卒中后發作性運動障礙1例報告

王茜茜，沈翔，桂雅星，王國棟，吳云成

1 病例介紹

患者男性，60歲。2021年8月17日因“步行后頭昏10個月，伴頻發活動后左側肢體僵直半個月”入院?；颊哂?020年10月開始頻繁出現步行后頭昏，伴頭重腳輕感，全身無力，不伴視物旋轉、惡心嘔吐、耳鳴、肢體抽搐等，休息后可好轉。于2020年12月前往復旦大學附屬中山醫院就診，診斷為多發腔隙性腦梗死，具體用藥不詳，后患者未復診。半月前患者出現頻繁發作性左側肢體由遠端至近端的僵直，發作時左側肢體伸直體位，上肢顯著，每次持續數秒后自行好轉，最長不超過30 s，頻繁時每小時發作數十次，發作時全程意識清醒能回憶，站立后發作次數增加，坐、臥位休息時發作次數減少，自訴發作前有不適預感，不伴疼痛，不伴肢體無力，無肢體麻木、肢體抽搐及二便失禁，不伴發作時摔倒，發作結束后活動自如。為求進一步治療，以“癲癇部分性發作待查”收入我院。

既往史：患者高血壓病史1年余，血壓最高200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），長期規律口服硝苯地平控釋片（30毫克/次，1次/日）和培哚普利吲達帕胺片（1.5粒/次，1次/日），自訴血壓控制在130/80 mmHg左右。糖尿病病史6年余，口服二甲雙胍（0.25克/次，3次/日），空腹血糖控制在6 mmol/L左右。吸煙史30年，30支/天，已戒煙6月余。否認飲酒史。否認家族遺傳病史，否認腦梗死、腦出血、癲癇家族史。

入院查體：血壓140/90 mmHg，神志清楚，言語流利，精神可。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率80次/分，律齊。頸軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球活動正常，未見眼震，雙側額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力5級，四肢肌張力正常。四肢腱反射正常，病理征陰性，深淺感覺及共濟運動無異常。NIHSS 0分，GCS 15分。

實驗室檢查：血常規、二便常規、肝腎功能、凝血常規、D-二聚體、電解質、甲狀腺功能、乙型肝炎表面抗體、丙型肝炎抗體、抗HIV抗體、抗梅毒螺旋體抗體等未見明顯異常，TG 1.38 mmol/L，TC 2.80 mmol/L，HDL-C 0.85 mmol/L↓，LDL-C 1.70 mmol/L。空腹血糖5.31 mmol/L，糖化血紅蛋白6.3%↑。

血管超聲檢查（2021-08-17）：雙側頸動脈硬化伴左側斑塊形成，雙側下肢動脈硬化伴斑塊形成。

頭顱MRI檢查（2021-08-19）：右外側膝狀體旁病變[DWI序列高信號（圖1A），T2FLAIR序列高信號（圖1B），ADC序列低信號（圖1C）]，提示近期腔隙性腦梗死。

圖1 發作性運動誘發性運動障礙患者頭顱MRI平掃檢查結果

頸部及頭顱CTA檢查（2021-08-19）：右側頸內動脈海綿竇段管壁見鈣化斑塊，管腔未見狹窄；右側椎動脈V5段較對側纖細（圖2A）；雙側頸內動脈顱內段粥樣硬化性改變（圖2B）。

