西藥聯合醒腦安神疏肝解郁針法治療腦卒中后抑郁的療效觀察

馬遠新，許偉光，魏雅楠

（河北省滄州中西醫結合醫院中醫內科，河北滄州061000）

腦卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）不同于普通抑郁情緒或狀態，其是原發于腦卒中而誘發的情緒低落或動力不夠，其在腦卒中預后患者中的發生率超過24.11%，重癥患者會出現嚴重的睡眠障礙，甚至是自殺傾向，對患者原發病灶、軀體功能及生命質量的恢復均會產生極大的影響[1-2]。傳統臨床干預集中于三環類或四環類抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制劑治療，但患者由于神經功能受損而無法規律用藥，且長期用藥會影響肝腎功能，導致部分患者治療依從性不高，進而整體影響到臨床治療效果[3-4]。中醫對PSD有較為深入且廣泛的研究，主要將PSD歸屬于“郁證”“臟躁”的范疇。PSD的核心病機是肝氣郁結、氣機不暢致生痰，痰濁蒙蔽腦竅而最終發病[5-6]。從醒腦安神疏肝解郁針法角度治療PSD具有一定的循證依據。本研究采用西藥聯合醒腦安神疏肝解郁針法治療腦卒中后抑郁，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年7月至2020年6月河北省滄州市中西醫結合醫院中醫內科病房及門診收治的202例明確診斷為腦卒中后抑郁的患者為研究對象。按照隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各101例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過，本院中醫內科的醫學倫理備案（文件號14）。

1.2 診斷標準

腦卒中西醫診斷標準參照全國第四屆腦血管病學術會議上通過的診斷標準[7]擬定。抑郁診斷標準參照《精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》中的相關標準[8]擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在50~60歲之間；③腦卒中為初次發病，且在本院首診治療；④抑郁發生于腦卒中后3周；⑤無肝腎嚴重功能障礙；⑥在醫生指導下能理解并獨立完成量表調查；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①對治療藥物有明確過敏史或禁忌癥的患者；②有癲癇病史或遺傳史的患者；③患有癡呆或精神病現病史或家族史的患者；④有自殺傾向的患者；⑤對酒精、藥物或毒品成癮的患者；⑥近30 d有服用抗精神病藥物的患者；⑦合并有其他急重癥或腫瘤的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

在常規治療的基礎上給予鹽酸帕羅西汀片口服。參照《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》[9]使用常規藥物進行抗血小板聚集、穩壓調脂、控血糖、神經營養藥物、水電解質平衡維持、預防感染等相關的常規治療。同時，服用鹽酸帕羅西汀片（北京萬生藥業有限責任公司，批號：JXHL0900011，規格：20 mg）控制抑郁病情，每日早餐時頓服，每次20 mg，每天1次。可視病情適當增加藥物劑量，但每天最大劑量不得超過60 mg。連續服用30 d。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予醒腦安神疏肝解郁針刺治療。患者取臥位，以絡合碘常規消毒穴位局部皮膚，采用華佗牌一次性無菌毫針（蘇州醫療用品有限公司，規格：0.25 mm×25 mm），取穴：神門穴、印堂穴、四神聰、百會、印堂、內關、公孫穴，針刺角度均保持20°~30°，快速針刺至帽狀腱膜并配合平補平瀉手法進行操作，留針時間均保持在25 min左右。30 d為1個療程，治療1個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 抑郁程度評估

采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）分別于治療前后對2組患者的抑郁情況進行評定。該量表共包括7個維度，具體內容是：體質量（體質量減輕），焦慮（軀體性焦慮、胃腸道癥、精神性焦慮），晝夜（日夜變化），睡眠障礙（入睡困難、睡眠不深和早醒），阻滯（工作和興趣、抑郁情緒、阻滯和性癥狀、偏執癥狀和強迫癥狀），認知障礙（自殺、激越、自罪感、人格解體和現實解體）以及絕望感（能力減退感、自卑感、絕望感）。每項內容均設置5級評分（無，計0分；輕度，計1分；中度，計2分；重度，計3分；極重度，計4分）。各維度積分總和越高，則表示患者抑郁程度相對越嚴重[9]。

1.6.2 實驗室指標

分別于治療前和治療后晨起空腹抽取患者靜脈血10 mL，室溫（25~28℃）下靜置8 min，以2 800 r/min高速離心15 min，獲取血清分為一式兩份，待檢。一份使用酶聯免疫吸附法進行炎癥因子含量檢測，包括：白細胞介素（IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；另一份同樣使用酶聯免疫吸附法進行神經遞質含量檢測，包括：5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）。所有試劑盒均采購于美國RayBio公司。

