基于數據挖掘分析針灸治療房顫選穴規律

楊雯敏，楊雨瀅，劉晶晶，丁束寧，齊葭，張宇沁

（北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京100029）

心房顫動（atrial fibrillation）是臨床上最常見的快速性心律失常之一，也是腦卒中及血栓栓塞事件強烈的獨立危險因素，嚴重影響患者的身體健康和生活質量。房顫與很多嚴重的臨床事件相關，顯著增加患者短期死亡率和長期死亡率。臨床上常用的心律失常治療方法包括藥物治療、手術干預和射頻導管消融術。然而，所有的抗心律失常藥物均有導致心律失常的作用，可能會引起胃腸道反應、中樞反應、低血壓和其他不良反應[1]。針灸治療具有操作方便、療效顯著、不良反應少的特點，能有效減輕房顫的癥狀。近年來，國際上有關針刺治療房顫的隨機對照試驗逐年增多，進一步證實了其可行性和有效性。有研究[2]表明，針刺可預防持續性房顫患者復律后的心律失常復發。研究[3]發現，肺靜脈隔離術（PVI）后持續性房顫患者，3個月后針刺組早期復發率低于胺碘酮組。因此，研究針刺在房顫治療中的潛在作用，可能會為當前房顫替代補充療法的應用提供證據和選擇策略。本文運用數據挖掘和網絡可視化分析技術對針灸治療房顫的隨機對照試驗文獻進行深入研究，探討其選穴規律，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計 算 機 檢 索PubMed、Embase、Cochrane、Medline、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、維普數據庫（VIP）和萬方數據庫（WanFang）共8個數據庫。檢索時限從數據庫建庫至2020年11月。語言限定為中英文。以“主題詞+自由詞”的策略檢索進行檢索。中文檢索詞：“針灸”“穴位”“心房顫動”及其同義詞。英文檢索詞：“acupuncture”“acupoint”“atrial fibrillation”。

1.2 納入標準

①研究類型：隨機對照研究；②研究對象：依據國內外同行公認的診斷與療效評價標準，中醫或西醫明確診斷為心房顫動的患者；③干預措施：針灸療法（體針和電針為主，包括穴位注射、艾灸等基于腧穴理論的治療方法）或針灸結合對照組干預措施；④對照措施：假針刺（非穴位，微刺激）、安慰對照、空白治療、西醫治療、常規護理和其他常規治療。

1.3 排除標準

①非隨機對照試驗；②動物實驗類文獻；③綜述類文獻；④重復發表文獻；⑤非中、英文文獻；⑥會議摘要；⑦病例報道類文獻。

1.4 數據處理與統計分析

將檢索題錄導入NoteExpress 2.8.1軟件，通過軟件刪除重復文獻；根據既定的納入與排除標準進行文獻錄入，統計整理符合納入標準的文獻的穴位使用頻次；采用Excel 2016對腧穴頻次、部位、歸經進行錄入、統計。利用SPSS Modeler 14.1中的Apriori算法對腧穴進行關聯規則分析。使用Gephi 0.9.2進行網絡可視化分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略，共檢索出針灸治療房顫的文獻649篇，排除重復文獻243篇，通過閱讀標題和摘要排除文獻314篇，通過閱讀全文排除文獻67篇，最終納入文獻25篇[2-26]。具體數據如圖1所示。

圖1 針灸治療房顫文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening on acupuncture and moxibustion in the treatment of AF

2.2 腧穴使用頻次分析

納入的25篇文獻中，共統計出30條處方，使用腧穴共計24個，使用頻次共102次，平均每個腧穴使用4.25次。使用頻次大于平均頻次（4.25次）的腧穴共8個，累計頻次占66.67%，腧穴使用頻次由高到低依次為內關、心俞、膻中、中脘、氣海、神門、足三里、郄門，表明針灸緩解房顫的穴位選擇相對集中。結果見表1。

表1 針灸治療房顫的高頻腧穴頻次分析Table 1 Frequency analysis of high-frequency acupoints in acupuncture and moxibustion treatment for AF

2.3 腧穴歸經分析

納入的25篇文獻中，共有十四經穴21個，總頻次99次，占比為97.06%。腧穴歸經中以任脈最多，用穴5個，共計30穴次，占比為29.41%。其次為手厥陰心包經，穴位共2個，共計27穴次，占比為26.47%。結果見表2。

表2 針灸治療房顫的腧穴歸經分析Table 2 Analysis of acupoint meridian on acupuncture and moxibustion in the treatment of AF

