3 408例老年慢性阻塞性肺疾病患者中醫(yī)體質(zhì)與共患病相關(guān)性分析

江芳超，李驤，張積友，王玉春

[1.青島市中醫(yī)醫(yī)院（青島市海慈醫(yī)院），山東青島 266000；2.青島市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東青島 266000]

衰弱[1]、認(rèn)知功能下降[2]、營養(yǎng)不良[3]等是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的常見合并癥。其原因可能與慢性炎癥、氧化應(yīng)激、激素水平異常、蛋白質(zhì)和維生素D等營養(yǎng)物質(zhì)缺乏有關(guān)[4]。COPD疾病本身可導(dǎo)致衰弱、認(rèn)知功能下降等，而這些合并癥又可影響患者的預(yù)后和生命質(zhì)量[5]，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)。觀察不同中醫(yī)體質(zhì)在這些共患病中的分布情況，尋找易感體質(zhì)，可為COPD共患病的預(yù)防、治療提供幫助。基于此，本研究采用橫斷面研究方法，調(diào)查了老年COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)和共患病情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年1月～2019年12月在青島市中醫(yī)醫(yī)院（青島市海慈醫(yī)院）、青島市第五人民醫(yī)院門診部就診的老年COPD穩(wěn)定期患者，共3 408例。其中，男性2 442例，女性966例，平均年齡（73.91±5.62）歲。本研究方案由青島市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2016HC06LQ103），并且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)COPD診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2019年修訂版）》中的肺功能檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥65歲；②符合COPD診斷，肺功能分級為中度或重度，且至少入組前1個月呼吸道癥狀穩(wěn)定；③無腫瘤、急性腦卒中、精神類疾病史及無酗酒史；④溝通無障礙，能完成調(diào)查問卷并配合查體；⑤知情并同意接受量表評定的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重的心血管、肝臟、腎臟疾病的患者；②經(jīng)臨床或頭顱磁共振檢查證實(shí)患有急性腦血管疾病、先天性腦發(fā)育異常的患者；③智力和精神障礙，或嚴(yán)重失語，或有精神類藥物應(yīng)用史及腦外傷史，或有嚴(yán)重貧血、焦慮、抑郁等疾病的患者；④無法完成量表填寫及量表資料填寫不完整的患者；⑤預(yù)期生存期＜6個月的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定采用《老年版中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]進(jìn)行體質(zhì)判定。該量表共37個條目，包括平和質(zhì)維度的5個條目和氣虛質(zhì)等偏頗體質(zhì)維度的各4個條目，每條目按5級評分。

計(jì)分方法：平和質(zhì)有4個反向計(jì)分，其余均為正向計(jì)分；各亞量表?xiàng)l目得分直接相加即為各亞量表得分。

體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)：平和體質(zhì)亞量表得分≥17分且其他亞量表得分≤10分歸為平和質(zhì)；偏頗體質(zhì)亞量表得分≥9分為該偏頗體質(zhì)，以得分最高的亞量表判定為其主要體質(zhì)類型，若兩個或以上亞量表得分相同，則由2名副主任中醫(yī)師進(jìn)行再次判定；如意見仍不統(tǒng)一，則由主任中醫(yī)師進(jìn)行最終體質(zhì)判定，無多種偏頗體質(zhì)。

1.5.2 共患病評定相關(guān)量表用于評定納入患者的衰弱、認(rèn)知、疲勞狀況。本研究所選用量表?xiàng)l目較少，整體簡便易完成，適合老年患者理解、填寫。（1）衰弱量表：采用FRAIL量表[8]進(jìn)行評估（共5個條目）。計(jì)分方法：所有指標(biāo)陽性結(jié)果計(jì)1分，陰性結(jié)果計(jì)0分，總分為0～5分。分值越高，表示衰弱程度越重，其中，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。（2）疲勞量表：采用疲勞嚴(yán)重程度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）進(jìn)行評估（共9個條目）。計(jì)分方法：各條目得分相加，最高分為63分，＜36分為正常，≥36分為疲勞。分值越高，表示疲勞狀態(tài)越嚴(yán)重。（3）認(rèn)知功能量表：采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）進(jìn)行評估（共11個條目）。計(jì)分方法：如果受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分；≥26分屬于正常。得分越高，表示認(rèn)知功能越好[9]。

