中醫(yī)體質(zhì)與癲癇難治性相關(guān)性探討

張青，楊洞洞，丁成赟，劉金民

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310000；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

癲癇是神經(jīng)科常見(jiàn)的一種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，年發(fā)病率為64.1/10萬(wàn)，終身患病率為7.6‰[1]，2015年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示我國(guó)約有980萬(wàn)癲癇患者[2]。長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物（anti-epilepsy drugs，AEDs）和反復(fù)的臨床發(fā)作給患者及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。而且大約25%的癲癇患者對(duì)AEDs治療不敏感[3]，發(fā)展成為難治性癲癇（intractable epilepsy，IE）。治療IE的手術(shù)、生酮飲食、迷走神經(jīng)刺激術(shù)以及精神心理療法等[4-5]價(jià)格昂貴，且療效有待進(jìn)一步評(píng)估。

體質(zhì)與癲癇發(fā)作密切相關(guān)，在非發(fā)作期誘發(fā)癲癇發(fā)作的體質(zhì)因素長(zhǎng)期存在，一旦體質(zhì)偏頗到病理程度即可誘發(fā)癲癇發(fā)作[6]。在癲癇治療中辨識(shí)體質(zhì)，改善和糾正癲癇患兒偏頗的體質(zhì)有一定的臨床療效[7]。此外，體質(zhì)類(lèi)型對(duì)發(fā)作時(shí)辰有影響，通過(guò)對(duì)癲癇患者體質(zhì)診斷可對(duì)癲癇的發(fā)作做一定程度上的預(yù)測(cè)，并進(jìn)一步指導(dǎo)癲癇的時(shí)間治療學(xué)[8]。

癲癇的治療主要是非發(fā)作期的預(yù)防。體質(zhì)作為一種長(zhǎng)期存在的狀態(tài)，可能為癲癇的治療提供突破口。因此，本研究從體質(zhì)與癲癇難治性入手，初步分析不同體質(zhì)癲癇患者藥物控制情況及治療難易程度，以期為癲癇預(yù)后的判定、早期進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)提供依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2014年9月30日至2019年1月1日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病科、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院癲癇中心就診的癲癇患者，共322例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：遵照國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟分類(lèi)和名詞委員會(huì)推薦的《癲癇發(fā)作的臨床和腦電圖分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》[9]及《癲癇及癲癇綜合征的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》[9]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：遵照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中癇病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在1年以上；③本人或家屬理解并同意參加本研究的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①有神經(jīng)功能缺損癥狀不能配合調(diào)查的患者；②合并有嚴(yán)重原發(fā)及繼發(fā)性其他系統(tǒng)性疾病的患者；③妊娠期及哺乳期女性。

1.3 研究方法

1.3.1 研究?jī)?nèi)容收集322例癲癇患者的一般人口學(xué)資料、癲癇發(fā)作及目前藥物治療情況，填寫(xiě)中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定量表，進(jìn)行癲癇嚴(yán)重程度、是否為難治性癲癇及中醫(yī)體質(zhì)的判定。

1.3.2 癲癇嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《癲癇發(fā)作嚴(yán)重程度分類(lèi)表》[11]，分為無(wú)發(fā)作、輕度、中度、重度4級(jí)，有多種發(fā)作類(lèi)型者嚴(yán)重程度按最重的類(lèi)型分類(lèi)。

1.3.3 難治性癲癇的判定標(biāo)準(zhǔn)符合2010年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟提出的難治性癲癇的定義[12]的患者即判定為難治性癲癇，其他的患者為非難治性癲癇。

1.3.4 中醫(yī)體質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn)參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》（ZZYXH/T157-2009）標(biāo)準(zhǔn)[13]進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的判定，如判定為“是”或者“傾向是”多種偏頗體質(zhì)類(lèi)型，該患者為兼夾體質(zhì)，均予以保留。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，9種體質(zhì)的癲癇嚴(yán)重程度及是否難治的分布差異采用Pearson卡方檢驗(yàn)、Fisher’s精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況322例癲癇患者中，男性189例，占58.70%；女性133例，占41.30%。年齡3～80歲。病程1～50年。發(fā)病年齡最小3個(gè)月，最大79歲。

