電針聯合艾灸治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床觀察

張云會，朱文銳，賈文瀚，陳建基，林詩雨

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405；2.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州510006）

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中。腦血管痙攣（cerebral vasospasm）是蛛網膜下腔出血后臨床上常見的嚴重并發癥之一，是指腦動脈在一段時間內的異常收縮狀態。蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣通常發生在蛛網膜下腔出血后的第5~12天，可持續2~3周，期間可并發遲發性缺血性神經功能障礙（delayed ischemic neurological dysfunction），是蛛網膜下腔出血后致殘和死亡的主要原因[1-4]，其發病機制是平滑肌收縮、氧化應激反應、內皮因子失衡等一系列關聯事件相互疊加的復雜過程[5-6]。西醫多是通過藥物治療來阻斷以上機制中的某一個環節，進而達到一定的臨床效果，但目前尚無特效藥物可以徹底而持續地改善臨床癥狀[7]。近年的研究[8]表明，針灸治療可通過增加腦組織的血流量、減輕自由基反應、調節水通道蛋白和基質金屬酶、促進損傷神經和血管的修復等機制加速蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣患者的康復。本研究采用電針聯合艾灸治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016年9月至2020年9月廣州中醫藥大學第一附屬醫院病房及門診收治的120例明確診斷為蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的患者為研究對象。按照隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各60例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過（編號：LCYJ-2016-085）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規范（2016年）》[9]中的相關標準擬定。①在蛛網膜下腔出血后5~12 d發生，患者出現意識水平下降、局灶性神經功能缺損、顱內壓增高、腦膜刺激征、血壓升高、頭痛、發熱和低鈉血癥等，提示可能有腦血管痙攣；②排除再出血、顱內血腫、腦積水和電解質紊亂等原因；③經顱多普勒（TCD）檢查顯示大腦中動脈平均流速（MCA-Vm）＞120 cm/s、大腦后動脈平均流速＞90 cm/s、椎-基底動脈系統平均流速＞60 cm/s，可診斷為腦血管痙攣；④腦血管造影顯示腦血管痙攣。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《腦出血中醫診療指南》[10]中有關肝陽暴亢、風火上擾證的診斷標準擬定。主癥：突發頭痛、頭暈，面紅目赤，口苦咽干，頸項強直，心煩易怒，或有半身不遂；次癥：口舌歪斜，言語謇澀，偏身麻木，尿赤便干。舌紅或紅絳，苔薄黃，脈弦有力。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡＞18歲；③Hunt-Hess分級法（HHS）評分為1~4分；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①復發性動脈瘤蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的患者；②HHS評分≥5分的患者；③嚴重心、肝、腎器質性病變的患者；④既往接受過針灸或電針治療的患者；⑤已安裝心臟起搏器的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者；④病情惡化者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規處理

2組患者均給予吸氧、鎮靜、腦神經保護等基礎對癥治療。

1.6.2 治療組

在常規處理的基礎上，給予電針針刺聯合艾灸治療。選用華佗牌一次性使用無菌毫針（蘇州醫療用品廠有限公司生產，規格：0.30 mm×40 mm）。穴位選取雙側內關、足三里、陷谷和公孫，頭頂正中取百會。神志不清者加人中，語澀者加廉泉，口眼歪斜者加合谷，氣血虛弱者加足三里。具體操作如下：患者取仰臥位，醫者采用75%酒精常規消毒后，將毫針沿皮刺入百會穴1.5寸，給予輕刺激，捻轉瀉法；內關、陷谷直刺1~1.5寸，采用提插捻轉瀉法。足三里、公孫直刺1~1.5寸，采用小幅度高頻率提插補法。留針時，將純凈細軟的艾絨（蘄春御道蘄艾制品有限公司生產，規格：20 mm×28 mm）捏在針尾上，每穴灸3壯，點燃后施灸。待艾絨燃盡后除去灰燼，再接通電刺激器（HY-D02型華醫電腦中頻治療儀，北京華醫醫療器械廠生產），并以5 Hz的電流持續電刺激。醫者可根據患者的反應調整刺激的強度，以可引起輕微的肌肉收縮，而無疼痛感的最大刺激程度為佳。持續電刺激20 min后停止，并取針。每天治療1次，每周治療6 d，休息1 d，連續治療2周。