1.5.3 共患病相關(guān)指標(biāo)檢測

1.5.3 .1肌肉減少①肌肉質(zhì)量檢測：采用DBA-210人體成分分析儀（東華原，上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）測量患者體質(zhì)量和四肢肌肉質(zhì)量。以男性＜7.0 kg/m2、女性＜5.7 kg/m2為肌肉質(zhì)量低下[10]。②步行速度檢測：測試前保證患者無身體不適；囑患者按平時步行速度行走；預(yù)留8 m的直線距離，測量中間4 m的行走時間。以步行速度＜0.8 m/s為步行速度低下[10]。③握力檢測：采用江蘇喬健康復(fù)科技有限公司QJ-WLJ握力計(jì)測量握力。以男性＜26 kg、女性＜18 kg為握力低下[10]。

1.5.3 .2營養(yǎng)情況①采用老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）進(jìn)行評估。GNRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（實(shí)際體質(zhì)量/理想體質(zhì)量）。理想體質(zhì)量：男性：0.75×身高（cm）－62.5；女性：0.60×身高（cm）－40。其中，嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)：GNRI＜82；中度風(fēng)險(xiǎn)：82≤GNRI＜92；低風(fēng)險(xiǎn)：92≤GNRI＜98；無風(fēng)險(xiǎn)：GNRI≥98。②血清白蛋白檢測：所有患者于入組后第2天早晨采集空腹靜脈血，采用日立7600全自動生化分析儀進(jìn)行分析。血清白蛋白由青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一完成檢測，參考值范圍為35～55 g/L。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況3 408例患者中，肺功能中度受損2 376例（69.72%），重度受損1 032例（30.28%）。中醫(yī)體質(zhì)分布情況由高到低依次為陽虛質(zhì)780例（22.89%）、氣虛質(zhì)738例（21.65%）、氣郁質(zhì)468例（13.73%）、血瘀質(zhì)390例（11.44%）、濕熱質(zhì)342例（10.04%）、痰濕質(zhì)258例（7.57%）、平和質(zhì)252例（7.39%）、陰虛質(zhì)144例（4.23%）、特稟質(zhì)36例（1.06%）。

2.2 老年COPD穩(wěn)定期共患病情況

2.2.1 衰弱3 408例患者的FRAIL平均得分（2.21±1.57）分，其中合并衰弱1 290例（37.85%），衰弱前期1 464例（42.96%），無衰弱654例（19.19%）。

2.2.2 疲勞3 408例患者的FSS平均得分（34.28±13.76）分，其中合并疲勞1 590例（46.65%）。

2.2.3 認(rèn)知功能3 408例患者的MoCA平均得分（22.01±4.20）分，其中合并認(rèn)知功能障礙2 268例（66.55%）。

2.2.4 肌肉3 408例患者的平均肌肉質(zhì)量為（7.12±0.76）kg/m2，平均步行速度為（0.91±0.32）m/s，平均握力為（27.26±8.90）kg。滿足肌肉質(zhì)量低下合并步速低下，或肌肉質(zhì)量低下合并握力低下時判定為肌肉衰減[11]，判定為肌肉衰減的患者1 134例（33.27%）。

2.2.5 營養(yǎng)3 408例患者的GNRI平均得分為（89.98±7.63）分，其中合并嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)1 014例（29.75%），中風(fēng)險(xiǎn)918例（26.94%），低風(fēng)險(xiǎn)762例（22.36%），無風(fēng)險(xiǎn)714例（20.95%）。將GNRI得分＜92歸為營養(yǎng)不良，GNRI≥92歸為無營養(yǎng)不良，結(jié)果判定為營養(yǎng)不良的患者為1 932例（56.69%）。

