醫療損害鑒定中原因力評定的原理和方法

朱廣友

（司法鑒定科學研究院 上海市法醫學重點實驗室 上海市司法鑒定專業技術服務平臺司法部司法鑒定重點實驗室，上海 200063）

關于醫療過錯行為與患者損害后果之間因果關系分析的基本理論，筆者在《醫療損害鑒定中的因果關系分析理論及其應用》[1]一文中已有詳細闡述，本文重點探討醫療過錯在損害后果中原因力大小評定的基本理論和主要方法，以確保醫療過錯原因力大小分析邏輯的有效性、評定方法的科學性和評價結果的可靠性。

1 基于因果關系表現形式確立的評價方法

1.1 因果關系表現的基本形式

在《醫療損害鑒定中的因果關系分析理論及其應用》一文中，筆者詳細闡述了域外兩大法系國家有關醫療過錯行為與患者損害后果之間因果關系分析的基本理論和主要表現形式，其中包括英美法系國家的“若無因果關系”“累積因果關系”和大陸法系國家的“相當因果關系”。

我國醫療訴訟實踐中雖然未對因果關系分析方法作出明確規定，但對因果關系重要性的認識從來沒有動搖過[2]。2005年，上海市高級人民法院在發布的《醫療過失賠償糾紛案件辦案指南》中指出：“因果關系的判斷，通過直接因果關系、相當因果關系、復雜因果關系分析分別加以認定，并確定醫療過失原因力大小?！痹谄鋺谜f明中進一步明確了具體的判定方法，即“簡單的一因一果”系醫療過失直接造成損害結果的，可判斷為“直接因果關系”；“多種原因共同作用”造成損害后果的，判定為“復雜因果關系”；而醫療過失為實質上增加損害結果發生的客觀可能性和不可欠缺的條件的，則判定為“相當因果關系”。2008年，中華醫學會在其編寫的《醫療事故技術鑒定專家培訓手冊》中也引入了“直接因果關系”“間接因果關系”和“相當因果關系”的概念。2010年，《中華人民共和國侵權責任法》正式實施，最高人民法院侵權責任法研究小組在其編寫的《〈中華人民共和國侵權責任法〉條文理解與適用》中正式確立了大陸法系相當因果關系在我國醫療訴訟中的主導地位。

1.2 因果關系表現形式與原因力判定方法

英美法系國家在判斷醫療過錯與損害后果有無因果關系時，首先要接受“若無檢驗”（but for test），即“如果沒有醫方的醫療過錯，患者的損害后果就不會發生”，則判定醫療過錯與損害后果之間存在“若無因果關系”（but for causation）；再根據“合理醫學確定性”（即合理的醫學概率）確定醫療過錯在損害后果中的原因力大小。具體來說，當醫療過錯導致損害后果發生的可能性≥90%時，且有理由排除其他的可能性，即可判定醫療過錯是損害后果的全部原因。當醫療過錯與損害后果不能滿足“若無檢驗”時，則降低因果關系證明標準，適用“累積因果關系”理論，即依據“合理的醫學確定性”將醫療過錯在損害后果中的原因力大小評定為“促成因素”（contributing cause）或“實質性因素”（material factor）。由此可見，我國目前醫療訴訟和醫療損害鑒定中對于因果關系判定有兩個主要表現形式：一是“必然因果關系”（可理解為“直接因果關系”）；二是“相當因果關系”（可理解為“間接因果關系”或者“一定的因果關系”）。其中，“直接因果關系”概念與英美法系的“若無因果關系”基本一致，“一定的因果關系”相當于“復雜因果關系”“間接因果關系”或“相當因果關系”，且與英美法系的“累積因果關系”概念基本一致。不同的是，在我國目前的醫療損害訴訟與鑒定實踐中，當醫療過錯與損害后果表現為“直接因果關系”時，將原因力大小再劃分為“全部原因”和“主要原因”；而當醫療過錯與損害后果表現為“間接因果關系、復雜因果關系或相當因果關系”時，將原因力大小再劃分為“同等原因”“次要原因”（相當于“促成原因”）和“輕微原因”（相當于“實質性因素”）。

