秩和比在急診護理質量因素分析中的應用

劉丹，孫愛峰

1.白城中心醫院護理部，吉林白城 137000；2.白城市衛生急救中心，吉林白城 137000

急診護理是指對急危重癥患者的臨床護理，急診護理質量與挽救生命、搶救成功率、減少傷殘、促進康復和提高生命質量息息相關。急診護理工作有隨機性大、時間性強、多學科協作性強、社會性強、影響面廣的特點，急診護理水平和急診護理質量的優劣直接決定了醫院管理水平和整體救護能力，必須找出影響急診護理質量的因素，以采取針對性措施改進急診護理服務。楊杰[1]對急診護理質量進行了模糊綜合評價，優良率僅為59.2%，說明該院需要持續提高急診護理質量。為此，本研究應用秩和比對急診護理質量評價資料進行因素分析，為改進急診護理服務“號脈”，為提高急診護理質量提供客觀依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

第一列和第二列，各二級指標的評價等級包括優秀、良好、一般、較差，以護理質量滿分100分計，上述4個等級對應分值分別為≥85分、75～84分、60～74分、<60分。2019年10—11月某二級醫院采用問卷方式定量評價本院急診護理質量，調查對象為護理部管理人員、急診科高級職稱醫師和護士長10名，患者30例，之后統計各二級指標定量評價轉換為4個等級的人數及其構成比[1]，見表1。以此資料探討本院急診護理質量的影響因素。

1.2 統計方法

應用基于秩和比的分檔法[2]分析各二級評價指標對某醫院急診護理質量的影響程度，應用基于秩和比的可信區間法[3]分析各二級評價指標對某醫院急診護理質量的影響程度。

2 結果

2.1 計算二級指標和一級指標的秩和比

根據專業知識可知，各二級指標優秀等級構成比數值越高越好，按照高優編秩，即按照從小到大的順序排列對應的數字即為該構成比的秩次；良好等級構成比數值也是越高越好，但程度低于優秀高于一般，按照偏高優編秩，即高優秩次與秩次中位數的平均數即為該構成比的秩次；一般分值在60～74分之間，相對也是構成比數值越高越好，但程度低于良好高于較差，按照稍高優編秩，即偏優秩次與秩次中位數的平均數即為該構成比的秩次，不同二級指標同一等級構成比相同時，編以平均秩次，之后計算各二級指標和各一級指標的秩和比（rank-sum ratio,RSR），見表1。

表1 某醫院急診護理質量評價數據及秩次編寫和秩和比計算表

2.2 評價二級評價指標對急癥護理質量的影響程度

經計算，二級指標秩和比的均數x=0.531 2，標準差s=0.120 0，變異系數為22.59%<25.00%，可認為RSRij呈正態分布。按照x+us將RSRij分為5檔，見表2。

表2 評價二級評價指標對急癥護理質量的影響

levene檢驗表明高中低影響程度3個組別秩和比的總體方差齊（F=2.392 4，P=0.130 4），方差分析表明3個組別秩和比的總體均數差異有統計學意義（F=54.280 8，P=4.891 7E-07），SNKq檢驗表明3個組別秩和比總體均數兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，醫院對急診科整體護理情況滿意、快速制訂相應護理方案、定期相關能力提升、患者臨床癥狀和體征緩解、對患者進行相關宣傳和教育對急診護理質量影響程度最高，患者生命體征平穩、患者及家屬對急診護理滿意、相關理論知識掌握較好、醫生對護理人員配合度滿意的影響程度最低，其他指標為中等影響程度。

2.3 評價一級評價指標對急癥護理質量的影響程度

計算一級評價指標秩和比的平方根反正弦代換值y，按照公式y±2.638 2sy計算y的95%CI，見表3。比較4組y的95%CI可知，兩兩組別之間交叉重疊均超過一半，說明一級指標對急診護理質量的影響程度的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 評價一級評價指標對急癥護理質量的影響程度

3 討論

急診科室是醫院最重要的科室之一，每日面臨較多的突發狀況，工作內容復雜繁瑣，且大多為病情處于急危重的患者，患者起病迅速、發病較急、病情發展迅猛的特點決定了需要穩定且專業的護理管理，對護理人員的專業水平要求極高。為提高急診護理能力和水平，必須建立急診護理質量評價指標體系，對急診護理質量進行綜合評價。