2.3 不同中醫(yī)體質(zhì)患者共患病情況比較

2.3.1 中醫(yī)體質(zhì)與衰弱表1結(jié)果顯示：衰弱組與無衰弱組比較，分布有差異的中醫(yī)體質(zhì)為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，衰弱組患者的氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)比例較高，平和質(zhì)比例較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)與衰弱分布狀況Table 1 Correlation of TCM constitution with frailty in elderly patients with COPD at stable phase [例（%）]

2.3.2 中醫(yī)體質(zhì)與疲勞表2結(jié)果顯示：疲勞組與無疲勞組比較，分布有差異的中醫(yī)體質(zhì)為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，疲勞組患者的氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)比例較高，平和質(zhì)比例較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)與疲勞分布狀況Table 2 Correlation of TCM constitution with fatigue in elderly patients with COPD at stable phase [例（%）]

2.3.3 中醫(yī)體質(zhì)與認(rèn)知功能表3結(jié)果顯示：認(rèn)知正常組與認(rèn)知障礙組比較，分布有差異的中醫(yī)體質(zhì)為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)，認(rèn)知障礙組患者的氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)比例較高，平和質(zhì)比例較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)與認(rèn)知功能分布狀況Table 3 Correlation of TCM constitution with cognitive function in elderly patients with COPD at stable phase[例（%）]

2.3.4 中醫(yī)體質(zhì)與肌肉表4結(jié)果顯示：肌肉衰減組與無肌肉衰減組比較，分布有差異的中醫(yī)體質(zhì)為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，肌肉衰減組患者的氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)比例較高，平和質(zhì)比例較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)與肌肉分布狀況Table 4 Correlation of TCM constitution with muscles in elderly patients with COPD at stable phase [例（%）]

2.3.5 中醫(yī)體質(zhì)與營養(yǎng)表5結(jié)果顯示：營養(yǎng)不良組與無營養(yǎng)不良組比較，分布有差異的中醫(yī)體質(zhì)為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，營養(yǎng)不良組患者的氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)比例較高，平和質(zhì)比例較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)與營養(yǎng)分布狀況Table 5 Correlation of TCM constitution with nutrition in elderly patients with COPD at stable phase [例（%）]

3 討論

本研究采用橫斷面調(diào)查方法，調(diào)查了老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)與共患病情況。結(jié)果顯示：3 408例老年COPD穩(wěn)定期患者中，最常見的中醫(yī)體質(zhì)是陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)。37.85%患者合并衰弱，46.65%患者合并疲勞，66.55%患者合并認(rèn)知功能障礙，33.27%患者合并肌肉衰減，56.69%合并營養(yǎng)不良。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年COPD穩(wěn)定期患者不同中醫(yī)體質(zhì)在共患病方面有所差異：氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)患者易合并衰弱、疲勞，氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)患者易合并認(rèn)知功能障礙，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)患者易合并肌肉衰減、營養(yǎng)不良。在各偏頗體質(zhì)中，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)更容易出現(xiàn)共患病，故臨床對于以上兩種體質(zhì)患者，應(yīng)重點(diǎn)評估其共患病情況，早期干預(yù)，對疾病預(yù)防有一定的指導(dǎo)意義。

衰弱作為生理儲備下降的老年綜合征，常與COPD等慢性疾病同時存在[12]，導(dǎo)致預(yù)后不良[13]。有學(xué)者提出，衰弱應(yīng)作為COPD的一部分納入疾病的多維評估[14]，有針對性地對衰弱進(jìn)行干預(yù)可以減少COPD患者再入院次數(shù)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，37.85%老年COPD穩(wěn)定期患者合并衰弱，介于日本[14]和波蘭[16]之間。疲勞是COPD患者第二大常見癥狀[17]。本研究中，46.65%患者合并疲勞。慢性疲勞不僅導(dǎo)致呼吸肌無力，還可降低體力活動水平[18]和整體生命質(zhì)量。COPD屬中醫(yī)“肺脹”范疇，衰弱、疲勞屬中醫(yī)“虛勞”范疇。本研究發(fā)現(xiàn)二者的中醫(yī)體質(zhì)均以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為主。平和質(zhì)患者合并虛勞較少。虛勞的基本病機(jī)為臟腑虧損、氣血陰陽虛衰。氣虛質(zhì)是指臟腑功能減弱，氣的化生不足，臨床常表現(xiàn)為語聲低微，面色無華，體倦乏力，常自汗出，動則尤甚，而以上癥狀恰恰是老年COPD患者的常見臨床癥狀。研究顯示，氣虛是肺脹最常見的證候要素[19]，久虛不復(fù)成勞，故出現(xiàn)虛勞諸不足之癥。氣虛進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)陽氣衰減，陽氣不足導(dǎo)致津液輸布障礙，聚為痰飲。飲為陰邪，進(jìn)一步耗傷陽氣，故患者出現(xiàn)畏寒肢冷、感寒則咳喘加重等癥狀。

