術后恐動癥對肩袖撕裂修補后肩關節功能早期康復的影響

桂冬梅, 陳 昊, 呂 飛, 吳德邏, 時 代, 周雪梅, 胡丹丹, 涂加園

(1. 揚州大學附屬醫院 骨科, 江蘇 揚州, 225000; 2. 揚州大學護理學院·公共衛生學院, 江蘇 揚州, 225000)

肩袖撕裂患病率為20%～34%, 多見于65歲以上老年人群，且隨著年齡的增長，其患病率越高[1-4]。肩袖撕裂最主要的癥狀是肩關節疼痛和活動受限，常伴隨肩袖肌力減弱、關節粘連，可影響患者日常生活[5-6]。目前，關節鏡下修復是治療肩袖撕裂的有效手段，而術后康復鍛煉則是影響患者預后的重要因素，但部分患者常因術后疼痛而恐懼鍛煉[7]。恐動癥是患者在長期的慢性疼痛過程中對疼痛敏感性增強，從而對身體活動或運動產生一種過度的、非理性恐懼的特殊現象[8]。研究[9]顯示心理因素是引起患者肩部康復鍛煉疼痛的重要原因，恐動癥程度越高，則疼痛越嚴重，生活質量越低。本研究探討恐動癥對肩關節鏡下治療肩袖撕裂后肩功能恢復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月—2022年6月在揚州大學附屬醫院行關節鏡下肩袖修復手術的65例患者為研究對象。納入標準: ① 術前經查體及磁共振成像(MRI)顯示全層肩袖撕裂者，且以岡上肌為主; ②在關節鏡下行肩袖修補手術者; ③ 年齡≥18周歲者; ④ 依從性好，能夠遵醫囑者; ⑤ 無明顯外傷史者。排除標準: ① 巨大肩袖撕裂而無法完全修補的患者; ② 存在導致肩部功能障礙的其他功能性疾病者; ③ 既往有肩部感染史、肩關節脫位史、外傷史及手術史者; ④ 有精神疾病患者; ⑤ 拒絕隨訪者。所有患者根據術后第1天恐動癥評分表(TSK)分為恐動癥組(TSK評分>37分)32例和非恐動癥組(TSK評分≤ 37分)33例，其中恐動癥組有1例患者研究過程中拒絕接受隨訪而被排除。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準(意見號: 2022-YKL4-24-003), 所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者均采用關節鏡下肩袖修補手術。患者入室后采取健側臥位，關節鏡通過后側標準入路逐層進入肩關節，檢查關節的具體情況(肱二頭肌長頭腱和肩袖及盂唇)，以確定肩袖的損傷。依次建立肩關節前側入路和外側入路，肩關節成形術擴大肩峰下間隙，清除肩峰下滑膜組織，完全松解岡上肌周圍的瘢痕組織，磨鉆足印區，直到骨表面的出血符合手術要求。根據肩袖撕裂的嚴重程度，給予單排或雙排縫合。所有手術均由同一組醫生進行。

基于快速康復外科理念進行護理，由手術醫生、康復師和1名專科護士向患者及家屬講解康復訓練的目的和意義，提供詳細的鍛煉計劃，提高患者及家屬的接受程度及依從性。出院后向患者發放鍛煉小冊子，并進行演示以說明鍛煉的時間和方式。團隊人員每周進行電話監督并提醒患者盡可能嚴格遵守計劃并及時反饋，同時在術后1、4周以及術后2、3個月進行門診隨訪，指導患者康復功能鍛煉。具體的鍛煉方式為: 術后第1～6天協助患者佩戴可調式肩關節外展支具，開始進行握拳練習和肱二頭肌等長練習; 術后第3天開始肩關節搖擺練習和被動運動; 術后5周逐漸增加肩部被動活動范圍; 術后6周開始主動活動肩部; 術后8周逐漸增加肩關節主動活動范圍; 術后12周進行不限制的肩關節全范圍主動活動。于術后1、3 d, 術后1、4周以及術后3個月對患者進行問卷調查，由專科護士收集問卷。所有患者均按照上述時間節點進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