2.4 特定穴分析

針灸治療房顫納入的25篇文獻中，特定穴選穴以交會穴頻次最高，交會穴共有9個，總頻次為37次，占比為24.03%。其次為絡穴和八脈交會穴，絡穴共有2個，總頻次為23次，占比為14.94%，八脈交會穴有1個，總頻次為22次，占比為14.29%。結果見表3。

表3 針灸治療房顫的特定穴分析Table 3 Special points selection analysis of acupuncture and moxibustion in the treatment of AF

2.5 關聯規則分析

對腧穴進行關聯規則分析，設置最低條件支持度、最小規則置信度分別為15.00%、60.00%，共產生16條關聯規則。其中“膻中→內關”“心俞→內關”支持度最高，為26.67%；“膻中→內關”“中脘→氣海”“氣海→中脘”“神門→內關”“郄門→內關”置信度最高，為100.00%；“郄門→三陰交”“郄門十內關→三陰交”的提升度最高，為6.00。結果見表4。

表4 針灸治療房顫的關聯規則分析Table 4 Analysis of association rules on acupuncture and moxibustion in the treatment of AF

2.6 網絡可視化分析

采用Gephi 0.9.2軟件分析可得出腧穴配伍網絡的基本拓撲結構及參數，依此探索針灸治療房顫的核心腧穴。其中，24個節點、166條邊分別表示30條腧穴處方中，共涉及24個穴位、166組對穴。結果平均聚類數介于0～1之間，表明本網絡聯通度較好。結果見表5。

表5 針灸治療房顫的腧穴網絡拓撲結構參數Table 5 Topological structure parameters of acupoint network on acupuncture and moxibustion in the treatment of AF

腧穴節點的度、緊密中心度及介數中心度是重要的節點參數，常用來衡量腧穴節點的重要程度，詳見表6。運用k-core對針灸治療房顫的腧穴進行層次分析，當濾波值為5時，處于網絡核心節點的腧穴為內關、氣海、中脘、膻中。結果見圖2。

圖2 針灸治療房顫k-core網絡圖Figure 2 K-core network diagram of acupuncture and moxibustion in the treatment of AF

表6 針灸治療房顫前6位腧穴節點參數Table 6 The first 6 acupoint node parameters on acupuncture and moxibustion in the treatment of AF

3 討論

3.1 循經取穴規律

本研究結果表明，針灸治療房顫所選用的腧穴多歸屬于任脈、手厥陰心包經，而足太陽膀胱經、足少陰腎經、足太陰脾經、足陽明胃經、手少陰心經和手陽明大腸經則相對占比較少。任脈起始于胞宮，出于會陰，走在身體前正中線，直達下頜，進入目中。足三陰經從足走腹（胸），在腹部交任脈于關元、中極；而手三陰經通過足三陰經與任脈相通，六陰經均與任脈貫通，故任脈總任全身陰經，為“陰脈之海”，能燮理陰經氣血。任脈可調節全身陰經之氣，理氣通絡，氣為血之帥，氣行血行，促進陰血在脈中正常運行，防止血液停滯于心臟，造成心血瘀阻；并且能補益心肝腎陰血，血為氣之母，養血生氣，滋陰養心，使心腎相交，水火既濟，心陰化心陽，振奮心陽，可治心血瘀阻、陰虛火旺、心陽不振等引起的心悸。任脈胸部腧穴尤可主治胸肺疾病，如心悸、胸痹等，下腹部腧穴具有強壯作用，如氣海補氣，關元補元陽等。有研究[27]表明，膻中穴對心功能有特異性調整作用，針刺該穴能使微血管明顯擴張，改善微循環，有效防治心悸。手厥陰心包經，起于胸中，出于心外之包膜，下膈，絡于上、中、下三焦。心為君主之官，主宰五臟六腑，主藏神，不能受邪，外邪進犯心臟，最先侵襲心包絡，因此，心包經有保護心臟免受邪氣干擾的作用。心主脈，心包為心之衛外，故心包經主治“脈”方面的病證，諸穴皆治心悸、心痛、胸痛等。許宏珂等[12]的臨床研究證明，針刺內關穴其經絡感傳能沿心包經上傳至心臟區域，調整心律，并且可以改變血中cAMP/cGMP的比值，從而調節“細胞內雙向控制系統”，影響心律的變化。同時，針刺內關時可加強心肌收縮力，提高心輸出量，改善冠脈循環，血流速度加快，說明內關有行氣活血、疏通經絡的作用。手少陰心經起于心中，出屬心系，主治“心”方面所發生的病證，如心痛、心悸、心煩等。神門為心經之輸穴、原穴，具有抗心肌缺血腦損傷的作用[28]。心包經和心經腧穴配合，協同維護心的生理功能，發揮心主血脈、主神明的功用，保證心血正常運行。心有所養，可改善氣滯血瘀或氣虛血停、心失所養引發的心悸怔忡。膀胱經循行路線最長，走行于身體淺表，陽氣最盛，被稱為“人身之藩籬”，且其背俞穴還聯系各個臟腑，主治范圍廣泛。心俞和厥陰俞為膀胱經的背俞穴，心俞可驅逐心室之瘀熱，厥陰俞疏泄心包之熱，寬胸理氣。對心俞、厥陰俞的針刺刺激不僅可以緩解肌肉痙攣，改善局部組織代謝，減輕神經血管受壓，消除或減輕軀體因素對內臟神經的影響，更可作用于軀體感覺神經末梢及交感神經末梢，調整心臟功能，從而增加心電的穩定性[29]。膈俞為血會，隔上為心，其下為肝，心主血，肝藏血，溝通心肝，可調節血脈。胃經與脾經互為表里，共為后天之本，氣血生化之源，主受盛運化，吸收水谷精微，轉化輸布水液。脾又主統血，統攝血液，使其在脈中循行，不致溢出，從而防治脾虛氣滯、心血瘀阻，又能補氣養血，固護正氣，避免心脾兩虛引發的心悸。刺激足三里穴可以提高心臟的射血能力，降低心率，減少心臟耗氧，保護心肌[30]。

