫課題組設計的調查問卷。內容包括總體滿意度、活躍課堂氣氛、調動學習積極性、提高自主學習能力、提高臨床病例分析能力、提高語言表達能力等。每項滿分為10分，優秀為9～10分，較好6～8分，一般4～5分，較差0～3分。②教學效果評價：評價內容包括學生是否處于學習主導地位、學習討論組織能力、語言表達能力、溝通技能、疾病相關理論知識掌握、臨床病史采集、體格檢查、疾病診斷及鑒別診斷、治療方法選擇、人文關懷等方面的能力。每項滿分為10分，優秀為9～10分，較好6～8分，一般4～5分，較差0～3分。③考試：兩組學生的考試方法及內容均相同，考試由考試（50%）和完整病歷書寫（50%）組成，而理論考試題主要以選擇題為主。考試總成績滿分為100分，理論考試和完整病歷書寫各50分。

（2）學生對教師及課程評價。學生從以下方面對教師及課程進行評價：教師上課準時，時間安排合理、教師教學內容準備充分，教學難易適中、教學目標清楚，進度安排得當、教師會引導學生邏輯思考和判斷、教師對教學實踐有熱情、教師和課程安排激發學生自我學習的動力、多種能力培養（團體協作、資料收集、發現及解決問題）、運用理論知識解決臨床問題的思維與能力培養。每項滿分為10分，優秀對應9～10分，較好對應6～8分，一般對應4～5分，較差對應0～3分。采取主觀問卷調查考核。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生綜合評價比較

2.1.1 兩組學生自我評價比較 觀察組學生對教學總體滿意度、活躍課堂氣氛、調動學習積極性、提高自主學習能力、臨床病例分析能力、語言表達能力的提高及總分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生自我評價比較[（±s），分]

表1 兩組學生自我評價比較[（±s），分]

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）t值P值總體滿意度8.4±0.7 7.1±0.9 8.28<0.001活躍課堂氣氛調動學習積極性提高自主學習能力7.9±0.8 6.8±1.0 6.09<0.001 8.0±0.8 6.0±1.0 8.00<0.001 8.3±0.9 6.6±0.9 9.79<0.001提高臨床病例分析能力7.7±1.1 6.5±0.9 6.23<0.001提高語言表達能力 總分8.1±0.9 6.9±0.8 7.05<0.001 48.6±2.7 40.6±2.3 16.28<0.001

2.1.2 兩組學生教學效果評價比較 觀察組學生是否處于學習主導地位、學習討論組織能力、溝通技能、疾病相關理論知識掌握、臨床病史采集、體格檢查、疾病診斷及鑒別診斷、治療方法選擇、人文關懷方面，以及部分均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生教學效果評價比較[（±s），分]

表2 兩組學生教學效果評價比較[（±s），分]

組別 學生是否處于學習主導地位學習討論組織能力觀察組（n=55）對照組（n=55）t值P值8.9±0.8 6.7±0.9 8.41<0.001 9.0±0.8 5.9±0.9 11.45<0.001溝通技能 疾病相關理論知識掌握臨床病史采集體格檢查9.1±0.6 6.0±0.8 12.94<0.001 9.2±0.7 5.6±0.7 16.54<0.001 8.7±0.8 5.5±0.8 12.24<0.001 7.6±0.8 6.8±0.8 2.94<0.001疾病診斷及鑒別診斷治療方法選擇8.8±0.9 5.5±1.0 10.69<0.001 8.8±0.8 5.5±0.8 12.91<0.001人文關懷 總分8.9±0.7 5.7±0.7 14.79<0.001 79.1±2.7 53.2±2.6 30.44<0.001

2.1.3 兩組學生考試成績比較 觀察組理論考試成績、病歷書寫及總成績明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學生考試成績比較[（±s），分]

表3 兩組學生考試成績比較[（±s），分]

組別理論考試成績病歷書寫總成績觀察組（n=55）對照組（n=55）t值P值40.9±2.5 33.9±3.6 13.905<0.001 42.8±2.2 38.0±2.0 12.106<0.001 83.7±3.8 71.9±3.4 17.006<0.001

2.2 兩組學生對教師及課程評價比較

觀察組教學目標清楚，進度安排得當、教師對教學實踐有熱情方面、教師對教學實踐有熱情、教師和課程安排激發學生自我學習的動力方面、教師上課準時，時間安排合理、多種能力培養（團體協作、資料收集、發現及解決問題）、運用理論知識解決臨床問題的思維與能力培養及總分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組學生對教師及課程評價比較[（±s），分]

表4 兩組學生對教師及課程評價比較[（±s），分]

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）t值P值教師上課準時，時間安排合理9.0±0.8 7.2±1.1 5.88<0.001教師教學內容準備充分，教學難易適中9.0±0.9 7.2±1.0 6.13<0.001教學目標清楚，進度安排得當教師會引導學生邏輯思考和判斷教師對教學實踐有熱情教師和課程安排激發學生自我學習的動力多種能力培養運用理論知識解決臨床問題的思維與能力培養總分8.7±0.7 7.0±0.8 7.09<0.001 9.0±0.8 5.6±0.9 12.95<0.001 8.6±0.9 7.1±0.9 5.46<0.001 8.7±0.7 5.5±1.0 11.73<0.001 8.9±0.8 5.2±0.7 15.25<0.001 9.2±0.7 5.2±0.7 17.84<0.001 70.8±2.5 49.7±2.8 24.88<0.001