1.7 療效判定標準

根據HAMD評分減分率評價療效。治愈：HAMD評分減分率≥75%，且癥狀消失；顯效：60%≤HAMD評分減分率＜75%，且癥狀消失；有效：40%≤HAMD評分減分率＜60%，且癥狀有改善；無效：HAMD評分減分率＜40%，且癥狀無明顯改變。HAMD量表評分減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

表1結果顯示：2組患者的性別、腦卒中類型等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組腦卒中后抑郁患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with PSD [±s，例（%）]

表1 2組腦卒中后抑郁患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with PSD [±s，例（%）]

組別對照組觀察組例數/例101 101性別男73（72.28）76（75.25）女28（27.72）25（24.75）腦卒中類型出血65（64.36）68（67.33）缺血36（35.64）33（32.67）卒中半球部位優勢24（23.76）28（27.72）非優勢77（76.24）73（72.28）受教育年限≤12年80（79.21）78（77.23）≥13年21（20.79）23（22.77）中醫證型肝氣郁結66（65.35）69（68.32）氣郁化火35（34.65）32（31.68）

2.2 2組患者治療前后HAMD量表評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者HAMD量表7個維度，包括體質量、焦慮、晝夜、睡眠障礙、阻滯、認知障礙、絕望感評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的HAMD量表7個維度評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善HAMD量表焦慮、睡眠障礙維度評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中后抑郁患者治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分比較Table 2 Comparison of Hamilton Depression（HAMD）Scale scores between the two groups of patients with PSD before and after treatment （±s，分）

表2 2組腦卒中后抑郁患者治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分比較Table 2 Comparison of Hamilton Depression（HAMD）Scale scores between the two groups of patients with PSD before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數/例101 101 101 101時間治療前治療后治療前治療后體質量1.89±0.24 0.75±0.21①1.91±0.30 0.77±0.18①焦慮9.71±0.36 6.03±0.71①9.75±0.29 3.14±0.32①②晝夜2.97±0.44 0.80±0.13①2.85±0.36 0.76±0.22①睡眠障礙6.71±0.66 4.69±0.38①6.74±0.59 2.20±0.25①②阻滯9.66±1.20 6.28±1.11①9.71±1.08 6.18±1.13①認知障礙14.75±1.35 11.26±1.65①14.98±1.50 8.74±1.39①絕望感6.59±0.62 4.31±0.58①6.63±0.40 2.50±0.26①

2.3 2組患者治療前后IL-1β、IL-6、TNF-α含量比較

表3結果顯示：治療前，2組患者IL-1β、IL-6、TNF-α含量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的IL-1β、IL-6、TNF-α含量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IL-1β、IL-6、TNF-α含量方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中后抑郁患者治療前后IL-1β、IL-6、TNF-α含量比較Table 3 Comparison of contents of IL-1β，IL-6，TNF-α between the two groups of patients with PSD before and after treatment （±s）

表3 2組腦卒中后抑郁患者治療前后IL-1β、IL-6、TNF-α含量比較Table 3 Comparison of contents of IL-1β，IL-6，TNF-α between the two groups of patients with PSD before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數/例101 101 101 101時間治療前治療后治療前治療后IL-1β/（ng·L-1）121.36±8.40 96.73±6.39①122.45±9.13 71.40±8.38①②IL-6/（ng·L-1）89.72±5.13 63.57±4.37①88.13±9.40 51.46±4.48①②TNF-α/（ng·L-1）146.98±13.30 110.74±10.91①147.05±12.72 93.52±11.04①②

2.4 2組患者治療前后5-HT、DA、NE含量比較

表4結果顯示：治療前，2組患者5-HT、DA、NE含量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的5-HT、DA、NE含量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善5-HT、DA、NE含量方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組腦卒中后抑郁患者治療前后5-HT、DA、NE含量比較Table 4 Comparison of contents 5-HT，DA，NE in patients with PSD before and after treatment （±s）

表4 2組腦卒中后抑郁患者治療前后5-HT、DA、NE含量比較Table 4 Comparison of contents 5-HT，DA，NE in patients with PSD before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數/例101 101 101 101時間治療前治療后治療前治療后5-HT/（μg·L-1）25.32±9.38 32.41±6.23①26.41±8.99 44.50±7.36①②DA/（ng·L-1）49.19±6.71 55.04±4.11①48.80±5.14 83.37±2.43①②NE/（μg·L-1）34.68±5.73 46.58±4.50①45.06±4.71 64.14±6.22①②

2.5 2組患者臨床療效比較

表5結果顯示：觀察組總有效率為100.00%（101/101），對照組為97.03%（98/101）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組腦卒中后抑郁患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with PSD [例（%）]

3 討論

腦卒中后抑郁（PSD）的發病機制較為復雜，病情影響因素眾多，難以依據當前生物學理論或社會心理學理論進行單一方向的解釋，但臨床治療方面卻可以從多維度、有針對性地進行干預，從不同的角度來改善患者的預后。中醫將PSD主要歸屬于“郁證”“臟躁”的范疇。因此，在常規治療方案的基礎上，基于辨證原則、立足整體使用針法、中藥等方式進行調節，可能會取得較好的臨床效果。