圖2 發作性運動誘發性運動障礙患者CTA檢查結果

腦電圖及24 h動態腦電圖檢查（2021-08-22）：未見明顯癲癇波（行腦電圖檢查期間患者訴有多次左側肢體僵直發作）。

肌張力障礙相關基因測序檢查（2021-08-26）：EIF4G1基因外顯子24中A>G的雜合突變，臨床意義不明。

診療經過：入院后給予阿司匹林（100毫克/次，1次/日）+氯吡格雷（75毫克/次，1次/日）抗血小板聚集，阿托伐他?。?0毫克/次，1次/晚）調節血脂穩定斑塊，硝苯地平控釋片（30毫克/次，1次/日）、培哚普利吲達帕胺片（1.5粒/次，1次/日）降壓，二甲雙胍（0.25克/次，3次/日）降糖，補液等治療。每日生命體征及血糖監測結果提示血壓控制在130/80 mmHg左右，空腹血糖控制在6 mmol/L左右。基于此治療，患者訴左側肢體僵直癥狀較前加重，表現為每次發作僵直持續時間較入院前長，但仍不超過30 s。予以強化他汀治療后仍無明顯改善，遂于8月22日調整治療方案為低分子肝素（0.4毫升/次，1次/日）皮下注射抗凝+阿司匹林口服（100毫克/次，1次/日）抗血小板聚集，瑞舒伐他汀調節血脂、穩定斑塊治療，患者僵直發作癥狀仍無明顯改善。后于8月24日加用卡馬西平（0.1克/次，2次/日）治療，患者當天上午口服卡馬西平后，自訴下午左側肢體僵直癥狀明顯改善，表現為發作頻率顯著減少?？紤]診斷為卒中相關的發作性運動障礙（paroxysmal dyskinesia，PxDs），口服卡馬西平后癥狀明顯控制。

隨訪：出院1個月后門診面對面隨訪，患者繼續口服卡馬西平（0.1克/次，2次/日）治療，無僵直發作?；颊叱鲈汉笤孕型Ｓ每R西平一次，后再次出現僵直癥狀發作，遂繼續原劑量口服卡馬西平治療。

最終診斷：

發作性運動障礙

腔隙性腦梗死

原發性高血壓3級（極高危）

2型糖尿病

動脈粥樣硬化（顱內、頸部及下肢動脈）

2 討論

從發作形式和特點上看，此例患者為站立動作后容易誘發的左側肢體偏側肌張力障礙，發作前有不適預感，發作時意識清醒，發作時間不超過30 s，頻繁時每小時發作幾十次，發作間歇期未發現異常神經系統體征，口服卡馬西平后患者自覺癥狀明顯改善，提示PxDs的可能。同時，患者的甲狀腺功能指標、微量元素、血糖監測結果未見異常。頭顱MRI提示右側丘腦底核附近急性腦梗死，DWI序列上為高信號，ADC序列上為低信號。肌張力障礙相關基因測序未發現相關基因變異。因此，考慮診斷為卒中后繼發的PxDs[1-2]，結合發作形式和發作時間等特點，考慮為卒中后繼發性發作性運動誘發性運動障礙（paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD）可能性大[3-5]。該例患者發作期腦電圖未見癲癇波，發作前有站立誘因，發作時意識清醒，暫不考慮癲癇的診斷。該例患者腦梗死病灶位于右側丘腦底核附近，責任血管考慮為脈絡膜后動脈，與既往文獻報道的卒中后出現運動障礙的患者病因多為小血管閉塞，梗死部位多位于腦組織深部相似[6]。文獻報道，在繼發性PxDs中，肌張力障礙是最常見的不自主運動類型，大多單側分布[4]。一項納入76例PxDs患者的研究發現，繼發性PxDs患者有17例（22%），其中4例為卒中后繼發。值得注意的是，該報道中的4例繼發性PxDs患者運動障礙最早出現在卒中發病后3年，最晚出現于卒中后6年[7]。該例患者在卒中急性期即出現PKD癥狀，從時序關系上更提示其卒中與PKD之間存在聯系。

既往文獻指出，基底節丘腦皮質環路在卒中后運動障礙的產生中可能發揮著重要作用，涉及殼核、內側蒼白球、黑質網狀部、外側蒼白球、丘腦底核等部位[8-11]。該例患者梗死灶位于右側丘腦底核附近，推測是卒中發生后基底節丘腦皮質環路功能受到影響，從而導致運動障礙的出現。該例患者在出院1個月隨訪時繼續口服卡馬西平（0.1克/次，2次/日）治療，自訴服藥情況下無僵直發作。從既往文獻報道看，有的卒中后運動障礙患者的不自主運動癥狀在出現2周后可自行緩解，1年隨訪時超過80%的患者可部分或完全緩解[6]，本文報道的患者在出院1個月（即癥狀出現2個月）時藥物治療效果良好，中途停用卡馬西平后再次出現僵直癥狀發作，還需進一步隨訪。

卒中后繼發的PxDs并不多見，PKD更為罕見，容易被誤診為癲癇，但是早期識別后治療效果好，能夠顯著改善患者的生活質量。因此，了解PxDs的臨床特點、診斷標準及鑒別診斷要點對于診治卒中后PKD尤為重要。同時，對于新發現的PxDs，應完善相關檢查，進行基因篩查，同時排查繼發性因素，及早開展針對原發疾病的治療。