輸尿管硬鏡結(jié)合導(dǎo)引鞘聯(lián)合組合式軟鏡治療腎盂結(jié)石的臨床研究

馮權(quán)堯，崔學(xué)江，楊云杰，徐勛，胡明，關(guān)禮賢，黃益恒，趙振華

（華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山 528200）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，全球發(fā)病率為5%～10%［1］。腎盂結(jié)石是常見的泌尿系結(jié)石，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是目前主要治療方法之一［2］，但該術(shù)式治療較大腎盂結(jié)石對醫(yī)師的技術(shù)要求較高，手術(shù)時間、排石時間均較長。本研究探討輸尿管硬鏡結(jié)合導(dǎo)引鞘聯(lián)合組合式軟鏡鈥激光碎石治療2～3 cm較大腎盂結(jié)石的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)患者同意及醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后，選取我院2019年1月至2021年3月收治的92例單發(fā)腎盂結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：最大徑2～3 cm單發(fā)腎盂結(jié)石；輕度或中度腎積水；若合并感染，經(jīng)抗感染治療后，感染控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石最大徑<2 cm或>3 cm；合并重度腎積水；嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；凝血功能異常的全身出血性疾病；嚴(yán)重尿道狹窄或輸尿管狹窄，無法實施腔內(nèi)手術(shù)；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病，無法擺截石位。所有患者經(jīng)B超、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影、CT等確診，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各46例。實驗組男23例，女23例；年齡20～70歲，平均（42.1±7.6）歲；結(jié)石最大徑2.0～3.0 cm，平均（2.4±0.4）cm；結(jié)石CT值419～1 326 Hu，平均（985±152）Hu。對照組男22例，女24例；年齡21～69歲，平均（43.2±7.5）歲；結(jié)石最大徑2.0～3.0 cm，平均（2.3±0.6）cm；結(jié)石CT值415～1 328 Hu，平均（983±155）Hu。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 器械設(shè)備Wolf（F8／9.8）輸尿管硬鏡，Wolf（F4.5／6.5）輸尿管硬鏡，鉑立F8可拆卸組合式輸尿管軟鏡，Cook（F12／14）輸尿管導(dǎo)引鞘，科醫(yī)人Pulse Power Suite 100W鈥激光碎石機(jī)，200μm鈥激光光纖，Cook套石網(wǎng)籃，0.035英寸斑馬導(dǎo)絲。

1.3 治療方法實驗組先用輸尿管硬鏡通過導(dǎo)引鞘鈥激光碎石取石，再用組合式輸尿管軟鏡通過導(dǎo)引鞘鈥激光碎石取石；對照組直接用組合式輸尿管軟鏡通過導(dǎo)引鞘鈥激光碎石取石。所有患者行氣管內(nèi)插管全麻，取截石位，頭低30°，健側(cè)斜向下30°，用人工推注注射器灌注，Wolf（F8／9.8）輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡至患側(cè)腎盂了解輸尿管情況，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲置入F12／14輸尿管導(dǎo)引鞘至腎盂輸尿管連接部（女性應(yīng)用35 cm導(dǎo)引鞘，男性應(yīng)用45 cm導(dǎo)引鞘，剪除突出尿道口以外多余部分）；若不能置入導(dǎo)引鞘，先留置F6雙J管，2周后再手術(shù)治療。實驗組：經(jīng)導(dǎo)引鞘置入Wolf（F4.5／6.5）輸尿管硬鏡至腎盂，使用200μm光纖，鈥激光功率調(diào)至0.8～1.5 J／20～25 Hz，行鈥激光碎石將硬鏡視野范圍內(nèi)結(jié)石擊碎，退出輸尿管硬鏡，置入組合式輸尿管軟鏡，找到結(jié)石后繼續(xù)鈥激光碎石，以套石籃取出較大碎石。對照組：直接經(jīng)導(dǎo)引鞘置入組合式輸尿管軟鏡至腎盂，找到結(jié)石后行鈥激光碎石，以套石籃取出較大碎石。兩組患者術(shù)后留置雙J管及尿管，術(shù)后1天復(fù)查KUB了解雙J管位置及碎石效果，術(shù)后2～3天拔除尿管，術(shù)后1個月拔除雙J管并復(fù)查KUB或CT，以了解結(jié)石碎片排凈情況。