3.2 特定穴選穴規律

針灸治療房顫涉及穴位共24個，其中，特定穴占19個，其治療作用可見一斑。特定穴選穴以交會穴為主，使用頻次高達37次，占比24.03%。“經脈所過，主治所及”，相較于非特定穴，交會穴可以兼顧本經與交會的他經，一穴可治數經病癥，有著一穴多用的治療特點，能夠達到事半功倍的治療效果。梅成等[10]總結了張縉教授的經驗，在觀察研究內關穴對房顫的治療作用時，發現內關穴循經感傳針刺法效果優于傳統針刺法，也是因為針感傳至心臟，有效緩解房顫癥狀。《靈樞》中說：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”可見，房顫雖病位在心，但與五臟六腑皆有關系，且與心、腎、脾胃、肝的功能失調密切相關，故交會穴在房顫治療中有著極佳的優勢。“治病必求于本”，歷代醫家認為心之氣血陰陽虧虛是房顫的根本所在。在8個交會穴中有7個穴位屬于或交于腎經，又有一半以上的穴位屬于脾胃經或任脈。腎主精，為先天之本；脾胃為后天之本，氣血生化之源；而任脈又有“陰脈之海”之稱，針刺膻中、中脘等穴，可補益全身，尤調陰經氣血。與此同時，膻中與中脘既是募穴又是八會穴，使用頻次較高。膻中募集心包經氣血，可補益宗氣，調達氣機，通行血運；中脘募集胃之氣血，所謂“六腑皆稟于胃”，胃氣得護，氣血自生，榮養全身。二者可針對“血不足則心無所養”的情況進行調理，心得氣血濡養，使心悸自消。《素問》中提到背俞穴靠近臟腑，故刺以心俞、厥陰俞能直接調理其氣血陰陽。

中醫認為，房顫的病機是本虛標實，其標常表現為血瘀、痰濁等實邪。“脾為生痰之源”，絡穴“豐隆”通于脾經，能夠聯絡脾胃表里，是《備急千金要方》等醫學古籍中公認的治痰要穴，在伴有痰濁的房顫治療中能配合中脘、足三里健脾祛痰[12]。《靈樞》有言：“心包代心受邪。”故治療時首先想到心包經。內關作為心包經的絡穴，能夠調理心中氣血，使用頻率最高。與此同時，內關還通于陰維脈，可應用于“陰維受邪苦心痛”的情況。劉強等[31]研究發現，支配內關穴區與心臟的脊神經節有重合部分，可能是內關穴調節心臟功能的作用機制之一。陳智芳[13]發現，內關埋線有控制心室率的作用，通過減輕心肌耗氧量而改善心肌缺血造成的不適癥狀，臨床療效顯著。其他使用頻率較低的穴位也各有其特殊治療作用。如手少陰心經之原穴、輸穴神門，基于“五臟有疾，當取之十二原”“病時間時甚者取之輸”等理論，常見于陣發性房顫的治療。郄門作為手厥陰心包經的郄穴，能夠治療心與心包的急性病癥，有安神定志，緩急止痛之效[18]。研究[32]表明，針刺郄門能夠迅速地使病變冠狀動脈中的血流速度加快，對于血瘀血栓、心肌缺血等情況能起一定的治療作用。夏元石等[21]選取了內關、郄門等穴位進行針刺配合藥物治療陣發性快速房顫，研究發現，針刺組治療1 h內房顫癥狀消失的效率高于常規藥物治療組，從而避免其惡化為持續性房顫或者永久性的房顫。多種特定穴合用，通過其特有的功效，可共奏疏通經脈、調理氣血、安神定悸、活血化瘀之功，有效緩解房顫臨床癥狀。