考慮到我國目前醫療損害民事訴訟因果關系分析理論與方法尚無明確規定，實踐中對于因果關系分析及其表現形式的表述也不盡相同，故《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）沒有使用“直接因果關系”“間接因果關系”“復雜因果關系”或“相當因果關系”等專門性術語，而是直接規定了原因力評定的具體方法（見《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）“7.3因果關系及原因 力大小”）。但根據其對于醫療過錯在損害后果中原因力評定方法的表述，仍可以看出“全部原因”和“主要原因”對應的因果關系形式應為“直接因果關系”，“同等原因”對應于“共同因果關系”，而“次要原因”和“輕微原因”對應于“間接因果關系”或“相當因果關系”。簡言之，《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）有關原因力評定方法與醫療訴訟實踐要求基本一致，即根據醫療過錯與損害后果之間因果關系的表現形式確定醫療過錯在損害后果中的原因力大小。

1.3 因果關系表現形式與原因力評定方法的適用

根據因果關系表現形式確定原因力大小是原因力評定中最基本、最常用的方法，幾乎適用于所有案例，其依賴于鑒定人對疾病發生、發展及轉歸等病理生理機制的準確理解；依賴于鑒定人對醫療過錯行為在疾病發生、發展及轉歸等關系鏈條中相關作用的準確判斷。以下通過案例加以進一步說明。

案例1患者男性，23歲。因右下腹疼痛不適2 h去醫院急診。當時檢查為右下腹有壓痛。血常規：白細胞（計數）7.5×109/L，中性（粒細胞占比）0.89。醫方診斷為急性闌尾炎，并于入院當天行闌尾切除術。術前麻醉時發現患者右陰囊處有腫脹，但未再作進一步會診檢查，術后病理診斷為急性單純性闌尾炎。當晚患者訴腹痛不適，給予地西泮（安定）10 mg。第二天早上，患者自覺右側陰囊內劇烈疼痛不適，血常規檢查示白細胞（計數）14.5×109/L，中性（粒細胞占比）0.74。下午B超示右側睪丸明顯呈彌漫性腫大改變，且睪丸存在缺血性改變?；颊咚燹D院治療，診斷為“右側睪丸扭轉”，并行“右睪丸切除術”，術后病理證實“右側睪丸缺血、壞死”。

此案鑒定人認為，如果醫方在患者入院時能夠詳細檢查，及時請泌尿外科會診并明確診斷，則患者完全有可能避免右側睪丸缺血、壞死、切除的損害后果，故認定醫療過錯在損害后果中的原因力為主要原因。針對該案鑒定分析意見，筆者需要指出的是，如果誠如鑒定人的判斷，也即沒有醫療過錯，完全有可能避免患者損害后果的發生，而且可以排除其他因素，則應判定過錯的原因力大小為全部原因。

案例2患者男性，60歲。因前列腺增生導致下尿路梗阻，并發展為梗阻性慢性腎功能不全。住院治療期間，醫方對患者業已存在的腎功能障礙沒有引起重視，使用了對腎臟有毒性作用的慶大霉素。家屬以醫方使用慶大霉素導致患者腎功能衰竭為由要求醫方承擔賠償責任。

醫學會鑒定認為，醫方使用大劑量慶大霉素存在不足，但根據患者的病史、臨床表現及B超檢查所示，患者用藥后未出現病情加重，故患者腎功能受損與醫方使用的不當藥物之間無必然的因果關系。但法院認為：患者的B超檢查已顯示其右腎有積液后，該院仍未對此下尿道梗阻引發的腎功能異常予以確認并治療，而是對其使用了老年人和腎功能不全病人應當慎用的慶大霉素，并且是多日較大劑量的使用，該用藥的原則性錯誤無疑加重了患者的病情，故應當認定醫療過失行為與患者目前傷情之間存在因果關系。

值得注意的是，案例1中的因果關系分析基于“必然因果關系”（即“直接因果關系”）理論，是可能通過現代醫學科學或循證醫學加以證明的。而案例2中的因果關系分析基于“相當因果關系”理論，是難以通過現代醫學科學方法加以證明的，只是在現實條件下有可能發生，通過經驗法則加以分析、評定。

2 基于疾病預后情況確立的評價方法

2.1 “全或無規則”的啟示

在英美法系國家，早期對于醫療損害的賠償實行的是“全或無規則”（all-or-nothing rule），根據全或無規則，如果患者生存或康復機會等于或小于50%時，即使醫方的醫療過失與患者的損害后果之間存在因果關系，患者也將得不到任何賠償，因為過錯引起損害的可能性不大。相反，如果患者的生存或康復的可能性超過51%，則推定過錯是患者死亡或殘疾的原因，患者將可以得到包括自身疾病后果在內的所有賠償[3]。由此可以得到以下啟示：患者就診時其生存或康復的可能性大于不可能性時，若由于醫方的過錯導致患者的這種可能性喪失，則視為醫療過失與患者損害后果存在直接因果關系，醫療過錯在損害后果中的原因力為全部原因；反之，則認為醫療過失與損害后果不存在因果關系，醫方不承擔任何賠償責任。