1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中軟鏡使用時間、術(shù)后住院時間、1個月后結(jié)石排凈率、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組的手術(shù)時間及術(shù)中軟鏡使用時間均短于對照組（P＜0.05）；兩組的術(shù)后住院時間、1個月后結(jié)石排凈率及住院費用比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。實驗組術(shù)后發(fā)熱（T＞38℃）2例，對照組術(shù)后發(fā)熱（T＞38℃）7例、膿毒血癥1例，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，兩組均無輸尿管損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較［±s，n（%）］

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較［±s，n（%）］

指標(biāo) 實驗組（n=46） 對照組（n=46） t／χ2 P手術(shù)時間 （min） 77.1±12.4 86.5±11.7 3.740 0.000術(shù)中軟鏡使用時間 （min） 45.4±8.6 53.2±9.7 4.081 0.000術(shù)后住院時間 （d） 3.1±0.8 3.4±0.7 1.914 0.059住院費用 （元） 26758.2±639.7 26912.6±716.2 1.091 0.278 1個月后結(jié)石排凈 42（91.3） 38（82.6） 1.533 0.216并發(fā)癥 2（4.3） 8（17.4） 4.039 0.045

3 討論

腎盂結(jié)石是常見的泌尿系結(jié)石，可引起上尿路梗阻導(dǎo)致腎積水、腎功能損害及感染，目前主要的治療方式為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石及輸尿管軟鏡碎石。對于<2 cm的腎盂結(jié)石，可應(yīng)用體外沖擊碎石；若體外碎石效果不佳或腎盂結(jié)石較大，可選擇經(jīng)皮腎鏡碎石或輸尿管軟鏡碎石［3］。但經(jīng)皮腎鏡術(shù)中術(shù)后出血、感染、周圍器官損傷仍然是常見且可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的并發(fā)癥。輸尿管軟鏡碎石雖然具有無創(chuàng)、安全、有效、可重復(fù)治療的優(yōu)點［4］，但治療較大結(jié)石對醫(yī)生的技術(shù)要求較高，手術(shù)時間較長，需分次手術(shù)，且排石時間長［5］，對其臨床應(yīng)用有一定的限制。

對于2～3 cm較大腎盂結(jié)石，本研究改良了碎石技術(shù)，結(jié)果顯示，實驗組的手術(shù)時間短于對照組（P＜0.05），分析原因在于實驗組先用輸尿管硬鏡將視野范圍內(nèi)的腎盂結(jié)石擊碎，使腎盂結(jié)石體積積縮小，F(xiàn)4.5／6.5輸尿管硬鏡方向感強(qiáng)，操控方便，便于碎石，并在硬鏡碎石過程中亦應(yīng)用輸尿管導(dǎo)引鞘，部分碎石屑通過灌注液從鏡、鞘間隙流出體外，避免了碎石屑致視野不清，提高了碎石效率，縮短了碎石時間及手術(shù)時間；實驗組術(shù)中軟鏡使用時間短于對照組（P＜0.05），分析原因在于實驗組先用硬鏡將腎盂結(jié)石部分擊碎，使結(jié)石體積縮小，從而縮短了軟鏡使用時間，減少了軟鏡的損耗，延長了軟鏡的使用壽命；兩組的1個月后結(jié)石排凈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），考慮所取選病例均為單純腎盂結(jié)石，且碎石過程均為頭低腳高位，結(jié)石多移位于腎中、上盞，便于軟鏡尋找結(jié)石及碎石，利于碎石排出；輸尿管軟鏡碎石術(shù)常見的并發(fā)癥是發(fā)熱、感染、輸尿管損傷及嚴(yán)重腎出血等［6］，本研究中兩組患者均未發(fā)生輸尿管損傷、嚴(yán)重腎出血等，且實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），分析原因在于碎石時間縮短，整個碎石過程輸尿管內(nèi)留置輸尿管導(dǎo)引鞘，使用硬、軟鏡碎石過程中腎盂與體外相通，灌注液能通過鏡、鞘之間的間隙回流體外，保持腎內(nèi)處于較低壓力，避免大量灌注液返流、外滲，從而減少了感染、發(fā)熱的發(fā)生；兩組患者的術(shù)后住院時間及住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，輸尿管硬鏡結(jié)合導(dǎo)引鞘聯(lián)合組合式軟鏡治療2～3 cm較大腎盂結(jié)石是一種安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。