品管圈活動在縮短急診創傷患者輸血平均等候時間中的應用效果

黃珊珊 夏愛軍 郝茜 楊揚 劉錦

據世界衛生組織（world health organization，WHO）統計，全球創傷致死、致殘率達10%～16%，難以控制的創傷后出血是目前創傷死亡的主要原因，血液復蘇是搶救創傷尤其是嚴重創傷的重要手段[1-2]。我國現階段創傷致死率遠高于西方歐美國家[3]，嚴重影響國民身心健康的同時也增加了社會經濟負擔。為了使創傷患者能得到及時有效的救治，降低其致死率及致殘率，2018年7月國家衛生健康委員會發布《關于進一步提升創傷救治能力的通知》（下稱《通知》）[4]，明確提出進一步推動建立區域性創傷救治體系，提升創傷救治能力，降低創傷患者死亡率及致殘率。《通知》的附件3列出了16條創傷中心醫療質量控制指標，其中指標三為輸血平均等候時間，即從醫生提出輸血申請至護士開始執行輸血的時間均值[5]，體現了輸血救治的時效性，因此縮短急診創傷患者輸血平均等候時間，保證患者得到及時有效的輸血救治是輸血科醫療質量持續改進的目標之一。品管圈（quality control circle，QCC）是指相同、相近或互補性質工作場所而主動組成一圈的活動團隊，按照一定的活動程序，采取科學的統計工具及方法，集思廣益來解決工作現場和管理活動的問題與課題，由此來提高工作效率，提升產品和服務質量[6]。隨著醫院5G醫療急救平臺的建設，多發傷和大出血患者明顯增多，在最短的時間內補充血液成分，維持生命體征平穩，為后續治療爭取時間尤為重要[7]。輸血科運用QCC管理手法縮短急診創傷患者輸血平均等候時間，確保創傷大出血患者及時得到有效的輸血救治，提高創傷中心醫療急救能力，取得了良好效果。文章中體現了創傷中心醫療質量控制指標的臨床參考意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7—12月QCC活動開展前醫院創傷中心收治的71例急診創傷輸血治療患者作為對照組，選取2022年3—8月QCC活動開展后西安大興醫院創傷中心收治的67例創傷輸血治療患者作為觀察組。對照組男性46例，女性25例，年齡19～78歲，平均年齡（44.68±16.08）歲；其中車禍傷34例，銳器傷22例，高處墜落傷15例；入院時平均失血量（1 125.00±176.50）mL。觀察組男性44例，女性23例，年齡20～71歲，平均年齡（42.08±14.87）歲；其中車禍傷32例，銳器傷19例，高處墜落傷16例；入院時平均失血量（1 110.00±161.40）mL。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）創傷致入院時失血量≥800 mL；（3）《臨床輸血申請單》輸血性質為“緊急用血”；（4）醫生首次申請血液成分至少包含紅細胞2 U。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。排除標準：（1）孕婦、產婦；（2）患者血型正反不符或意外抗體篩查陽性導致輸血科15 min內無法確定患者血型和（或）交叉配血不合。兩組之間患者性別、年齡、創傷類型、入院時失血量等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立圈組 由輸血科牽頭于2022年3月成立了輸血科、急診科醫、技、護共同組成的QCC小組，共有成員9名，其中醫生3名，護士2名、輸血技師4名，高級職稱1名，中級職稱4名，初級職稱4名，小組成員年齡27～55歲，均為本科及以上學歷。由輸血科質控總擔任圈長，負責圈組活動的計劃擬定及組織實施，輸血科主任和急診科護士長擔任輔導員，監督并對圈組活動提出建議，小組會議投票選定本次活動圈名為“速滴圈”，寓意輸血科工作人員運用醫學專業知識將無償獻血者暖暖血液傳遞給患者，保障輸血救治安全、及時、有效，圈名也是“速遞”諧音，寓意創傷輸血救治爭分奪秒的醫療服務理念。小組活動的組織和策劃均由圈長負責，輸血科主任擔當輔導員，在圈活動中給予指導、幫助和監督。

1.2.2 主題選定 召開小組會議，全體圈員頭腦風暴，根據各自工作經驗列出自己認為亟待解決的問題，共收集問題6項。對每個問題從上級重視程度、重要性、迫切性和圈能力4個方面運用“5-3-1”評價法（優5分、可3分、差1分）進行評價，選出得分最高的問題“縮短急診創傷患者輸血平均等候時間”為本次QCC活動主題。

1.2.3 活動計劃書擬定 經全體圈員共同討論擬定本次活動計劃，按照“5W2H”法繪制2022年3—8月活動計劃甘特圖并明確各步驟完成時間及責任人，方便查閱和評估本次活動的進度。

