基于庫(kù)存核對(duì)和雙人核對(duì)的藥庫(kù)出庫(kù)差錯(cuò)分析

許小龍 謝婉捷 邱麗娟

醫(yī)院藥庫(kù)是展示醫(yī)院形象的窗口，藥庫(kù)的管理質(zhì)量不僅關(guān)系到醫(yī)院業(yè)務(wù)水平、臨床藥品供應(yīng)，且影響著患者用藥安全。但近年來(lái)藥品安全問(wèn)題越來(lái)越多，因此藥庫(kù)管理受到了社會(huì)各界的關(guān)注[1]。在國(guó)家全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)的前提下，醫(yī)院藥庫(kù)在日常工作中進(jìn)行回顧總結(jié)，優(yōu)化工作細(xì)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量。目前汕頭市中醫(yī)醫(yī)院藥庫(kù)出庫(kù)方式為傳統(tǒng)人工揀藥方式出庫(kù)，出庫(kù)流程為藥庫(kù)根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的藥房領(lǐng)藥單打印出庫(kù)單、首次藥品分揀、二次核對(duì)藥品、藥品配送到藥房。通過(guò)分析藥庫(kù)日常出庫(kù)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)HIS系統(tǒng)的藥品出庫(kù)單模板沒(méi)有顯示藥品庫(kù)存，不能及時(shí)核對(duì)藥品庫(kù)存，對(duì)藥品出庫(kù)的準(zhǔn)確性可能存在影響，且核對(duì)前的出庫(kù)藥品差錯(cuò)數(shù)量也較多。因此擬針對(duì)藥品出庫(kù)過(guò)程中核對(duì)庫(kù)存、雙人核對(duì)兩方面問(wèn)題進(jìn)行探討，分析出錯(cuò)個(gè)數(shù)的差異，以期找出出庫(kù)差錯(cuò)的主要原因?qū)ΠY下藥，降低藥品出庫(kù)差錯(cuò)的發(fā)生。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究起止時(shí)間為2020年10月12日—2021年4月12日，記錄藥庫(kù)每個(gè)工作日的出庫(kù)藥品數(shù)、庫(kù)存核對(duì)和雙人核對(duì)的藥品出錯(cuò)個(gè)數(shù)，出庫(kù)藥品數(shù)為HIS系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)得到，期間出庫(kù)天數(shù)共151 d，日出庫(kù)數(shù)從3～264個(gè)不等，總出庫(kù)藥品數(shù)16 563個(gè)。以2021年1月12日出庫(kù)單模板優(yōu)化為依據(jù)分組，將首次分揀差錯(cuò)數(shù)據(jù)分為兩組，1月12日當(dāng)天出庫(kù)個(gè)數(shù)206個(gè)，無(wú)出庫(kù)差錯(cuò)，因存在2種出庫(kù)單模板不計(jì)入分組，2020年10月12日—2021年1月11日為對(duì)照組A，分揀時(shí)沒(méi)有核對(duì)庫(kù)存，2021年1月13日—2021年4月12日為觀察組A，出庫(kù)單優(yōu)化后分揀過(guò)程中可核對(duì)庫(kù)存，對(duì)照組A分揀總藥品數(shù)9 020個(gè)，平均日出庫(kù)數(shù)（115.64±63.77）個(gè)，觀察組A分揀總藥品數(shù)7 337個(gè)，平均日出庫(kù)數(shù)（101.90±68.83）個(gè)，兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

雙人核對(duì)的藥品出錯(cuò)個(gè)數(shù)即出門(mén)差錯(cuò)個(gè)數(shù)，在藥房核對(duì)藥品后反饋給藥庫(kù)時(shí)記錄，以雙人核對(duì)為分組依據(jù)，將2020年10月12日—2021年4月12日期間雙人核對(duì)前后的數(shù)據(jù)分為兩組，兩組的總個(gè)數(shù)均是16 563個(gè)，兩組樣本為配對(duì)計(jì)數(shù)資料，觀測(cè)變量為二分類(lèi)變量，雙人核對(duì)前為對(duì)照組B，雙人核對(duì)后為觀察組B。