1.6.3 對照組

在常規處理的基礎上，應用模擬電針針刺法行空白對照治療。針灸針具及穴位選取與治療組相同。首先，將微孔醫用膠帶覆蓋在患者穴位處，將針灸針置于醫用膠帶的孔內（不穿透皮膚）。1 min后統一連接電刺激器，在不加載電流的情況下通電20 min。對照組患者可以看到和聽到與治療組相同的燈光和聲音。每天治療1次，每周治療6 d，休息1 d。連續治療2周。

1.7 觀察指標

1.7.1 血管痙攣程度

采用TCD觀察2組患者治療前后大腦中動脈平均流速（MCA-Vm）、頸內動脈顱外段平均流速（VICA-Vm）并計算Lindegaard指數。Lindegaard指數=MCA-Vm/VICA-Vm。

1.7.2 血清一氧化氮（NO）與內皮素1（ET-1）水平

觀察2組患者治療前后血清NO和ET-1水平的變化情況。測量方法：患者晨起空腹肱靜脈采集3 mL血樣，以3 000 r/min離心，-70℃保存。采用總一氧化氮和硝酸鹽/亞硝酸鹽參數測定試劑盒，通過540 nm波長處的吸光度重復測定NO水平10 min，同時，使用內皮素1抗體ELISA試劑盒，通過450 nm波長處的吸光度重復測定ET-1濃度5 min。計算平均值作為代表值。

1.7.3 功能恢復情況

觀察2組患者治療后改良Rankin量表評分的情況，該量表用來衡量患者的功能恢復情況。

1.7.4 并發癥

觀察2組患者治療期間并發癥的發生情況。

1.8 療效判定標準

參照《腦血管痙攣防治神經外科專家共識》[11]的診斷標準進行判定。顯效：癥狀和體征消失，MCA血流速度降低＞20%，患者恢復較好，無后遺癥；有效：癥狀基本消失，MCA血流速度降低＞10%，患者恢復良好，肌力提高明顯，生活能夠自理；無效：癥狀體征無改善，MCA血流速度降低＜10%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組60例患者中，男29例，女31例；年齡46~65歲，平均年齡（54.10±11.70）歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級25例，Ⅲ級10例，Ⅳ級9例。對照組60例患者中，男28例，女32例；年齡45~67歲，平均年齡（55.13±12.10）歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級22例，Ⅲ級9例，Ⅳ級11例。2組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，治療組中有1名參與者因重癥肺炎退出，對照組中有3名參與者因細菌性腦膜炎、感染性休克、重癥肺炎退出。最終治療組59例、對照組57例納入療效統計。

2.3 2組患者治療前后血管痙攣程度比較

表1結果顯示：治療前，2組患者大腦中動脈平均流速、頸內動脈顱外段平均流速、Lindegaard指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的大腦中動脈平均流速、頸內動脈顱外段平均流速、Lindegaard指數均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善大腦中動脈平均流速、頸內動脈顱外段平均流速、Lindegaard指數方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣患者治療前后大腦中動脈平均流速、頸內動脈顱外段平均流速、Lindegaard指數比較Table 1 Comparison of mean velocity of middle cerebral artery，mean velocity of extracranial segment of internal carotid artery and Lindegaard index between the two groups of patients with cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage before and after treatment （±s）

表1 2組蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣患者治療前后大腦中動脈平均流速、頸內動脈顱外段平均流速、Lindegaard指數比較Table 1 Comparison of mean velocity of middle cerebral artery，mean velocity of extracranial segment of internal carotid artery and Lindegaard index between the two groups of patients with cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數/例59 57大腦中動脈平均流速/（mm·s-1）治療前131.23±13.79 132.46±13.98治療后68.51±11.85①②96.63±14.76①頸內動脈顱外段平均流速/（mm·s-1）治療前82.37±12.52 81.79±12.68治療后46.78±10.26①②62.92±11.87①Lindegaard指數治療前4.18±2.06 4.23±2.15治療后1.32±0.18①②2.16±1.72①

