不同手術治療基底節區高血壓腦出血臨床療效及對MRS評分的影響分析

郭吉衛

（北京市昌平區醫院神經外科 北京 102200）

高血壓性腦出血是現在社會較為常見的一種疾病，在腦血管病中占比為（3 ～4）/10,并且是腦出血性疾病中最危險的一種疾病。因患者有高血壓可造成動脈硬化，若因此導致腦內微血管破裂，并會導致患者出現腦實質內出血，具有發病快、致死致殘率高的特點，多發于中老年人群，且好發生于基底節區[1]，因此在患者發病后，往往出現程度不一的神經功能障礙。而手術治療是最佳方法[2]，具有療效好、病死率低以及致殘率低的優點，除去傳統開顱手術治療外，隨著臨床對于高血壓性腦出血的研究增多，醫療手術的不斷提升，研究程度的深入，手術治療水平得到提高，有微創化、精準化的發展趨勢[3-4]。顯微鏡手術作為常用方法，具有損傷較小，療效可靠[5]，除去顯微鏡在臨床上的輔助作用，隨著微創神經外科技術的發展，內鏡在手術中發揮著越來越重要作用。顯微鏡或神經內鏡小骨窗開顱手術治療高血壓性腦出血的例子很多，但它們于傳統開顱手術有哪些區別、優勢。現將我院近些年來的不同手術對基底節區高血壓性腦出血的治療進行對比分析，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的2017 年3 月—2020 年3 月的150 例基底節區高血壓性腦出血的手術治療患者。150 例患者均有明確的高血壓史，患者分別給予行常規開顱手術（A 組）55 例，顯微鏡微創手術（B 組）50 例，神經內鏡輔助手術（C 組）45 例。其中A 組男29 例，女26 例；年齡67～79歲，平均年齡74.3歲。B組男26例，女24例；年齡64～75歲，平均年齡70.4歲。C組男24例，女21例；年齡66 ～78 歲，平均年齡72.6 歲。所有患者入院時血壓為90 ～120/160 ～210 mmHg（1 mmHg ≈ 0.133 kPa）。納入標準：①全部患者均臨床確診為高血壓腦出血；②對患者進行CT 檢查，結果顯示為基底節區出血；③患者為首次發病；④患者無顱部手術史；⑤患者臨床病史完整；⑥簽署有知情同意書。排除標準：①無嚴重肝腎功能障礙；②無凝血功能障礙者；③有相關手術禁忌者；④血管畸形患者；⑤有精神疾病者；⑥依從性較低者。本次經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 A 組采取常規開顱手術。取額顳“∩”型切口，長度10 ～15 cm，逐層切開皮膚以及皮下組織，然后牽開皮瓣。做直徑6 ～10 cm 大小骨窗，按“∩”形剪開硬腦膜，穿刺定位血腫的方向及深度，切開腦實質后進入血腫腔，直視下進行血腫清除，有效止血，引流管放置后關顱。

1.2.2 B 組采用顯微鏡小骨窗開顱術。給予患者全身麻醉，取仰臥位，以翼點顯微入路方式進行開顱，以血腫最大層面為中心，做4 cm 縱形皮膚切口，逐層切開皮膚及皮下組織，使用銑刀做直徑約3 cm 骨窗，按“+”形剪開硬腦膜，穿刺定位血腫的方向及深度，安裝顯微鏡，鏡下切開腦實質后進入血腫腔，在顯微鏡下觀察病變位置，確認患者側裂蛛網膜情況，將棉片覆于腦造瘺通道壁后牽開，在保證路徑血管的安全下，清除血腫、電凝止血，引流管放置后關顱，為患者縫合傷口，結束手術。

1.2.3 C 組采用神經內鏡小骨窗開顱手術。給予患者氣管插管全麻，術前給予患者CT 檢查，確認血腫位置，皮膚切口的選擇以及血腫定位步驟同1.2.2 術式，切開腦實質后進入血腫腔，有效清除血腫。根據血腫腔深度制備X 線膠片，然后卷起，外套手術橡膠手套指頭段，做直徑2 cm 圓筒狀內鏡工作通道，并放入血腫腔。用長18 cm、直徑4 mm 的0°和30°內鏡、吸引器、雙極電凝，清除血腫，電凝止血，速即紗覆蓋血腫腔內壁，引流管放置后關顱。