2.2 抗癲癇藥物治療狀況及癲癇嚴(yán)重程度322例癲癇患者中，服用兩種及以上藥物的占到了46.27%（149/322），38.51%（124/322）為單藥治療，其余15.22%（49/322）的患者未服用藥物。在癲癇嚴(yán)重程度方面，其比例由高到低依次為重度[29.50%（95/322）]、無(wú)發(fā)作[28.57%（92/322）]、輕度[21.74%（70/322）]、中度[20.19%（65/322）]。在患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)方面，17.39%（56/322）為難治性癲癇，82.61%（266/322）為非難治性癲癇。

2.3 不同體質(zhì)癲癇嚴(yán)重程度的分布情況在嚴(yán)重程度方面，平和質(zhì)患者分布不同，無(wú)發(fā)作和輕度的比例較高（P＜0.01），而其他體質(zhì)類(lèi)型患者的癲癇嚴(yán)重程度分布情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同體質(zhì)癲癇嚴(yán)重程度分布情況Table 1 Distribution of the severity of epilepsy in the patients with different TCM constitutions [例（%）]

2.4 不同體質(zhì)癲癇治療難易程度的分布情況平和質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)在治療難易程度上分布不同，平和質(zhì)難治性的占比低于非難治性，氣郁質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)難治性占比高于非難治性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同體質(zhì)癲癇治療難易程度分布情況Table 2 Distribution of epileptic intractability in the patients with different TCM constitutions [例（%）]

3 討論

癲癇是一種慢性腦病，部分患者需長(zhǎng)期服用多種抗癲癇藥物（AEDs）來(lái)控制發(fā)作，且療效欠佳。本研究發(fā)現(xiàn)，46.27%的患者服用兩種及以上藥物，17.39%為難治性癲癇，說(shuō)明AEDs并不能完全控制癲癇發(fā)作。反復(fù)的臨床發(fā)作給患者造成生理、心理的創(chuàng)傷，長(zhǎng)期服用AEDs引起的不良反應(yīng)，以及患者對(duì)癲癇診斷的羞恥感及其伴隨的認(rèn)知功能減退、情緒障礙、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等，使患者的生活質(zhì)量大大下降[14-16]。此外，癲癇患者猝死率為千分之一，難治性癲癇患者猝死率更高[17]，每年超過(guò)3次強(qiáng)直陣攣發(fā)作、服用3種以上AEDs是猝死的高危因素[18]，直接加重了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

患者的體質(zhì)不同，對(duì)藥物的敏感性和耐受性也不同，因此部分患者對(duì)AEDs耐藥，或出現(xiàn)過(guò)敏、肝腎功能損害等不良反應(yīng)[19]。臨床醫(yī)師在“辨病”選擇AEDs時(shí)，應(yīng)權(quán)衡患者的性別、年齡、體質(zhì)量以及對(duì)藥物的耐受性和反應(yīng)性，根據(jù)患者體質(zhì)的差異做到“因人施治”。癲癇的治療以非發(fā)作期的預(yù)防性治療為主。體質(zhì)雖是人體相對(duì)穩(wěn)定的特性，但體質(zhì)是可調(diào)的，通過(guò)調(diào)節(jié)體質(zhì)治療癲癇也有確切的臨床療效[6]。根據(jù)“體病相關(guān)-體質(zhì)可調(diào)”理論指導(dǎo)下的慢病防控方法[20]，若能明確不同體質(zhì)癲癇患者藥物治療狀況，尋找出癲癇嚴(yán)重性、難治性的保護(hù)性和危險(xiǎn)性體質(zhì)，做到慢病預(yù)測(cè)，然后在疾病早期進(jìn)行調(diào)理體質(zhì)的預(yù)防性治療，在疾病中晚期進(jìn)行結(jié)合辨病、辨證的中西醫(yī)結(jié)合治療，將會(huì)大大提高癲癇患者的治愈率，減少AEDs的使用數(shù)量、治療周期及不良反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，平和質(zhì)癲癇患者在癲癇嚴(yán)重程度、是否難治方面分布不同，以無(wú)發(fā)作、發(fā)作程度輕以及非難治性癲癇為主，說(shuō)明平和質(zhì)是保護(hù)性體質(zhì)，患者嚴(yán)重程度輕，藥物治療效果良好。盡早開(kāi)始體質(zhì)干預(yù)，使癲癇患者體質(zhì)趨于平和是治療的目標(biāo)。