在沃倫訴德保羅健康中心（Wollen v.DePaul Health Center）一案中[4]，法院認為，在誤診的情況下，如果原告未能以合理的醫學確定性證明被告的過錯造成了原告的損害，則法律要求他們必須通過統計學分析結果證明醫療過錯與其損害后果之間存在因果關系。為了便于理解，法院將該案所涉及的醫療問題分為三種可能性：第一種可能性可以稱之為“若無因果關系”（but for test）。在這種情況下，患者患有疾病，在其尋求診療的特定時期，存在一種治療方法，這種治療方法在絕大多數情況下有效。除非患者或醫師在診療過程中出現過錯，否則此類疾病在此階段內很少會出現死亡。第二種可能性正好相反，患者所患疾病沒有已知的可治愈的方法，醫療手段充其量只能延長患者的生命且延長時間有限，除了少數患者自發緩解或治愈外，絕大多數患者的結局必然都是在短期內發生死亡。第三種可能性是醫師的治療對相當數量的病例會取得療效，但對另一部分可觀數量的病例則將無效。此種情形下，患者的結局有可能是存活，也有可能是死亡，即使疾病能夠得到及時診斷，但醫學專家不可能以“合理的醫學確定性”說明誤診或漏診對患者預后究竟會產生什么具體的影響。

2.2 “疾病預后”與原因力評定方法

借鑒以上分析，筆者認為在當前醫療損害鑒定中，可以根據案件當時醫療條件下的“疾病預后情況”，判斷醫療過錯與損害后果因果關系的基本形式與原因力大小。

第一種情形（可治愈性疾?。杭椿颊咴趯で笤\療的某個時期，存在一種有效的或在絕大多數情況下有效的診療方法，除非醫師的過錯或患者的自身原因，在此階段患者發生死亡或遺留功能障礙等嚴重不良后果是非常罕見的。此種情形，醫療過錯與損害后果之間的因果關系判定為“直接因果關系”，相應的原因力可以評定為“全部原因”或“主要原因”。第二種情形（低治愈性疾?。号c第一種情形相反，患者的疾病沒有已知的治愈方法，醫療手段充其量只能延長患者的生命（生存期）且延長的時間有限。在絕大多數病例中，除少數自發緩解或治愈外，該病是致命的。此種情形下，醫療過錯與損害后果之間的因果關系判定為“間接因果關系”或“相當性因果關系”，相應的原因力可以評定為“次要原因”或“輕微原因”。第三種情形（預后不確定性疾?。涸谶@種情形下，患者所患疾病沒有確定的治療方法，醫師的治療在相當數量病例中有效，在與此相當的另一部分病例中無效；即使患者疾病能夠被及時診斷，醫學專家也不可能以合理的醫療確定性來說明如果得到及時的治療其最終結果會是什么。此時的因果關系判定為“共同因果關系”（累積因果關系），相應的原因力可以評定為“同等原因”。

2.3 “疾病預后”與原因力評定方法的適用

基于疾病預后建立的原因力評定方法適用于那些無法通過“若無因果關系”理論證明，但可以通過現有的流行病學資料或循證醫學方法并以“合理的醫學確定性”（即合理概率）來判斷因果關系形式和原因力大小的情形。

案例3患者女性，30歲。因“畏寒、發熱伴惡心、嘔吐1天”于某日晚19:30急診，診斷為“急性上呼吸道感染”，予抗感染、解熱等對癥治療。因療效不佳，于第三日凌晨5:00再次急診，查體見T 40℃，BP 18.26/9.73 kPa（137/73 mmHg），HR 70次/min，心電圖示室性期前收縮，房室阻滯Ⅰ度，心室內傳導阻滯，QT間期延長，S-T段異常，懷疑右心室肥大。繼續予抗感染、解熱等對癥治療。同日上午9:00患者出現心跳驟停，經臨床復律成功。上午11:00經全院多學科會診，考慮患者系感染引起感染性休克、多器官功能衰竭。患者終因病情危重、搶救無效而死亡。