1.2.4 現狀把握 召開圈組會議，全體圈員對與主題相關的急診搶救用血流程進行分析，繪制流程圖，見圖1。依據流程圖將輸血平均等候時間分為5個時間段，明確開單時間即醫生進入輸血系統開臨床輸血申請單至護士完成采血的時間均值，送審時間即護士完成采血至輸血申請單和配血血樣送達輸血科的時間均值，配血時間即輸血科完成輸血申請單、配血血樣審核接收至完成首袋相合紅細胞配血審核的時間均值，取血時間即輸血科完成配血審核至完成發血的時間均值，開始輸血時間即護士完成取血至返回臨床科室開始輸血的時間均值，設計制定查檢表并安排高年資圈員進行數據收集，數據均來自醫院輸血管理信息系統。收集2021年7—12月品管圈活動開展前本院創傷中心收治的急診創傷輸血治療患者71例，運用計算公式：輸血平均等候時間=（開單時間均值+送審時間均值+配血時間均值+發血時間均值+開始輸血時間均值）/輸血人次計算出對照組輸血平均等候時間為（56.16±7.07）min。統計各時間段平均耗時并繪制柏拉圖，見圖2。依據80/20法則，配血時間和發血時間兩項占總耗時的78.03%，故將此兩項作為本次QCC活動改善重點并進行解析。

圖1 改善前急診搶救用血流程

圖2 改善前急診創傷患者輸血平均等候時間柏拉圖

1.2.5 目標設定 通過查閱文獻、參考國內同級醫院急診輸血等候時間并結合速滴圈圈員的能力通過品管圈活動目標值計算公式：目標值=現狀值-現狀值×圈能力×改善重點＝56.16-56.16×61.24%×78.03%＝29.32（min）≈30.00（min），故設定本期品管圈活動目標值為30 min。

1.2.6 原因解析 全體圈員對本次活動改善重點頭腦風暴，分別從人員、方法、設備、環境4個方面分析并繪制魚骨圖（圖3、圖4），找到需改進問題的末端原因，運用“5-3-1”評價法（優5分、可3分、差1分）由圈員投票選出主要原因，根據現場、現物、現實的“三現”原則設計查檢表進行驗證，繪制柏拉圖，依據80/20法則，將離心機啟停慢、緊急用血無提醒、無專職取血護士、科室間往返頻次多、操作不熟練作為要整改的真因。

圖3 配血時間長魚骨圖分析

圖4 發血時間長魚骨圖分析

1.2.7 對策擬定 針對找到的真因，全體圈員頭腦風暴，進行對策擬定，對各項解決方案進行評分，依據80/20法則篩選出縮短配血時間和發血時間的改善對策，并整合成4個對策群：（1）簡化緊急用血流程：急診科設定專崗護士負責輸血，將輸血申請單及交叉配血血樣送至輸血科同時等待取血，減少急診科工作人員在兩科室間的往返路途耗時；聚凝胺配血法耗時短，適用于緊急配血[8-9]，因此被設定為醫院緊急用血優先選擇的配血方法。（2）優化輸血管理信息系統：通過信息技術支持將輸血審核前置，開單錯誤實時提醒避免缺陷申請單的退改；支持輸血科同步查閱輸血申請單電子信息，維護電子信息輸血性質為“緊急用血”顯示紅色字體并彈框提醒便于輸血科及時識別，試劑復溫并提前做好急救配血準備工作；血液庫存三級動態預警實時提醒血液庫存量并常態化設置O型紅細胞“戰備庫”，授權特殊緊急情況無配血結果一鍵式出庫。（3）更換離心機：原離心機離心啟停需2～3 min，導致緊急配血時凝聚胺法配血等待時間長，增購輸血相容性檢測專用離心機后，離心啟停僅需7～8 s，縮短聚凝胺法配血等待時間。（4）加強人員培訓與溝通：制定年度培訓計劃，學習急救用血相關規章制度、流程及專業知識；輸血科編制急救輸血流程制度口袋書及圖片，方便醫護隨時查閱增強記憶；不定期組織急救用血演練及考核，醫務部牽頭，輸血科編寫演練腳本，輸血科和急診科共同參與，建立工作微信群，方便輸血科與急救醫護工作人員的交流，隨時解決工作中所遇到的問題，輸血科不定期轉發最新行業標準，增強急救服務意識，提高急救業務能力。

1.3 觀察指標

根據“急診創傷患者輸血平均等候時間查檢表”，比較品管圈活動前后急診創傷患者配血時間、發血時間、輸血平均等候時間以及創傷中心對急救用血的滿意度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料表示為n（%），采用χ2檢驗，若P＜0.05，則表示兩組之間的差異有統計學意義。

2 結果

2.1 效果確認

2.1.1 有形成果 2021年7—12月，71例急診創傷患者輸血平均等候時間為（56.16±7.07）min，通過對急救用血流程主要環節的改進，2022年3—8月，67例急診創傷患者輸血平均等候時間為（26.52±3.17）min，差異有統計學意義（t=31.320，P＜0.05），見表1。計算目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（26.52-56.16）/（30.00-56.16）×100%=113.30%，進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（56.16-26.52）/56.16×100%=52.78%。活動前后滿意度調查結果顯示創傷中心對急救用血的滿意度由QCC活動前的75.00%提升至活動后的91.25%。

