針刺加常規療法聯合重復經顱磁刺激治療神經性耳鳴的臨床觀察

楊春梅，張婷，任慶萍，趙晶

（1.西安市中醫醫院，陜西西安710021；2.陜西省中醫醫院，陜西西安710003）

神經性耳鳴是一種在沒有任何外界聲源刺激的情況下，出現的聽覺幻象感覺（耳鳴），聲如蟬鳴，時輕時重，時高時低，時間持續或短或長，同時，可伴有聽力下降，失眠，煩躁、焦慮等癥狀，嚴重影響工作、學習和生活。全球有10%~15%的人長期飽受耳鳴的困擾，其中，在突發性耳聾的患者中，耳鳴的發生率可高達80%~95%[1]。近年來，隨著社會競爭、工作壓力等增加，耳鳴的發病率也隨之增加。目前，其發病機制尚不十分清楚，多認為與聽神經自發放電、聽覺中樞可塑性、耳鳴神經心理模式有關。藥物治療以擴張血管、改善循環、營養神經為主，非藥物治療有教育咨詢、認知行為療法、助聽器評估、高壓氧、聲治療等[2]，但大部分對治療沒有反應。越來越多的研究表明，針灸對主觀性耳鳴癥狀改善有一定的效果，通過針刺可提高聽覺中樞皮層誘發電位波幅，促進聽覺中樞神經功能的可塑性[3-4]。重復經顱磁刺激（rTMS）是一種新型的非侵入性神經刺激技術，能夠調節中樞神經突觸抑制以及聽覺皮層核團的可塑性，進而抑制聽覺皮質神經興奮性來改善耳鳴[5]。本研究采用針刺聯合重復經顱磁刺激治療神經性耳鳴，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年9月至2020年12月西安市中醫醫院腦病科收治的48例明確診斷為神經性耳鳴的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各24例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《歐洲多學科耳鳴指南》[6]及《耳鳴臨床應用指南》[7]中有關神經性耳鳴的診斷標準擬定。①主觀性耳鳴，即患者在無外界聲源刺激的條件下，自覺單側或雙側耳中鳴響，伴有或不伴有聽力下降，聽覺過敏，睡眠障礙，心煩、焦慮等；②聽力學檢查（純音測聽、語言測聽、聲導抗測聽），內聽道或顱內影像學CT、MRI等檢查排除耳內器質性病變及占位病變。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫耳鼻咽喉科常見病診療指南》[8]中的相關標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②性別不限，年齡在20~75歲之間；③首次發病，病程≤3個月；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①因感染、外傷、腫瘤、全身性疾病等引起器質性損害所導致耳鳴的患者；②伴有嚴重的心腦血管疾病，或心、肝、腎衰竭，血液系統疾病的患者；③精神類疾病的患者；④患有rTMS禁忌證的患者；⑤頭顱、心臟或身體其他部位有金屬異物的患者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦近2周內接受過針對神經性耳鳴治療的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③依從性差，未按研究方案要求治療者；④治療過程中出現病情加重或其它嚴重并發疾病者；⑤治療期間因其它原因要求主動退出者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予常規對癥干預治療。將銀杏葉提取物注射液（中豪國際有限公司，批號：國藥準字A20160015）35 mg，加入250 mL生理鹽水中靜滴；將天麻素注射液（昆藥集團股份有限公司，批號：國藥準字H20013046）6 mL，加入葡萄糖溶液250 mL中靜滴，每日1次，連續治療2周。甲鈷胺片[衛材（中國）藥業有限公司，批號：國藥準字H20030812]口服，每次500 μg，每天3次，連續治療2周。治療期間囑患者舒暢情志，規律作息，適當運動。