采用德爾菲法、層次分析等方法可構建急診護理能力評價指標體系，應用基于層次分析法的模糊綜合評價方法的實證研究結果可為明確急診護理人員能力、為相關崗位管理工作提供參考依據，為急診護理服務指導、評價和持續改進等提供量化依據[4-5]。通過德爾菲法和層次分析法可以構建穩定性好、科學性和客觀性較強的基于“結構-過程-結果”理論的急診科危重創傷護理質量評價體系，為急診科護理質量的評價和科學化管理提供理論依據[6-7]。要科學制訂急診護理質量評價標準體系，運用三維質量結構理論完善急救護理質量評價標準[8]。要構建急診科單病種臨床護理路徑，如基于德爾菲法構建急性心肌梗死急診護理路徑可有效規范心肌梗死患者的急診流程，效果評價顯示該臨床路徑可提升急診護理質量和搶救成功率[9]。在護理質量綜合評價過程中，應根據文獻循證和單位實際，構建符合本單位急診護理長遠發展的急診護理質量敏感指標體系。

在急診護理質量評價指標體系建立后應進行橫向和縱向綜合評價，進而找出影響急診護理質量的主要因素，基于秩和比的分檔法和可信區間法為簡單易行的統計工具。本研究應用此方法判斷一級指標和二級指標對該醫院急診護理質量的影響程度并進行分析，結果顯示，一級指標對該醫院急診護理質量的影響程度相同，處于中等水平，說明該醫院應從整體層面進一步變革急診護理管理模式，打破原有制約急診科護理能力建設的瓶頸；而在二級指標中，醫院對急診科整體護理情況滿意、快速制訂相應護理方案、定期相關能力提升、患者臨床癥狀和體征緩解、對患者進行相關宣傳和教育對該醫院急診護理質量影響程度最高，患者生命體征平穩、患者及家屬對急診護理滿意、相關理論知識掌握較好、醫生對護理人員配合度滿意的影響程度最低，其他指標處于中等水平，應對影響程度高的指標制訂針對性措施，通過護理隊伍的強化建設，精準的急救設備投入，護理隊伍內部形成合力，強化與急診醫生的協調力，不斷提高急診護士與醫生、患者的親和力，進而提高急診護理質量。

在闡明急診護理能力影響因素時，也可以采用多元統計方法，應用最多的是Logistic回歸。Logistic回歸是一種廣義的線性回歸分析模型，要求有自變量和因變量，自變量既可以是連續的也可以是分類的，因變量可以是二分類的也可以是多分類的，在醫學領域用途極為廣泛[10-13]。如相關學者的研究表明，影響急診護理人員院前急救能力知信行的因素包括年齡、文化程度、職稱、醫院級別[10]。但Logistic回歸受到其應用條件限制，而本研究中只有自變量，沒有因變量，并不能進行因素分析，而秩和比法可以進行并列自變量的因素分析[11]，且該方法運算簡單，不像Logistic回歸分析需要專業統計軟件，為基層單位工作人員做并列自變量因素分析提供了更為廣闊的數學工具。

在應用基于秩和比的分檔法和可信區間法進行因素分析時，關鍵在于編秩。如急診護理質量二級指標不同等級百分比數據，應根據專業知識判定編制準則。由于優秀、良好、一般、較差的對應分值分別為≥85分、75～84分、60～74分、60分以下，故將編制準則分別確定為高優、偏高優、稍高優、低優。秩和比為因素分析的自變量，由于編秩時只考慮了原始數據的大小，沒有充分利用原始數據提供的豐富信息，故可能出現不同等級構成比不同，但是計算所得秩和比相同的情況，如本例的X14和X31的秩和比相同是由于本原因所致，此時的解決辦法是可對不同等級賦予權重系數后再計算秩和比。在研究中還發現一個問題，就是在資料來源文獻中給出了二級指標的權重系數，但是在計算加權秩和比數值時出現了大于1的情形，說明文獻給出的權重系數值是值得商榷的。值得說明的是，在利用秩和比法對本研究數據進行因素分析時，是在不考慮權重的前提下闡明不同指標對急診護理質量的影響，因此不應計算加權秩和比，否則不能準確找出影響因素[14-15]。

綜上所述，醫院應采取措施，定期提高急診科護士的相關能力，以便快速制訂護理方案，緩解患者臨床癥狀和體征，對患者開展積極的宣教活動，提高醫院對急診科整體護理情況滿意度，切實提高急診護理質量。