此案經市級和省級兩級醫學會組織專家鑒定，均認為醫方存在誤診的過錯，但對因果關系持不同意見，前者認為醫療過錯在損害后果中的原因力應為“同等原因”，而后者認為是“輕微原因”。專家輔助人在查閱了相關文獻后認為，大多數心肌炎患者經適當治療后均能痊愈，且不遺留任何癥狀和體征[5]，即使是急性重癥病毒性心肌炎，其平均死亡率也僅為13.2%。因此認為，本例患者死亡既有臨床誤診誤治的因素，也有患者病情危重（起病急、進展快）等自身因素，結合急性重癥心肌炎的預后情況，醫療過錯在患者死亡的后果中其原因力宜評定為同等原因[6]。

案例4患者男性，40歲。因“左側基底節區腦出血破入腦室”，入院時呈中度昏迷，左側瞳孔散大。CT示左側腦基底節區出血破入腦室（出血量約60 mL），中線偏移1.3 cm，腦疝形成。臨床急診行“開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術”，術后并發急性腎衰竭、大面積腦梗死和腦干出血。終因病情危重、搶救無效而死亡。家屬以醫方違規使用甘露醇及美羅培南為由提起訴訟。

鑒定人認為：患者腦出血、腦疝形成并發急性腎衰竭、大面積腦梗死和腦干出血，病情極為兇險、危重，是導致其死亡的根本原因。醫方在患者出現急性腎衰竭后仍采用甘露醇靜脈滴注，并繼續使用美羅培南欠妥當，存在過錯，且不能完全排除甘露醇及美羅培蘭對患者疾病的發展有一定程度的不利影響。故建議醫療過錯在損害后果中的原因力為“輕微原因”。筆者查閱文獻發現，急性高血壓基底節區出血病人出血量超過50 mL時，其死亡率為69.6%[7]，當出血量超過80mL時，其死亡率為100%。此外，血腫破入腦室者死亡率高于非破入腦室者。因此認為，考慮到患者疾病本身的復雜性和嚴重性，以及醫療過錯對損害后果影響的不確定性，綜合評定醫療過錯在損害后果中的原因力為“輕微原因”是比較合理的。

3 基于“機會喪失理論”確立的評定方法

3.1 “機會喪失理論”的基本概念

機會喪失理論的基本概念：每個患者都有一定的獲得康復的可能性，不管這種可能性是高還是低，只要患者確有可能獲得不同程度康復的機會，如果因為醫務人員的過錯導致這種機會減少或喪失，患者就有權提出訴訟并獲得賠償。機會喪失賠償與通常的醫療損害賠償并不相同，其不是因為患者身體受到現實損害而要求獲得賠償，而是患者因喪失獲得更好的治療或康復結果的機會應獲得的賠償。

機會喪失理論在我國醫療損害訴訟實踐中已經獲得認可，最高人民法院認為，在低治愈率患者醫療損害賠償案件中，患者依照傳統因果關系理論難以證明其損害與醫療過失行為之間存在因果關系，故獲得賠償的可能性極小。為平衡醫方和患方利益，在此類醫療損害賠償案件中，可借鑒存活機會喪失理論，以法律上的因果關系代替事實上的因果關系，對醫方和患方的舉證責任進行合理分配，并將期待適當治療利益作為賠償對象，以比例因果關系原則為基礎，由法官酌定賠償數額。所謂“比例因果關系”實際上就是患者因醫療過錯導致生存或康復機會喪失的幾率[8-9]。

3.2 “機會喪失率”計算的基本方法

馬賽諸塞州最高法院在審理松山先生遺孀訴伯恩鮑姆醫生（Matsuyama v.Birnbaum）一案中規定了計算此類損失的五個程序：（1）發生實際損害時在法律規定上所允許的全部損失賠償總額；（2）醫療損害發生前的生存（康復）幾率；（3）醫療損害發生后的生存（康復）幾率；（4）醫療損害發生前與發生后生存（康復）幾率之差值；（5）醫療損害發生前后幾率差值與全部損失賠償總額之乘積。并且舉例說明損失計算具體方法：如患者因非正常死亡的全部價值為600 000美元。在醫療前，患者存活的幾率為45%。在醫療損害發生后，患者僅有15%的生存機會，醫療損害使患者的生存機會減少了30%，則患者的實際損失為：30%（機會減少）×600 000美元（全部價值）=180 000美元。其他一些法院對損失計算采取了同樣的方法。俄克拉荷馬最高法院舉了一個例子：非正常死亡的全部價值為500 000美元?；颊咴卺t療損害發生前存活的幾率為40%。在醫療損害發生后，患者有25%的生存機會。根據生存機會減少15%的實際情況，法院建議，患者的損失為：15%×500 000美元=75 000美元。這種計算方法是法院在因果關系分析和損失計算概念化時常用的方法。當因果鏈條中存在多個統計相關事件時，機會喪失率的計算則更為復雜[10]。