3.3 關聯規則分析

在16條關聯規則中，支持度表示同時選取膻中、內關的腧穴處方在30條處方中的概率為26.67%；置信度表示已經選取膻中穴的腧穴處方中，選取內關穴的概率為100.00%；以“郄門→三陰交”“郄門十內關→三陰交”的提升度為最高，為6.00，說明在治療房顫的腧穴處方中有郄門時同時選用三陰交的幾率較高，有郄門、內關時同時選用三陰交的幾率較高。本研究結果顯示，治療房顫時，選穴選用膻中、心俞、神門、郄門、足三里時，會同時選用內關作為處方，說明了內關是治療房顫的重要穴位。在16條關聯規則中，“膻中→內關”的支持度和置信度都最高，說明膻中、內關穴組為治療房顫的常用穴組。內關屬于手厥陰心包經，是心包經的絡穴，膻中屬于任脈，是心包經的募穴，《千金方》有言：“胸痹心痛，灸膻中百壯。”內關和膻中都與心包經密切相關，經曰：心為五臟六腑之大主，心包有代心受邪的作用。《靈樞·經脈篇》中有心包經能治療“胸脅支滿，心中澹澹大動”“煩心，心痛，掌中熱”的記載。手厥陰心包經上接足少陰腎經于胸中，腎水不能上濟心火時會出現心火亢盛的現象，進而影響心臟的功能。內關主治心痛、心悸等。岳進等[33]研究發現，針刺內關穴能夠改善竇房結功能，其可能的機制是針刺內關具有雙向調節竇房結自主神經的作用。膻中主治胸痹、胸痛等。王莉荔[34]研究發現，電針膻中穴對于心臟驟停大鼠心肺復蘇的有效性有提高作用，電針組心肺復蘇的有效率高于進行常規標準心肺復蘇組的大鼠。內關和膻中聯合使用對于治療心系疾病具有良好的療效。現代研究也能對此進行驗證，瞿曉林等[35]研究表明，對急性心肌缺血家兔進行電針預處理膻中、內關穴可以改善家兔心臟的收縮和舒張功能。

3.4 網絡可視化分析

腧穴節點的度表示其與其他腧穴的配伍次數，度值越大，該腧穴在房顫針灸處方中出現的可能性越高。緊密中心度是該腧穴節點到其他所有可達節點的最短距離的倒數，其值越大表明該腧穴與其他腧穴聯系越緊密。內關的緊密中心度值最大，表明內關穴在網絡中有“最佳視野”，通過內關可以查知腧穴網絡中的關聯規則與配伍主次關系。介數中心度表示所有節點對之間通過該腧穴節點的最短路徑系數，其值越大表明其在腧穴配伍中的核心程度越高。內關穴的介數中心度值最大，意味著內關穴是針灸治療房顫腧穴處方的核心樞紐，即內關是核心主穴，同時，也表明其更容易堵塞，成為網絡的瓶頸。研究[36-37]表明，針刺內關可以通過刺激正中神經而達到抑制房顫和心房重構的效果。臨床可以嘗試利用刺激內關穴，觀察機體的氣血經絡運行狀態與得氣程度，從而判斷患者心房顫動的嚴重程度與疾病轉歸，以更好地確定治療方案。腧穴網絡直徑為4，提示平均每條腧穴處方包括4個腧穴，正與內關、氣海、中脘、膻中4個核心腧穴對應。平均路徑長度較長，任意腧穴經過平均2.68個腧穴方可互相聯系，腧穴間聯系跨度較大，提示臨床針灸治療房顫的腧穴處方尚未明確，醫者確立的腧穴處方仍存在差異。

4 小結

通過對25篇有關針灸治療房顫文獻的數據挖掘發現，針灸治療房顫的選穴體現了中醫的辨證論治思想，選穴注重經絡循行與經氣的互通，重視特定穴的使用。選穴頻次最高的穴位為內關；多選取任脈、心包經的腧穴；特定穴以交會穴、絡穴和八脈交會穴為主；腧穴核心配伍3組：膻中-內關、心俞-內關、中脘-氣海；核心腧穴4個：內關、氣海、中脘、膻中。本研究利用數據挖掘與復雜網絡的方法提取出針灸治療房顫的核心腧穴處方，結果具有臨床指導意義，其效用仍需臨床實踐進一步檢驗。