1.2 方法

1.2.1 庫(kù)存核對(duì)前后的差錯(cuò)比較 就出庫(kù)過(guò)程無(wú)法直觀核對(duì)庫(kù)存的問(wèn)題，2021年1月12日與信息科溝通，提交優(yōu)化出庫(kù)單模板申請(qǐng)，增加顯示藥品庫(kù)存，以便藥師出庫(kù)時(shí)快速核對(duì)庫(kù)存，在此之后的藥品出庫(kù)均按照規(guī)定核對(duì)藥品庫(kù)存。通過(guò)對(duì)比首次分揀的差錯(cuò)個(gè)數(shù)評(píng)價(jià)出庫(kù)單模板優(yōu)化后的出庫(kù)效果。

1.2.2 藥品出庫(kù)雙人核對(duì)前后的差錯(cuò)比較 雙人核對(duì)即藥庫(kù)藥師首次分揀藥品完畢后將整件的藥品放在出貨區(qū)，零散的藥品放在出貨區(qū)出庫(kù)臺(tái)進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)后零散藥品裝箱，連同整件的藥品配送到藥房，藥房藥師再次核對(duì)驗(yàn)收。以雙人核對(duì)為分組依據(jù)，比較組間的差錯(cuò)率差異。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 藥品庫(kù)存核對(duì)前后的差錯(cuò)率 庫(kù)存核對(duì)前后數(shù)據(jù)即首次分揀差錯(cuò)數(shù)據(jù)，指標(biāo)包括：（1）分揀的總藥品個(gè)數(shù)；（2）差錯(cuò)藥品個(gè)數(shù)；（3）差錯(cuò)率。差錯(cuò)率=（差錯(cuò)藥品個(gè)數(shù)/總藥品個(gè)數(shù)）×100%。

1.3.2 雙人核對(duì)前后藥品出庫(kù)差錯(cuò)率 雙人核對(duì)的指標(biāo)包括：（1）分揀的總藥品個(gè)數(shù)；（2）差錯(cuò)藥品個(gè)數(shù)；（3）差錯(cuò)率。差錯(cuò)率=（差錯(cuò)藥品個(gè)數(shù)/總藥品個(gè)數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究分析采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，樣本數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，以n（%）表示，出庫(kù)單模板優(yōu)化的試驗(yàn)組采用χ2檢驗(yàn)；雙人核對(duì)試驗(yàn)組采用麥克尼馬爾檢驗(yàn)（McNemar's檢驗(yàn)）[2]，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出庫(kù)差錯(cuò)的詳細(xì)分類(lèi)

出庫(kù)差錯(cuò)的類(lèi)別主要有數(shù)量差錯(cuò)、出庫(kù)缺漏和藥品差錯(cuò)，詳見(jiàn)表1。容易出錯(cuò)的類(lèi)型為數(shù)量差錯(cuò)和藥品差錯(cuò)中的名字類(lèi)似差錯(cuò)。

表1 2020年10月12日—2021年4月12日出庫(kù)差錯(cuò)個(gè)數(shù)詳情統(tǒng)計(jì)

2.2 庫(kù)存核對(duì)和雙人核對(duì)的檢驗(yàn)結(jié)果

藥庫(kù)出庫(kù)單模板優(yōu)化后的差錯(cuò)率對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表2，對(duì)照組分揀總藥品數(shù)9 020個(gè)，出錯(cuò)個(gè)數(shù)44個(gè)，差錯(cuò)率0.49%。觀察組分揀總藥品數(shù)7 337個(gè)，出錯(cuò)個(gè)數(shù)15個(gè)，差錯(cuò)率0.20%。χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。直接對(duì)比差錯(cuò)率可得觀察組的差錯(cuò)率小于對(duì)照組，表示核對(duì)庫(kù)存有效降低藥品分揀的差錯(cuò)率。

表2 庫(kù)存核對(duì)兩組差錯(cuò)率比較的χ2檢驗(yàn)結(jié)果 [個(gè)（%）]