3 討論

3.1 CBL結合SP教學模式有利于提高臨床見習教學效果

本研究發現采用CBL結合SP教學模式在學生的自我評價、教學效果評價及考試成績均優于傳統教學方法組；在學生對教師及課程評價中采用CBL結合SP教學模式在教學目標清楚、進度安排得當、教師對教學實踐有熱情、教師和課程安排激發學生自我學習的動力、教師上課準時、時間安排合理、多種能力培養（團體協作、資料收集、發現及解決問題）、運用理論知識解決臨床問題的思維與能力培養方面均優于傳統教學方法組。付勇等[2]采用以案例為基礎結合標準化病人教學法評價在推拿學中的教學效果，其研究發現觀察組在實踐考核中病歷書寫、體格檢查、治療手法3項分數均顯著高于對照組（P＜0.05），問卷調查結果顯示觀察組自我學習能力、溝通能力、臨床動手能力、臨床思辨能力及知識面滿意度評價明顯優于對照組（P＜0.05）；張芡等[3]采用案例為基礎引導的教學結合標準化病人探討乳腺外科見習教學中的教學效果，臨床綜合能力考核評分中觀察組問診及體格檢查的實踐技能操作方面成績高于對照組(P＜0.05)，觀察組學生對應用CBL結合標準化病人的教學法滿意度更高(P＜0.05)；以上結果均與本研究結果相似。因此，CBL結合SP教學模式不僅能解決病源少、病人不配合等問題，更能激發學生自主學習、解決問題以及團隊協作的能力，同時也能增加教師臨床帶教的熱情。

CBL是在以問題為基礎的教學法PBL基礎上發展而來的一種全新的教學模式，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法[4]。CBL是采用經過精心選擇的疾病案例，通過以教師為主導、學生為主體的自主學習方式，讓學生系統掌握臨床醫學理論知識、熟練掌握臨床基本技能，形成邏輯思維模式的一種教學方法[5-7]。CBL教學法在培養學生的自主學習能力和臨床思辨能力方面獨具優勢。SP指經過特別培訓后，能恒定逼真地模擬臨床病人的癥狀，并根據自己的感受在專門設計的表格上進行記錄和評估醫學生的臨床操作技能，充當教師向學生提出反饋意見的人員[8-9]。醫學生可以通過問診SP掌握問診中最基本、最重要的知識點，并根據SP的反饋獲得如何提高與患者交流技巧和人文關懷的寶貴經驗；醫學生通過對SP進行體格檢查等臨床操作，以及SP的反饋掌握臨床基本技能。在臨床實習教學中采用將“CBL教學法”和“SP”相結合的教學模式，由SP扮演CBL病例中的患者，將枯燥的學習置于富有趣味的問題情境中，加深學生對疾病的掌握，培養學生運用臨床基礎知識解決臨床實際問題的能力。通過教學實踐發現CBL教學法結合SP教學模式確實可以提高臨床見習教學效果[10]。

3.2 對SP模式在臨床見習教學的思考

標準化病人分為職業SP和簡易SP兩類，簡易SP中較多被提及的是教師SP（teacher as standardized patient，TSP）和學生SP（student as standardized patient，SSP）[11]。SSP多是在校學生經嚴格訓練考核合格后扮演病人，對其他學生進行技能訓練及考核[12-13]。與職業SP相比較，SSP具有以下優勢：學生具有醫學專業知識，培訓方便，更易進入角色，并通過教學，促使學生自身學習；招募容易，便于管理[14-15]。本研究中采用本科室研究生擔任SP，經過培訓后能掌握包括病史描述、陽性體征表演以及溝通技能等能力，在臨床見習中基本能勝任SP的任務，取得良好的效果。在臨床見習中使用研究生擔任SSP既可以有助于研究生對本專業知識的完善，還可以活躍課堂氣氛，調動學生積極性，加深學生對教學內容的理解，且可節約成本、解決臨床教學資源不足等問題，值得在臨床見習中推廣SSP模式。

雖然SSP經過訓練考核后可扮演標準化病人，但由于研究生社會閱歷少，靈活應變能力有限，對某種疾病表現不到位、缺乏真實性，因此應對研究生進行長期的訓練才能達到合格的SP。由于研究生學制為3年，一般招募的研究生多為研究生二年級的研究生，所以SSP需要經常更換，所以每學年均需招募和培訓新的SSP，因而可能導致SSP的穩定性不佳[16]。

綜上所述，CBL教學法和SP模式應用于內分泌科臨床見習確實可以提高臨床見習教學效果，能激發學生自我學習、解決問題以及團隊協作的能力，同時也能增加教師臨床帶教的熱情。