1.3 觀察指標

（1）對比分析三組患者的手術指標，內容包括：手術耗時、術中出血量、住院時間、血腫清除率及術后并發癥；血腫清除率：指給予患者術后48 h CT 檢查，比較血腫與術前的清除程度，若血腫清除剩余＜20%則為基本清除；若剩余20%～50%則為有效清除，若清除血腫不到一半則為無效清除。（2）對比三組患者并發癥率，包括顱內感染、肺部感染，以及顱內血腫。（3）候通常包括三組患者術后隨訪3 個月，通過MRS 評分評定預后。MRS 評分0 ～2 分視為預后良好，MRS 評分3 ～5 分視為預后不良。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以（± s）表示，采取t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 三組資料手術相關3 項指標及血腫清除率比較

結果顯示，在手術時間、術中出血量、住院時間、血腫清除率方面B 組、C 組均優于A 組（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者手術相關3 項指標及血腫清除率比較（ ± s）

表1 三組患者手術相關3 項指標及血腫清除率比較（ ± s）

注：a 與A 組比較，P1 ＜0.05；b 與A 組比較，P2 ＜0.05。

組別 例數 手術時間/h術中出血量/mL住院時間/d血腫清除率/%A 組553.21±2.12585±21531.23±8.12 62.79±13.51 B 組501.67±1.14a365±195a23.01±7.44a 74.78±15.73a C 組452.11±1.87b320±140b16.23±4.56b 90.90±9.88b t1/t24.569/4.283 5.472/5.779 5.387/9.847 4.200/7.426 P1/P20.001/0.001 0.001/0.001 0.001/0.001 0.001/0.001

2.2 三組患者術后并發癥比較

結果顯示，B 組和C 組術后并發癥總發生率顯著低于A 組（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 三組患者術后MRS 評分比較

結果顯示，B 組和C 組患者在術后MRS 評分好于A組（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者術后MRS 評分比較[n（%）]

3.討論

高血壓腦出血好發部位為基底節區，占35%～44%[6]，患者病死率和致殘率高[7]。隨著生活方式的巨大、快速的變化，以及我國人口老齡化程度的逐漸加深，高血壓的發病率出現了逐年上升的趨勢，成為醫學界的關注重點。臨床上對于高血的治療主要依靠手術治療，通過對血腫位置的確定，緩解患者顱內高壓情況，對患者的血腫進行清除，改善組織缺血情況，達到對患者的治療目的。治療越及時，對患者造成的傷害越小，預后越佳[8]。而開顱手術對患者損傷較大，在降低損傷，保證療效的原則下，就需要運用到微侵襲神經外科。傳統開顱手術已被廣泛應用，但該術式切口長、骨窗開口大、止血不徹底，易造成熱源性腦損傷；此外手術時間長、給患者帶來的創傷大。影像學及微創技術的發展推動了神經外科手術方式的革新，使其朝著微創以及精準定位方向發展[9]。通過顯微手術治療能夠直接觀察患者病變位置，掌握血腫大小，且有切口小的特點[10]，避免對腦部功能區造成傷害，然而該手術方式對于操作者的專業水平有較高的要求，專業水平往往決定治療效果，因此在臨床上具有一定程度的局限性。隨著醫療技術的發展，神經內鏡手術被快速應用，該術式視角清晰，且對患者創傷更小，清除血腫效果更加顯著，不會影響腦部組織[11-12]，傳統手術對于死角位置的血腫的難以進行有效清除，而該術式清除效果較好，同時創口小可以有效避免硬膜外滲血反流的情況。因此，微創手術通過CT 掃描能夠對腦部血腫精確定位[13]，使其穿刺引流更加準確，以有效清除血腫，與傳統開顱血腫清除比較，該手術具有明顯的優勢，且更加適用于老年患者，逐漸成為了臨床治療中的主要方式。有臨床研究表示，神經導航微創手術在治療腦血腫方面有定位準確、操作簡單、手術創傷小及恢復速度快等優點[14]，對大腦深部、小腦以及腦干部位的血腫均可有效清除，能夠提高小骨窗手術效果[15]。顯微鏡下行小骨窗術，術野良好，術中容易找到責任血管；顯微器械能夠提高手術的精細化和微創效果。本結果顯示，手術相關3 項指標中，B 組、C 組患者在手術時間、術中出血量、住院時間、血腫清除率優于A 組（P＜0.05）；B 組、C 組患者在術后并發癥少于A組（P＜0.05）。三組患者MRS 評分結果：A 組預后良好17 例，預后不良38 例；B 組預后良好35 例，預后不良15 例；C 組預后良好33 例，預后不良12 例。B、C 兩組預后良好率高于A 組（P＜0.05）。B、C 兩組之間預后良好率比較無統計學差異（P＞0.05）。

綜上所述，相較與常規開顱手術而言，顯微鏡或神經內鏡小骨窗微創外科治療基底節區腦出血療效較好。但本次樣本量較少，未能對遠期預后進行評價，可通過進一步增加樣本量分析獲得更精確的結論。