雙人核對(duì)的出錯(cuò)率對(duì)比結(jié)果詳見(jiàn)表3，對(duì)照組出錯(cuò)個(gè)數(shù)59個(gè)，差錯(cuò)率0.36%。觀察組出錯(cuò)個(gè)數(shù)9個(gè)，差錯(cuò)率0.05%。實(shí)際頻數(shù)a為16 502表示在雙人核對(duì)前后均正確的出庫(kù)藥品有16 502個(gè)，實(shí)際頻數(shù)b為2指的是正確的藥品沒(méi)有配送到藥房造成的配送差錯(cuò)，實(shí)際頻數(shù)c為52指的是通過(guò)核對(duì)發(fā)現(xiàn)并更正了核對(duì)前的52個(gè)藥品出庫(kù)差錯(cuò)，實(shí)際頻數(shù)d為7指的是藥房核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤，即核對(duì)前和核對(duì)后都發(fā)生的藥品出庫(kù)差錯(cuò)。McNemar's檢驗(yàn)的結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即通過(guò)雙人核對(duì)有效降低了藥品出庫(kù)的差錯(cuò)率。

表3 雙人核對(duì)兩組出錯(cuò)率的McNemar's檢驗(yàn)結(jié)果 [個(gè)（%）]

3 討論

3.1 針對(duì)藥品出庫(kù)差錯(cuò)的優(yōu)化

2個(gè)配送缺漏的差錯(cuò)為藥品已正確分揀但配送的時(shí)候漏拿，曾發(fā)生過(guò)節(jié)前藥品配送缺漏導(dǎo)致放假期間斷藥，藥庫(kù)藥師回院處理的尷尬情況。此類(lèi)差錯(cuò)根本原因是沒(méi)有界限清晰的出貨區(qū)，已出庫(kù)的藥品和未出庫(kù)的藥品容易混淆，導(dǎo)致裝貨的時(shí)候漏拿，針對(duì)這個(gè)差錯(cuò)應(yīng)嚴(yán)格按照色標(biāo)管理劃分出界限清晰的出貨區(qū)，讓藥品有明確的界限，降低配送缺漏的差錯(cuò)[3]。

核對(duì)庫(kù)存可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)庫(kù)存差錯(cuò)并修正，若等到季度盤(pán)點(diǎn)才發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤會(huì)增加溯源的難度。《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》2020版[4]指導(dǎo)各地由以現(xiàn)場(chǎng)檢查、主觀定性為主的評(píng)審形式向以日常行為、客觀指標(biāo)為主的評(píng)審工作模式轉(zhuǎn)變，雖然新版沒(méi)有對(duì)雙人核對(duì)制度做出明確規(guī)定，但2011版明確規(guī)定調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)，強(qiáng)調(diào)了雙人核對(duì)的重要性。雙人核對(duì)應(yīng)滲透藥品流通流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，容易忽略的環(huán)節(jié)有自動(dòng)分包機(jī)的投料等。

本研究統(tǒng)計(jì)時(shí)間只有半年，存在樣本量較少、工作人員單一的問(wèn)題，因此存在一定局限性。不同藥師存在不同的藥品的熟悉程度和責(zé)任心強(qiáng)度，如果有不同的出庫(kù)人員參與試驗(yàn)設(shè)計(jì)，討論人員學(xué)歷、工作年限和職稱(chēng)等因素對(duì)差錯(cuò)率的影響，可以使得結(jié)果更加準(zhǔn)確和具有代表性。后續(xù)針對(duì)此因素可以增加統(tǒng)計(jì)時(shí)間，多組藥師參與實(shí)驗(yàn)，再次對(duì)差錯(cuò)率深入研究分析。

3.2 優(yōu)化藥品包裝管理和工作環(huán)境，降低出庫(kù)差錯(cuò)

藥品出庫(kù)差錯(cuò)原因眾多，有主觀因素，也有客觀因素，在某種程度上不可避免[5]。藥品出庫(kù)差錯(cuò)主要發(fā)生在數(shù)量差錯(cuò)和藥品差錯(cuò)，針對(duì)數(shù)量差錯(cuò)首先藥庫(kù)藥師應(yīng)熟悉不同藥品的包裝數(shù)量，目前入庫(kù)藥品中針劑除了沒(méi)有3支/盒的包裝從1支到10支/盒的包裝都有，口服藥品整包裝的有6、7、10盒/條等，繁瑣的拆零也對(duì)藥品分揀有影響，應(yīng)盡量整包裝出庫(kù)藥品，減少藥品的拆零[6]。