根據“生存機會喪失”或“康復機會喪失”計算及法庭有關賠償數額的裁定可以看出，“機會喪失率”既反映了醫療過錯與損害后果之間的關聯強度（即因果關系的形式），又反映了醫療過錯在損害后果中的原因力大小。

3.3 “機會喪失率”與原因力評定方法的適用

基于“機會喪失率”確立的原因力評定方法主要適用于那些低治愈率疾病的醫療損害賠償糾紛案例，需要依賴于可靠的流行病學研究結果或循證醫學證據作為論證的基礎。希望以下案例能進一步說明這種理論的實際使用。

案例5患者男性，30歲。以“突發頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐1天”等入院。入院診斷“頭暈（病因）待診，后循環缺血；高血糖；高血壓”等，遂予營養保護腦組織藥物應用、控制血糖等綜合治療。當日下午患者出現右側肢體肌力下降、巴氏征（+）。院方考慮其發生“急性腦梗死”，繼續予以腦保護、甘露醇脫水等綜合治療。第二天上午MRI示：左側基底節區點狀急性腦梗死，左側椎動脈局部閉塞。第三天上午出現言語不利，左側肢體偏癱，右側偏癱加重，MRI示：橋延部急性腦梗死、腦干梗死。一個月后患者無好轉，出院。

鑒定人認為，醫方未能及時診斷并錯過溶栓治療黃金時機，存在醫療過錯，且該過錯是患者損害后果（殘疾）的主要原因。但專家輔助人認為，根據《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》，中國每年新發的腦卒中患者約有200萬，其中70%～80%的腦卒中患者因為殘疾而不能獨立生活[11]。而急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%。腦卒中患者危險因素難以控制，60 %左右的患者處于復發高危險狀態[12-13]。根據以上幾組數據大致可以明確，即使沒有醫方的過錯，患者完全康復機會約30%。綜合考慮本例患者腦卒中發病急、預后差、致殘率高以及目前國內臨床溶栓治療普及率普遍較低的實際情況[14]，認為醫療過錯在損害后果中的原因力應評定為次要原因。

案例6患者女性，42歲。因“白帶增多3個月”于2019年7月9日去A醫院就診，醫方經B超檢查顯示“宮頸多發囊腫”，遂行“子宮囊腫切除術”。術后4個月患者因病變復發去B醫院就診，醫方取活檢后診斷為子宮頸高分化腺癌（IB3期），經2次化療后，于2020年2月13日為患者行“開腹廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術+腸粘連松解術”。術后病檢提示：子宮頸高分化腺癌（IB3期），癌組織侵犯宮頸肌壁深部肌層。

鑒定人認為，醫方違反宮頸癌篩查指南要求，未對患者實施“三階梯篩查方案”，存在醫療過錯；該過錯致使患者未能得到早期診斷和早期治療，與患者損害后果之間存在因果關系。根據文獻報道，宮頸癌I期病人的5年生存率為81.6%；Ⅱ期為61.3%；Ⅲ期為36.7%；Ⅳ期僅為12.1%，假定患者于2019年7月在A醫院就診時明確診斷為宮頸癌，應屬宮頸癌I期，其5年生存率為81.6%，而至2019年12月在B醫院確診宮頸癌時屬宮頸癌Ⅲ，其5年生存率為36.7%，即被告醫院的過錯導致被鑒定人5年生存率減少了約45%?？紤]到“細胞學篩查”和“陰道鏡篩查”結果仍具有一定的不確定性，鑒定人認為醫療過錯在患者損害后果中的原因力為次要原因。

4 結語

本文介紹了基于因果關系表現形式、“全或無規則”和“疾病預后情況”確立的原因力評定的不同方法，其共同點在于都是以損害后果發生的概率為基礎，不同點在于證明的標準和適用的具體案情有所不同。希望此文能夠作為《醫療損害司法鑒定指南》的細化和實際操作提供參考，對鑒定人能夠有所裨益，不妥之處也歡迎批評指正。