本研究結果顯示，治療后，2組患者的HAMD量表7個維度，包括體質量、焦慮、晝夜、睡眠障礙、阻滯、認知障礙、絕望感評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善HAMD量表焦慮、睡眠障礙維度評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組以口服鹽酸帕羅西汀片為主要措施，該藥物是當前臨床廣泛應用的PSD常用藥物，主要通過調整失衡的五羥色胺（5-HT）和DA來改善中樞神經的應激狀態，從而輔助星形膠質細胞、小膠質細胞等細胞的功能恢復[10]。研究[11]發現，觀察組患者焦慮、睡眠障礙、認知障礙、絕望感評分均低于對照組，說明聯用醒腦安神疏肝解郁針法能更好地改善患者情緒狀態。分析原因，可能是特定穴位的有效刺激能適當調節環磷酸腺苷（cAMP）系統，從而影響蛋白偶聯受體的介導通路，進而對患者免疫功能、炎癥狀態產生積極的影響。本研究結果顯示，醒腦安神疏肝解郁針法對改善患者睡眠、認知均有正向作用，而患者絕望感等不良情緒的降低可能與針法有效阻止了神經退變、色氨酸異常代謝等過程有關[12]，具體原因值得進一步探究。

本研究還發現，治療后，2組患者的IL-1β、IL-6、TNF-α含量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IL-1β、IL-6、TNF-α含量方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明醒腦安神疏肝解郁針法應用于PSD患者能有效緩解機體的炎癥狀態。有研究[13]指出，PSD的發生與患者大腦半球病變高度關聯，而左側額葉或基底神經節損傷對患者的影響更為明顯，而上述兩個部位均是腦卒中患者病情進展容易影響的部位，該兩部分功能受損會直接進行性損傷下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，繼而調動全身處于應激或炎癥狀態。醒腦安神疏肝解郁針法則能通過外界輔助刺激來影響人體的情緒調控系統，間接調節皮質醇的釋放，從而維護內環境的穩定性[14-15]。其次，醒腦安神疏肝解郁針法還能通過通路刺激作用來影響黏附因子的表達，進而影響白細胞粘附或浸潤過程[16]，但是，本研究尚未對患者免疫細胞進行具體檢測，后續研究有待完善。

本研究中，治療后，2組患者的5-HT、DA、NE含量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善5-HT、DA、NE含量方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為100.00%（101/101），對照組為97.03%（98/101）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果充分表明，觀察組的治療方案能更好地調動患者神經遞質功能，從而促進病情恢復。《醫宗金鑒》記載：“頭為諸陽之會，位居至高，內涵腦髓，腦為元神之府，以統全體。”腦卒中病情進展急速，患者軀體功能受損明顯而容易導致精神抑郁。中醫認為，長期積累的不良情緒會影響肝的疏泄或氣機功能，則聚濕生痰，痰濁上擾而阻滯腦絡[17]。《傷寒論》古方中將四逆散作為治療PSD的基本方，參照醒腦安神、疏肝解郁的基本原理，病癥較重的患者可以加用解郁通絡方。本研究考慮到PSD患者預后過程中本身有大劑量使用西藥，其肝腎負擔相對較重，中藥聯用將進一步加大部分臟器的代謝功能。因此，考慮到不同古方治療PSD的主要機制，本研究采用醒腦安神疏肝解郁針法來達到升清降濁、斂陰養血、氣血調和、安神寧志等功效。具體分析觀察組療法的作用機制，可能與其阻滯5-HT吸收過程，從而降低了單胺氧化酶的活性，進而較好地控制了中樞神經抑制和興奮的平衡，促進腦部血液循環來改善神經衰弱或情緒障礙有關。有研究[18]指出，腦卒中患者原發病灶大小及數量與PSD發生率有正向關聯，因此，通過外界干預措施積極改善原發病灶，減少原發病灶數量增加、降低原發病灶擴大將有助于從根本上改善病情。從上述研究結果可知，醒腦安神疏肝解郁針法能通過正向反饋刺激改善原發病灶局部炎性介質的表達，但醒腦安神疏肝解郁針法能否對左額葉和基底節區域的損傷產生積極影響，也需要結合基礎研究進行驗證。但是，根據諸多學者的現有研究，我們可以確認的是醒腦安神疏肝解郁針法可以重新恢復生物胺從腦干向額葉皮質的運輸過程，從而有效恢復邊緣系統生物胺的含量。

綜上所述，西藥聯合醒腦安神疏肝解郁針法治療腦卒中后抑郁可以明顯改善患者的抑郁癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。