① 采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，評分范圍為0～10分, 0分表示無痛, 10分表示劇痛。② 采用牛津肩關節評分問卷(OSS)評估肩關節功能，該量表包含12個條目，每個條目評分為1～5分，得分越高提示肩關節功能越好。③ 采用美國肩肘外科協會評分(ASES)進行評估，主要包括疼痛、穩定及功能3個維度，總分為100分, 0～35分為差, >35～50分為中, >50～75分為良, >75～100分為優。④ 采用肩關節Constant評分表評估肩關節活動度，主要包括外展、前屈、外旋及內旋，采用量角器測量關節各個方向的活動范圍。

1.4 統計學分析

2 結 果

恐動癥組術后1、3 d, 術后1、4周以及術后3個月的VAS評分、OSS評分均高于非恐動癥組, ASES評分、肩關節Constant評分均低于非恐動癥組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表2。

3 討 論

肩袖撕裂是一種臨床常見的由肌腱組織退行性病變、急性暴力損傷和慢性損傷等引起的肩部受損性疾病，目前以手術治療為主，其中關節鏡下修補因具有創傷小、術后感染發生率低而應用廣泛[10-12]。術后肩功能恢復情況以及肩袖愈合情況是患者主要關心的問題。研究[13-15]顯示關節僵硬是肩袖修補術后的常見并發癥，因此術后早期需要進行積極的鍛煉，減少并發癥的出現，促進關節功能的恢復。然而，部分患者術后因恐懼疼痛而不愿鍛煉，出現恐動癥情況[16-18]。嚴重的恐動癥可能會增強疼痛感，增加殘疾的發生率，降低生活水平[19-21]。本研究中，恐動癥組術后3個月內VAS評分和OSS評分較高，肩關節Constant評分和ASES評分較低，提示恐動癥組患者感知疼痛程度更高，肩關節功能更差，肩關節活動度更差。

表2 2組患者術后不同時點的相關指標比較 分

恐動癥是慢性肌肉骨骼疼痛治療依從性的危險因素，也是疼痛和殘疾的預測因子，但也是可調節的因素[22-23]。改變恐動癥的狀況，可以緩解疼痛，促進功能恢復。KERNAN T等[24]研究顯示運動恐懼癥與肩部功能有關，運動恐懼癥程度越高，慢性肩痛強度和殘疾程度越高。在術后早期識別恐動癥患者后，作者認為應該進行早期干預和治療: ① 術后的肩關節疾病患者可以接受止痛藥物治療，例如非甾體類消炎藥(布洛芬、塞來昔布、對乙酰氨基酚等)可以有效緩解疼痛，減輕患者恐動癥的表現。② 實施心理干預措施，針對具有焦慮、抑郁等負性情緒的患者，在術后可請心理科醫師對其進行會診，采取心理干預和心理溝通等方式進行心理方面的治療，必要時可以加用精神類藥物干預，緩解患者的負面情緒。③ 認知行為療法可以有效緩解患者疼痛、焦慮和抑郁等負面情緒，目前主要的行為療法是正念減壓療法和接納承諾療法。④ 多學科綜合干預治療包括康復治療師、理療師、心理咨詢師、護士和醫生在內進行的綜合治療，可增強患者對疼痛的認知和接納，緩解疼痛的困擾，改善患者術后的負面情緒，加速關節損傷的修復，降低患者的疼痛程度[25]。

健康教育可以減輕患者對身體脆弱性、疼痛、運動障礙的過度恐懼，可提高康復效果，促進患者積極參與康復鍛煉[26]。黃成龍等[27]研究顯示，肩袖撕裂修復后早期行積極的被動活動鍛煉會增加術后再撕裂率。尹朱丹等[28]進行的Meta分析顯示，肩袖撕裂修補術后早期鍛煉與延遲鍛煉方案相比并無顯著差異。本研究患者術后6周開始主動輔助運動，術后12周開始強化運動，取得了良好的效果, 3個月內并未出現術后再撕裂。本研究的局限性在于僅對全層肩袖撕裂且行關節鏡治療的患者進行了干預研究，樣本量有限，術后隨訪僅持續了3個月，后續研究時應擴大樣本量及肩袖損傷類型，適當延長隨訪時間，以期獲得更加可靠的結果。

綜上所述，術后恐動癥會影響肩袖撕裂修補術后早期肩關節功能的恢復，醫護人員應早期識別、早期干預恐動癥患者，提高術后康復效果。