2.4 2組患者治療前后血清NO和ET-1水平比較

表2結果顯示：治療前，2組患者血清NO和ET-1水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清NO和ET-1水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善血清NO和ET-1水平方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣患者治療前后血清NO和ET-1水平比較Table 2 Comparison of levels of serum NO and ET-1 between the two groups of patients with cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage before and after treatment （±s）

表2 2組蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣患者治療前后血清NO和ET-1水平比較Table 2 Comparison of levels of serum NO and ET-1 between the two groups of patients with cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數/例59 57 NO/（mmol·L-1）治療前11.02±4.67 12.19±4.83治療后53.40±43.77①②38.97±40.06①ET-1/（pg·mL-1）治療前3.74±2.16 3.72±2.62治療后2.23±1.36①②2.91±1.28①

2.5 2組患者臨床療效比較

表3結果顯示：治療組總有效率為98.31%（58/59），對照組為77.19%（44/57）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage [例（%）]

2.6 2組患者治療后改良Rankin評分比較

表4結果顯示：治療后，治療組在改善改良Rankin評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣患者治療后改良Rankin評分比較Table 4 Comparison of modified Rankin score between the two groups of patients with cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage after treatment （±s）

表4 2組蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣患者治療后改良Rankin評分比較Table 4 Comparison of modified Rankin score between the two groups of patients with cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage after treatment （±s）

①P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組例數/例59 57改良Rankin評分/分1.75±0.16①2.40±0.13

2.7 2組患者的并發癥發生情況比較

治療2周后，治療組發生遲發性缺血性神經功能缺損1例，未見其他并發癥，并發癥發生率為1.69%（1/59）；對照組發生遲發性缺血性神經功能缺損7例，血管痙攣相關腦梗塞4例，并發癥發生率為19.30%（11/57）；與對照組比較，治療組的并發癥發生率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

中醫認為，頭為諸陽之會，又為髓海所在，五臟六腑氣血皆上注于此。而腦內血脈斷裂，絡破血溢，血不循正道而溢于脈外，腦脈痙攣拘急，此時離經之血尚未消散，形成瘀血，阻滯脈絡，離經之血蓄積于腦髓，不能及時消散，造成腦絡瘀阻，腦髓神經受損，氣機逆亂，最終導致臟腑功能失調[12]。

蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣針刺治療的原則是醒腦開竅，疏通經絡，調和氣血，平衡陰陽。本研究治療組中選取百會、內關、足三里、陷谷和公孫為主穴。（1）百會穴為“三陽五會”之穴，統督脈諸陽，有通達氣血，醒腦開竅之功效。現代醫學認為，針刺百會穴可以通過興奮大腦皮層，反射調節自主神經，改善局部血管痙攣狀態，促進腦部血液循環[13]。（2）內關穴為手厥陰心包經的絡穴，通陰維，交會八脈，具有益氣行血、化瘀通絡之功效，也是石學敏院士開創的“醒腦開竅”針刺法的主穴之一[14]。（3）足三里為足陽明經合穴，有主治虛勞羸弱的作用；針刺足三里可以補各臟腑氣血之虛損，使髓海充養，調和氣血，平衡陰陽[15]。（4）陷谷穴為經水聚集之處。針刺之可運行胃經之氣血，從而補充患者內臟氣血之不足[16]。（5）公孫穴為足太陰脾經的絡穴，與任脈并行，與督脈相通。任脈主行胸腹，督脈之血氣灌注于頭，上可運血養髓，下可通治心胸。針刺之使血氣通過沖脈上達清空，以改善腦部的血液循環[17]。