1.6.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予針刺聯合重復經顱磁刺激治療。（1）針刺治療。取穴：患側耳門、聽宮、聽會、翳風、風池、供血、中渚、外關。具體操作如下：患者取側臥位，局部穴位常規消毒，選用安迪牌一次性無菌毫針（貴州安迪有限公司，批號：2270026，規格：0.30 mm×40 mm），囑患者張口，先刺入耳門穴，然后以20°角度向下透刺至聽宮、聽會，進針約40 mm，施以小幅度高頻率捻轉手法，使局部產生酸脹感，以向耳周圍及耳中傳導為宜；翳風穴，直刺進針30~40 mm，施以均勻提插捻轉手法至局部酸脹感；余穴均直刺，施以平補平瀉手法。每次留針30 min，每10 min行針1次。每日治療1次，每周治療5次，連續治療4周。（2）重復經顱磁刺激治療。采用依瑞德公司生產的YRD CCY～Ⅲ型“8”字型刺激線圈經顱磁刺激儀。患者取仰臥位，以耳鳴同側顳頂葉皮質區為刺激部位，治療時“8”字型線圈中心置耳鳴同側顳頂葉皮質區，與患者頭皮表面相切。治療參數：刺激強度80%~100% RMT，頻率為低頻1 Hz，刺激10 s，間歇5 s。每次治療20 min，每周治療5次。療程為4周。

1.7 觀察指標

分別于治療前后觀察2組患者主要結局指標和次要結局指標的變化情況。主要結局指標為耳鳴致殘量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）和視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分；次要結局指標為焦慮自評量表（SAS）和阿森斯失眠量表（AIS）評分。

1.7.1 耳鳴程度評估

采用THI對患者的耳鳴程度進行評定。該量表可以更好地了解患者耳鳴的嚴重程度。量表包括精神功能、社會職業功能、身體功能、情感評價、嚴重性評價，共分為25個問題。每個問題有3個選項：有（一直有），4分；有時候（間斷性存在），2分；沒有，0分。量表總分100分，得分越高，代表耳鳴程度越嚴重。

1.7.2 疼痛程度評估

采用VAS評分評估患者主觀感覺耳鳴疼痛的嚴重程度。基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間則表示疼痛的不同程度。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.7.3 焦慮程度評估

采用SAS評分評估患者的焦慮程度。該量表包含20個條目，SAS采用4級計分法，其中，小于50分為無焦慮，50~59分為輕度焦慮，60~69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。總評分越高，代表焦慮程度越嚴重。

1.7.4 睡眠質量評估

采用AIS評分評估患者的睡眠質量。該量表包括入睡時間、夜間蘇醒、睡眠質量、總睡眠時間等共8個條目，總分值范圍為0~24分。總分值越高，代表睡眠質量越差。

1.8 療效判定標準

參照《2012耳鳴專家共識及解讀》[9]中臨床療效評定標準進行判定。

治愈：耳鳴癥狀完全消失；顯效：耳鳴程度評級降低2個級別或2個以上級別；有效：耳鳴程度評級降低1個級別；無效：耳鳴程度無任何改變。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，若數據符合正態分布，則組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若數據不符合正態分布，則采用秩和檢驗。計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組24例患者中，男10例，女14例；年齡最大74歲，最小35例，平均（54.12±12.05）歲；病程最長3個月，最短1個月，平均（1.75±0.65）個月。對照組24例患者中，男11例，女13例；年齡最大71歲，最小34例，平均（55.25±11.07）歲；病程最長3個月，最短半個月，平均（1.81±0.76）個月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后THI、VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者THI、VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的THI、VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善THI、VAS評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組神經性耳鳴患者治療前后THI、VAS評分比較Table 1 Comparison of THI and VAS scores between the two groups of neurogenic tinnitus patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組神經性耳鳴患者治療前后THI、VAS評分比較Table 1 Comparison of THI and VAS scores between the two groups of neurogenic tinnitus patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數/例24 24 24 24時間治療前治療后治療前治療后THI 48.76±8.67 25.46±8.56①②49.78±9.58 31.48±8.63①VAS 6.58±2.14 3.34±2.21①②6.61±2.36 5.36±1.91①

2.3 2組患者治療前后SAS、AIS評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者SAS、AIS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SAS、AIS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SAS、AIS評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組神經性耳鳴患者治療前后SAS、AIS評分比較Table 2 Comparison of SAS and AIS scores between the two groups of neurogenic tinnitus patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組神經性耳鳴患者治療前后SAS、AIS評分比較Table 2 Comparison of SAS and AIS scores between the two groups of neurogenic tinnitus patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數/例24 24 24 24時間治療前治療后治療前治療后SAS 52.36±2.34 41.26±1.87①②51.47±1.96 45.69±1.86①AIS 7.56±1.83 3.43±1.13①②7.48±1.78 4.32±1.21①