表1 QCC活動前后兩組的比較（min，±s）

表1 QCC活動前后兩組的比較（min，±s）

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2.1.2 無形成果 開展品管圈活動，圈員們解決問題能力、溝通協調能力、品管手法、團隊凝聚力、積極性、責任心均有明顯提升，對待工作的態度由被動的“要我做”轉變為主動的“我要做”，賦予參與者主人公的責任使命感，見圖5。本期品管圈活動后，在臨床用血監管工作中，輸血科工作人員能發現問題并積極與臨床科室溝通，促其整改，增進了輸血科與臨床科室間的情感，加大了臨床協作力度，提高了工作效率和臨床滿意度，減少了醫療隱患，促進了醫院醫療質量內涵的建設。

圖5 無形成果雷達圖

2.2 標準化

通過此次活動，將急診搶救用血流程標準化并推行至院內各類急救用血，如圖6。工作人員按照標準操作實施。

圖6 改善后急診搶救用血流程

3 討論

創傷是世界人群第五位死亡原因，是青壯年人群的首位死亡原因[10]。失血性休克作為嚴重創傷的并發癥，是導致患者死亡的最主要原因之一[11-12]。隨著我國經濟及社會的發展帶來的創傷病例上漲，不斷提升嚴重創傷救治水平也成為當務之急[13]。創傷患者的救治是創傷中心建設面臨的主要挑戰和核心難題，創傷救治在時間上爭分奪秒，其救治的核心理念就是在極短的時間內利用醫療措施和醫療技術給予患者有效的診治，使患者轉危為安[14-15]。輸血可以降低大出血患者死亡率，是所有患者第5位、嚴重創傷患者中第4位的救命措施[16-17]。不同的時間窗果斷采取不同的治療，重視、規范、管理“時間窗”特別有意義，縮短急救患者輸注血液制品等待時間可以有效改善患者的缺氧、出血狀況，大大降低患者死亡率，因此在時間控制上，運用品管圈管理工具實施持續質量改進對確保患者院內救治的安全性和有效性具有重要的意義[18-19]。

筆者所在醫院在國內率先打造的“5G智慧醫療指揮中心”于2021年7月正式上線，將5G信息化技術深度融入醫療急救系統，整合5G遠程B超、5G重癥平臺、VR診療、遠程視頻互動、遠程急救指揮平臺等應用，使患者在突發現場或急救車上提前接受檢查初診，實現了“上車即入院”的創傷救治理念。5G醫療信息技術能有效節約院前及院內急救時間，提高急救成功率、減少因救治不及時造成的后遺癥[20]，該技術在嚴重創傷救治中的應用使創傷救治陣地前移的同時也對輸血科急救業務能力同步提出更高的要求，在此背景下，縮短急診創傷患者輸血平均等候時間的問題迫在眉睫。

近年來隨著醫療改革的深入，要求建立全面的醫療保障制度與高效的衛生服務體系[21]，合理使用質量管理工具，可以提高工作效率，進而實現質量管理目標。品管圈作為一種質量管理工具，參與科室較多，涉及內容廣泛，注重成員的積極性和主動性，讓廣大基層員工參與到醫院的管理中，可以提高醫護人員的業務能力及綜合素質，現已成為提升醫院服務品質的重要抓手，同時品管圈活動形式多樣，活動內容豐富，可以調動醫、技、護及職能部門、后勤部門人員參與其中的工作積極性[22-23]。本次QCC活動通過現狀把控，繪制流程圖，根據流程圖各環節設定5個時間段，設計活動查檢表逐項進行檢查，對發血時間長和配血時間長進行分析并制定改進措施，簡化急救輸血流程、優化輸血管理信息系統、購置專用離心機并加強工作人員的培訓與交流，以上舉措的實施經驗證有效，輸血平均等候時間明顯縮短，目標達成率113.30%，同時也提高了圈員的工作積極性和工作能力。

嚴重創傷患者大量等比例輸血可改善患者生存率[24]，因此創傷中心應制定適合自身軟件和硬件條件的輸血臨床路徑并持續改進，才能確保短時間內輸注大量血液制品。回顧整個品管活動，收獲與不足并存，重新制定了急救用血流程，使創傷患者緊急用血的管理更加科學，計劃進一步借助信息化技術手段對輸血管理信息系統設置大量用血方案，實現臨床醫生緊急搶救輸血申請的“一鍵式”開單，節省輸血搶救時間。

綜上所述，輸血是創傷患者的關鍵治療措施之一，依據創傷中心醫療質量控制指標開展品管圈活動可以縮短急診創傷患者輸血平均等候時間，以“急起來、快起來、好起來”的創傷救治理念為標準，對導致輸血等候時間長的流程、環節等方面進行改進，從而提高了輸血科急救用血的業務能力，提升了醫院創傷中心的救治水平，為患者院內搶救的安全性、及時性提供了有力保障，促進了醫院質量內涵建設，可在臨床用血管理工作中進一步推廣。