本研究過程中，治療組中有1名參與者因重癥肺炎退出，對照組中有3名參與者因細菌性腦膜炎、感染性休克、重癥肺炎退出。最終治療組59例、對照組57例納入療效統計。治療后，2組患者的大腦中動脈平均流速、頸內動脈顱外段平均流速、Lindegaard指數均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善大腦中動脈平均流速、頸內動脈顱外段平均流速、Lindegaard指數方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究結果表明，針灸治療可顯著改善腦血管的痙攣狀態，改善周圍腦組織的血流量。其機制可能是通過擴張顱內微小動脈而顯著降低腦血管外周的阻力，同時，刺激周圍腦組織新生血管的形成，增加周圍腦組織的側支循環，起到良好的降低顱內壓、增加灌注量的作用。

治療后，治療組在改善改良Rankin評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療2周后，治療組發生遲發性缺血性神經功能缺損1例，未見其他并發癥，并發癥發生率為1.69%（1/59）；對照組發生遲發性缺血性神經功能缺損7例，血管痙攣相關腦梗塞4例，并發癥發生率為19.30%（11/57）；與對照組比較，治療組的并發癥發生率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與對照組相比較，治療組的并發癥發生率較低，且改良Rankin評分的改善效果更好，分析其原因可能如下：一方面針灸有助于預防血管痙攣和缺血；另一方面，針灸治療可以保護大腦缺氧狀態下的神經元免受損傷。

有研究指出，血漿NO和ET-1是血管痙攣病理生理學生物標志物[18]。NO是參與血管舒張的信號分子，在蛛網膜下腔出血時顯著下降，在血管痙攣的患者中進一步下降。ET-1是一種強效血管收縮因子，在臨床血管痙攣患者中升高。因此，為了預防蛛網膜出血后的腦血管痙攣進一步加重，積極地恢復紊亂的NO和ET-1水平顯得尤為重要。本研究結果顯示，治療后，2組患者的血清NO和ET-1水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善血清NO和ET-1水平方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究提示針灸可以增加NO的表達和下調ET-1的表達來調節血管的舒張，通過對內皮NO和ET-1水平的調節來幫助內皮功能障礙的恢復。針灸可能通過改善內皮型一氧化氮合酶（NOS）來直接調節合成來調節血管功能。大量交感神經激活與腦血管痙攣的發生有關，并與調節血管張力的內源性ET-1相互作用。針灸治療可通過改善外周血循環和升高皮膚溫度顯著降低血漿ET-1水平。針灸治療可以降低亢進的交感神經張力，從而使外周血管阻力降低，進而提高血管的舒張性。

臨床療效方面，本研究結果顯示：治療組總有效率為98.31%（58/59），對照組為77.19%（44/57）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明電針聯合艾灸治療在蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的治療中是行之有效，切實可行的。葛建偉等[19]通過動物實驗證實針灸治療在蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的治療中可通過降低血液粘稠度和建立側支循環，改善腦部血流量，緩解癥狀。張國慶等[20]通過針刺百會、足三里等證實，針灸治療可以促進腦血管損傷區域修復mRNA的表達，從而加速了受損腦血管的恢復。于學平等[21]通過動物實驗證實針灸治療可降低腦組織中MMP-9相對表達量，降低腦水腫的發生率。電針治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的機制主要是通過調節微血管舒張-收縮平衡失調和平衡免疫炎癥機制實現。研究表明，應用電針治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣可調節TCD、CT灌注成像（CTP）的變化曲線，能有效地緩解蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的高峰，顯著改善患者的預后。其可能與電針刺激后引起星狀神經節自發性功能調節恢復迷走神經平衡、增加血管內皮NO水平解除血管痙攣有關[22]。電針可刺激側枝循環的建立，其可能與電針刺激后抑制ET升高，避免舒血管素下降，改善兩者失衡狀態，促使更多的吻合血管開放有關[23]。此外，電針治療可維持正常的免疫機制，電針治療可以維持降鈣素基因相關肽（CGRP）與ET-1之間的平衡，起到防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的作用[24]。

綜上所述，電針聯合艾灸治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣可降低腦血管痙攣程度，降低并發癥的發生率，顯著升高血清NO水平，降低血清ET-1水平，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。