2.4 2組患者臨床療效比較

表3結果顯示：觀察組總有效率為87.50%（21/24），對照組為66.67%（16/24）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組神經性耳鳴患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of neurogenic tinnitus patients [例（%）]

3 討論

神經性耳鳴屬于中醫學“耳鳴”的范疇。目前，本病的發病機制尚不十分清楚，大多認為本病是耳內循環障礙，耳內局部組織缺血缺氧，耳內聽覺中樞傳導病變[10]。西醫治療本病多以擴張血管改善循環、營養神經等為主，但隨著病程的延長，對耳蝸造成不可逆的損害，單純的西醫改善循環，營養神經等治療，療效有限。因此，本研究在常規療法的基礎上聯合針刺、重復經顱磁刺激治療耳鳴，能彌補單純常規治療的不足，以進一步提高臨床療效。

本研究結果表明，針刺加常規療法聯合重復經顱磁刺激治療神經性耳鳴，治療4周后，2組患者的THI、VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善THI、VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的SAS、AIS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SAS、AIS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為87.50%（21/24），對照組為66.67%（16/24）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。采用針刺加常規療法聯合重復經顱磁刺激治療神經性耳鳴，能夠明顯改善患者耳鳴殘障量表評分、主觀視覺耳鳴嚴重程度、焦慮以及睡眠障礙程度，提高臨床療效。

針灸用于耳鳴的治療具有悠久的歷史，早在《黃帝內經》中就有相關的記載。近年來，針灸作為耳鳴治療的非藥物療法在臨床應用中更為廣泛。其中，有一項研究評價了針刺、電針、艾灸、藥物、針刺聯合藥物、電針配合藥物、艾灸配合藥物、電針結合針艾對耳鳴的療效，結果表明，8種干預方法對神經性耳鳴均有效[3]。亦有研究表明，針刺耳部周圍腧穴能夠增加局部血液循環，增強聽覺中樞皮層誘發電位的波幅，促進聽覺中樞神經功能的修復與重塑[11]。本研究取穴依據“腧穴所在，主治所及”的理論，選取局部“耳前三穴”、翳風、風池、供血穴可疏通耳部經絡氣血，起到聰耳開竅的作用。針刺“耳前三穴”及翳風穴能夠刺激耳大神經，改善耳部周圍血液循環[12]；針刺風池、供血穴能夠增加椎動脈血流速度，進而作用于內耳動脈及小腦下前動脈，從而改善耳部缺血、缺氧及痙攣的狀態。根據“經脈所過，主治所及”理論，選取三焦經的腧穴中渚、外關，可疏通少陽之氣。本研究將局部選穴與遠端選穴相配合，循經取穴與辨證取穴緊密結合，能夠宣通耳絡氣血，以上諸穴合用共奏通耳竅、息耳鳴的作用，同時，能夠提高聽覺中樞皮層的興奮性，進而增強聽覺的感受力[13]。

重復經顱磁刺激是一種新型的非侵入性神經刺激技術。有研究[5]發現，重復經顱磁刺激將引起中樞神經突觸抑制以及聽覺中樞皮層核團的可塑性，進而減輕聽覺中樞皮層與耳鳴相關的過度活動。有研究表明，低頻（1 Hz）經顱磁刺激治療對耳鳴安全有效[14-15]。本研究將重復經顱磁刺激與針刺聯合應用于神經性耳鳴的治療當中，具有簡單方便、綠色安全、高效等特點，且易于被患者接受。本研究結果表明，觀察組在改善患者耳鳴程度、焦慮、睡眠程度方面均優于對照組，且臨床總有效率也明顯高于對照組。

綜上所述，采用針刺加常規療法聯合重復經顱磁刺激治療神經性耳鳴，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。但是，本研究樣本量較少，未隨訪，無法確定遠期療效，故今后應進行大樣本多中心研究，進一步評估針刺聯合重復經顱磁刺激的臨床療效。