維持性血液透析患者透析期血壓波動與慢性腎臟病-礦物質和骨異常的相關性分析

甄 穎，石小芹，潘平朝

（廣東省臺山市人民醫院腎內科 廣東 江門 529200）

我國終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease, ESRD）的數量并不少見。而維持性血液透析（maintenance hemodialy,MHD）為常規腎臟替代治療主要途徑[1]。雖然腎臟移植可以達到較好的治療性的作用，但是由于腎源的問題，并不是所有的患者都能接受到較為匹配的腎源，因此，目前為止MHD 仍然是目前針對本病的主要治療手段。但MHD 也可誘發相關代謝紊亂，尤其是鈣磷代謝異常，誘發骨質問題。慢性腎臟病-礦物質和骨異常（chronic kid-ney di sease-mineral and bone di sorder, CKD-MBD）是MHD 患者治療期間常見的并發癥之一，也是導致慢性腎臟病患者發生心腦血管事件甚至死亡的重要原因[2]。臨床中發現[3]，在MHD 過程中，患者常出現血壓波動，且波動的范圍并非相同，而是存在較大的差異，目前有學者認為，血壓波動與CKD-MBD 有著關聯。為了明確其相關性，提升患者的治療效果，本研究選取我院收治的患者實施相關的分析，旨在明確血壓波動與CKD-MBD 的相關性，為提升治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省臺山市人民醫院2019 年2 月—2020 年8 月收治的MHD 患者60 例，根據患者在透析期間是否出現血壓波動及其波動的程度進行分組，其中33 例血壓出現高波動的為高波動組，男18 例，女15 例，病程1.7 年～8.9 年，平均（4.2±0.5）年，規律透析時間0.8 ～7.1 年，平均（4.23±0.33）年，平均BMI（20.16±1.46）kg/m2，年齡37 ～76 歲，平均年齡（56.52±4.75）歲；另27 例血壓出現低波動的為低波動組，男15 例，女12 例，病程1.5 ～8.8 年，平均（4.0±0.4）年，規律透析時間0.7 年～7.2 年，平均（3.25±0.47）年，平均BMI（22.08±1.36）kg/m2，年齡38 ～74 歲，平均年齡（55.47±4.68）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準[4]：①接受血液透析治療持續時間≥3 個月；②簽署知情同意書；③臨床資料齊全。排除標準：①近1 個月內出現急性感染；②患者存在認知、溝通、精神障礙；③伴有嚴重肝病者；④伴有嚴重結核病者；⑤伴有嚴重重癥感染者；⑥伴有嚴重腦血管意外者；⑦伴有嚴重惡性腫瘤者。

1.2 方法

兩組患者均給予常規治療與護理，從飲食、血糖等方面進行控制。本研究所使用為W-T2008-B 血液透析機，SBP ≥10 mmHg 納入高波動組，余納入低波動組[5]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者病情、血液透析參數及相關的生化指標，明確誘發血壓波動的危險因素，明確是否與CKDMBD 存在相關性。記錄透析前后患者的收縮壓（systolic blood pres-sure, SBP）水平，計算收縮壓差值（以下稱△SBP）。三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、25 羥維生素D[25（0H）D]、堿性磷酸酶（ALP）。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0 版本統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；血壓波動與CKD-MBD 代謝指標相關性分析采用Pearson 相關分析。影響因素分析采用logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組MHD 患者生化指標等比較

兩組患者的TG、TC、LDL-C、hs-CRP、血鈣和ALP水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；高波動組超濾量、Kt/V 值及25（OH）D 水平低于低波動組，血磷和iPTH 水平高于低波動組，差異均有統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組MHD 患者治療后的生化指標等對比（ ± s）

表1 兩組MHD 患者治療后的生化指標等對比（ ± s）

TC/（mmol?L-1）高波動組 33 2.52±0.61 1.70±0.47 1.70±0.46 4.37±0.57低波動組 27 2.93±0.70 1.98±0.58 1.81±0.52 4.42±0.68 t 2.4242.0660.8690.310 P 0.010.0430.3880.758組別例數 超濾量/LKt/VTG/（mmol?L-1）鈣/（mmol?L-1）高波動組 3312.05±0.5512.86±1.562.24±0.63低波動組 2711.84±0.4214.35±1.682.20±0.57 t 1.6323.5560.266 P 0.1080.0010.799組別例數Hs-CRP/（mg?L-1）25/（OH）D（μg?L-1）組別例數磷/（mmol?L-1） iPTH/（ng?L-1） ALP/（U?L-1）高波動組 331.98±0.41417.69±65.96 104.53±20.38低波動組 271.81±0.38379.43±74.71 108.43±25.67 t 1.6511.3251.253 P 0.1040.7630.634

2.2 影響血壓波動的多因素分析

結果顯示，透析時間、25（OH）D、磷、iPTH 水平及Kt/V（尿素清除量與體積之比）值均為影響血壓波動的因素，見表2。

表2 影響血壓波動的多因素分析

2.3 CKD-MBD 患者與非CKD-MBD 患者血壓水平比較及血壓波動與CKD-MBD 代謝指標相關性分析

60 例MHD 患者中共檢出19 例CKD-MBD 患者，CKDMBD 患者的△SBP 水平高于非CKD-MBD 患者，差異顯著（P＜0.05）；Pearson 結果示，血壓波動情況與血磷、iPTH 水平均呈正相關（r= 0.316，P= 0.019；r= 0.198，P＞0.05），見表3、表4。