氣郁質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)在是否難治方面分布不同，難治性癲癇的比例較高。患者發(fā)作控制不佳、長(zhǎng)期服用多種AEDs，帶來(lái)一系列壓力讓患者產(chǎn)生沉重的心理負(fù)擔(dān)，增加了形成氣郁質(zhì)的可能。氣郁化火生風(fēng)，風(fēng)火相煽，上升巔頂或橫竄肢體脈絡(luò)，導(dǎo)致意識(shí)障礙或肢體抽搐；氣郁又可形成瘀血、食郁、痰郁、濕郁等，風(fēng)火夾痰、夾濕、夾瘀上擾清竅，又增加了癲癇發(fā)作的可能性。臨床上有學(xué)者認(rèn)為痰氣郁結(jié)是癲癇的主要病因[21]，而且肝主風(fēng)、主動(dòng)、主疏泄，據(jù)此，馬融教授首創(chuàng)疏風(fēng)止痙方，從風(fēng)、郁入手治療難治性癲癇患兒取得了良好的臨床療效[22]，提示了氣郁質(zhì)在癲癇發(fā)病過(guò)程中的主導(dǎo)性及從郁治療的有效性。

陰虛陽(yáng)亢導(dǎo)致癲癇發(fā)作容易理解，但本研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛質(zhì)患者難治性癲癇比例較高。難治性癲癇患者往往病程較長(zhǎng)，久病多虛，長(zhǎng)期服藥、反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致元陽(yáng)受損。正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌匪疲骸瓣?yáng)氣過(guò)衰（即不能制陰），陰氣過(guò)盛（勢(shì)必上干），而陰中一線之元陽(yáng)，勢(shì)必隨陰氣而上行”[23]，上沖頭腦則神閉，加之元陽(yáng)耗損，相火不足，君火不溫，心主神明的功能亦受損；或腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)，脾臟失于運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，上擾清竅，陽(yáng)虛陰盛而致癇病發(fā)作。臨床治療癲癇時(shí)要注意觀察陽(yáng)氣的虛實(shí)，若辨為陽(yáng)虛質(zhì)，一是提示可能難治，二是在調(diào)理時(shí)應(yīng)注意固護(hù)陽(yáng)氣。正如張介賓所言：“癲癇證無(wú)火者多，若無(wú)火邪……且復(fù)有陰盛陽(yáng)衰及氣血暴脫而絕無(wú)痰火氣逆等病者……或干姜桂附之類(lèi)，皆必用。”馬丙祥教授認(rèn)為癲癇患兒易陽(yáng)氣不足，溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)是治病求本之法[24]，更是對(duì)陽(yáng)虛質(zhì)患兒調(diào)理體質(zhì)重要性的良好佐證。

綜上所述，平和質(zhì)癲癇患者藥物治療效果良好，而氣郁質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)難治性?xún)A向高。因此，對(duì)于氣郁質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)患者，應(yīng)該高度警惕，合理地選擇藥物，盡早進(jìn)行體質(zhì)干預(yù)，使之趨于平和，阻止其發(fā)展成為難治性嚴(yán)重性癲癇。

本研究也存在一定不足，如瘀血質(zhì)、特稟質(zhì)例數(shù)偏少，后期研究中可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析；其他偏頗體質(zhì)，如痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)在癲癇患者所占的比例并不低，但本研究中以上幾種體質(zhì)的癲癇患者難治性和非難治性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除了樣本量的影響外，體質(zhì)類(lèi)型、遺傳基因與癲癇藥物治療效果的關(guān)系也可以作為后期重點(diǎn)研究的方向，開(kāi)展隊(duì)列研究，尋找癲癇患者體質(zhì)、基因與難治性、疾病嚴(yán)重性的因果關(guān)系，尋找生物學(xué)靶點(diǎn)，將更有利于癲癇患者體質(zhì)治療的推廣。