散裝的藥品、包裝膜松散、藥品單條包裝過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題對(duì)于上架和調(diào)劑均有諸多不便，藥庫(kù)藥房可嘗試收集相關(guān)問(wèn)題通過(guò)采購(gòu)藥師反饋給廠家，讓廠家做出一些人性化的調(diào)整。有不少藥品在新批號(hào)到貨后發(fā)現(xiàn)包裝有變化，比如地屈孕酮片、氨甲環(huán)酸注射液由散裝的包裝改成10盒/條的包裝，克拉霉素膠囊新批號(hào)包裝去除了難拆的鋁膜外包裝，集采的利伐沙班片15盒/條的包裝改為10盒/條等。雖然廠家更改包裝也可能是其他原因，但確實(shí)方便了藥師上架和調(diào)劑。

工作環(huán)境也是一個(gè)影響差錯(cuò)率的因素，具體表現(xiàn)為科室雜物多、科室領(lǐng)藥時(shí)間集中、人手不足等，通過(guò)對(duì)工作環(huán)境的優(yōu)化，物品擺放有序，過(guò)道整潔，合理拓展科室可利用空間如開(kāi)辟文化建設(shè)園地等，豐富藥師精神，加強(qiáng)藥學(xué)認(rèn)同感和歸屬感，培養(yǎng)更前強(qiáng)烈的責(zé)任心[7-8]。

減少藥品出庫(kù)差錯(cuò)，降低調(diào)劑差錯(cuò)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不僅可促進(jìn)臨床合理用藥，也可降低醫(yī)院成本[9-10]。

3.3 信息化手段融入日常工作，協(xié)助藥師降低差錯(cuò)率

在信息化、智能化時(shí)代的發(fā)展浪潮下，醫(yī)院建設(shè)融入信息化智能設(shè)備是發(fā)展趨勢(shì)。針對(duì)藥庫(kù)的智能化管理，供應(yīng)鏈系統(tǒng)（supply-processing-distribution supply chain system，SPD）和智能化藥庫(kù)管理系統(tǒng)均是有效的方式，通過(guò)與HIS系統(tǒng)對(duì)接，在各環(huán)節(jié)應(yīng)用條碼識(shí)別、電子標(biāo)簽等技術(shù)，形成藥品管理閉環(huán)，改善醫(yī)院藥品管理和調(diào)劑服務(wù)運(yùn)行效率，促進(jìn)管理精準(zhǔn)化[11-12]。目前

本院住院藥房配備了自動(dòng)分包機(jī)（automated tablet dispensing &packaging system，ATDPS），相比于傳統(tǒng)的手工擺藥具有快速、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在工作中也發(fā)現(xiàn)了一些可以優(yōu)化的地方，如投料和核對(duì)單劑量包裝藥品時(shí)花費(fèi)的巨大人力成本。ATDPS在我國(guó)許多醫(yī)院藥房得到應(yīng)用和推廣，有效地降低了口服醫(yī)囑擺藥的工作量和差錯(cuò)率，但藥品核對(duì)卻少有醫(yī)院做到智能化管理。ATDPS串聯(lián)藥品自動(dòng)核對(duì)機(jī)（medicine detection machine，MDM）的應(yīng)用，幾乎完全代替了人工核對(duì)，正確識(shí)別率非常高，不僅填補(bǔ)藥房自動(dòng)化藥品分包管理上的漏洞，而且杜絕了在藥品調(diào)劑過(guò)程中因藥師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和主觀性而產(chǎn)生的調(diào)劑錯(cuò)誤，進(jìn)一步降低了藥師的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了藥品分包的準(zhǔn)確性[13-14]。而關(guān)于藥品自動(dòng)核對(duì)方面已有相關(guān)技術(shù)，通過(guò)采集藥品外觀圖片錄入系統(tǒng)，用視覺(jué)識(shí)別技術(shù)實(shí)現(xiàn)藥品自動(dòng)核對(duì)、提高藥師的工作效率，也對(duì)藥師獨(dú)立值班時(shí)的核對(duì)工作提供幫助[15]。

綜上所述，雙人核對(duì)和庫(kù)存核對(duì)有效降低藥品出庫(kù)差錯(cuò)率，工作中應(yīng)用自動(dòng)化、信息化手段防范工作差錯(cuò)是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。隨著智能設(shè)備普及，藥師也應(yīng)該存在危機(jī)感，加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，逐步向以加強(qiáng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心的工作模式的轉(zhuǎn)變。