我國的一項(xiàng)研究顯示，COPD與老年人群認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[20]。認(rèn)知障礙作為COPD常見的全身表現(xiàn)之一[21]，是COPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使在疾病的早期階段，認(rèn)知也可能受到影響[22]。本研究中66.55%患者合并認(rèn)知功能障礙，介于白璐[23]、溫紅俠等[24]研究結(jié)果之間。認(rèn)知功能下降屬中醫(yī)“癡呆”范疇。本研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)患者易合并癡呆，與汪永堅(jiān)等[25]對老年人體質(zhì)辨識結(jié)果相同。肺氣不足日久，母病及子，腎中精氣漸耗，無以將“腎之精華上升于腦”，腦髓失養(yǎng)，故出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力差等癥狀。“氣為血之帥”，氣虛無力推動血液運(yùn)行，出現(xiàn)血液凝滯，瘀阻經(jīng)脈，腦絡(luò)壅塞，故而出現(xiàn)善忘等癥。

COPD還可合并肌肉衰減[26]。本研究顯示33.27%患者合并肌肉衰減。肌肉衰減是骨骼肌質(zhì)量和數(shù)量下降的同時，伴隨肌肉功能的改變。中醫(yī)認(rèn)為肌肉衰減屬“痿證”范疇。本研究發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)患者易合并痿證，平和質(zhì)合并痿證較少。肺脹后期，肺氣不足，子病及母，脾胃之氣亦虛。《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃”。脾胃之氣日漸虛弱，脾陽不足，脾失健運(yùn)，清陽不升，則出現(xiàn)肢體痿軟，肌肉瘦削，四肢倦怠，步速下降。“脾病不能為胃行其津液”，水谷精微不能正常輸布，聚為痰飲，濕痰客于經(jīng)脈，則出現(xiàn)手足軟弱無力、畏寒、握力下降等癥。

營養(yǎng)不良是COPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提高營養(yǎng)狀況可以一定程度上改善COPD患者肺功能、提高患者生命質(zhì)量[27]。本研究顯示56.69%合并營養(yǎng)不良。中醫(yī)認(rèn)為營養(yǎng)不良屬“疳證”范疇。本研究發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)患者易合并疳證，平和質(zhì)患者合并疳證較少。疳證病位在脾，病機(jī)為脾氣虛。脾主運(yùn)化水谷，脾氣不足，運(yùn)化功能下降，水谷精微失于輸布，故營養(yǎng)不良；脾病日久，中陽失展，氣不化水，水濕泛溢，更加阻遏中陽，則出現(xiàn)肢體腫脹等癥。脾陽不足，日久累及腎陽，水液失于溫煦，代謝障礙而為痰為飲，痰飲上儲于肺，則痰液咳吐不盡，同時身體日漸羸弱。

總之，老年COPD穩(wěn)定期患者氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)出現(xiàn)共患病的幾率較高，臨床應(yīng)重點(diǎn)評估此類患者的共患病情況，及早干預(yù)，通過益氣、溫陽等方法糾正體質(zhì)偏頗，努力使其趨于平和，達(dá)到減少共患病發(fā)生和延緩病情進(jìn)展的目的。