表3 CKD-MBD 患者與非CKD-MBD 患者血壓水平比較（ ± s, mmHg）

表3 CKD-MBD 患者與非CKD-MBD 患者血壓水平比較（ ± s, mmHg）

組別例數△SBP CKD-MBD1914.06±2.27非CKD-MBD4111.17±2.34 t 7.831 P 0.000

表4 血壓波動與CKD-MBD 代謝指標相關性分析

3.討論

MHD 是目前，在全世界的范圍內，所被臨床醫生、研究人員所認可的，有效治療慢性腎臟病手段之一，ESRD患者采取血液透析治療能夠明顯延長生存時間，并在臨床數據中獲得，可降低ESRD 病死率，同時明顯提高患者的生存質量。既往研究發現[6]，發生心血管疾病的風險與其他的健康人群相比，則是高出20 多倍的結果，在對其相關的研究中發現，MHD 患者在每周幾次必要的透析治療中，因血壓波動較大，導致了機體的血壓控制及評估出現了異常，且其相關的誘因比較復雜等原因，其發生因為血壓波動異常所導致的心血管事件，進而誘發死亡的問題，相對于健康人群，高出8 倍之多。而隨著患者病程的延長，導致了接受透析時間的延長，會出現合并鈣磷代謝紊亂導致骨量異常、骨質疏松、心臟瓣膜及血管鈣化，出現了相關的組織等鈣化等，進而誘發出各種臨床不良事件，使得經過本病治療并影響的心血管事件發生率和至病死率呈現出一種增加的趨勢[7]。因此定期檢測透析患者血鈣、血磷及iPTH 等指標，控制患者鈣磷代謝紊亂有著臨床的指導意義。

較為嚴重的患者會出現CKD-MBD 疾病的發生，其主要的病理生理學改變的誘發因素較多，目前的醫療水平尚不足以完全的掌握其誘發的因素和發生的機理。在相關的研究結果中發現，本病的發生與發展，其中因素是包括成纖維細胞生長因子23（FGF23）增多，而FGF23是目前的研究結果得出的，一種發揮有效可以調節鈣磷代謝的細胞因子，其本身是具有組織特異性的結果，且在患者的機體內，是僅存在于腎臟、甲狀旁腺的情況的。而由于本FGF23 與骨細胞關聯較大，其中主要由骨細胞和成骨細胞分泌，并可以達到對血清磷、活性維生素D、PTH 水平進行一定程度的調節作用。并且相關的研究中發現，在FGF23 因子的分析中，受在CKD 不同的分期中，其產生的情況是不同的。在CKD 的早期，則主要是通過下調鈉磷轉運蛋白降低近端腎小管的磷重吸收、通過調節維生素D 代謝酶而產生的相關的降低作用。而在機體中，在25-（OH）2D 水平減少人體本身的腸道的磷吸收，從而從根本上避免了發生高磷血癥的結果。而誘發因素中較次要的因素，則為血磷升高與活性維生素D，25-羥基維生素D（1，25-（OH）2D）的減少等情況發生。由于在機體內的鈣磷代謝受多種因素影響，也不外乎對包括機體內的在小腸當中的針對鈣磷的吸收和分泌，腎臟出現了對鈣磷的排泄和重吸收，并包括了機體內的鈣磷因子，從骨骼內釋放和沉積等，PTH、維生素D 等相關的因子，也在鈣質的沉淀當中，積極的參與鈣磷平衡的調節。由上述情可以看出，在腎臟對磷的濾過能力下降，致其在體內出現了嚴重的潴留，在其相關的疾病機理研究中，則是CKD 患者發生高磷血癥的最根本原因。持續性的高磷血癥，則將最終可導致患者出現明顯的異位鈣化、SHPT。由此可知，明確針對MHD 患者的血管鈣化的相關影響因素，則在針對此類患者的相關治療中，就顯得尤為重要，可為臨床有效防治cKD.MBD 提供理論依據。了解透析治療期間患者出現的血壓波動情況，并根據其個體情況及血壓波動的具體情況，采取有效的臨床措施，是防止CKB-MBD 的關鍵。本研究中，兩組患者的TG、TC、LDL-C、hs-CRP、血鈣和ALP 水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；高波動組超濾量、Kt/V 值及25（OH）D 水平低于低波動組，血磷和iPTH 水平高于低波動組，差異均有統計學意義（P＜0.05），據此推測血磷、iPTH 水平的變化會影響血管結構，通過參與血管鈣化過程影響血壓水平。透析時間、25（OH）D、磷、iPTH 水平及Kt/V 值均為影響血壓波動的因素。60 例MHD 患者中共檢出19 例CKD-MBD 患者，CKD-MBD 患者的△SBP 水平為（14.06±2.27）mHg，非CKD-MBD 患者△SBP 水平為（11.17±2.34）mmHg，CKD-MBD 患者的△SBP 水平高于非CKD-MBD 患者，差異有統計學意義（t= 7.831，P= 0.000）；血壓波動與CKD-MBD 代謝指標相關性分析Pearson 相關性分析結果顯示，血壓波動情況與血磷、iPTH 水平均呈正相關（r= 0.316，P= 0.019；r= 0.198，P＞0.05）。進一步分析發現，本病患者的血壓波動情況與血磷、iPTH 水平均呈現出一種顯著正相關的關系，根據次研究結果，可以獲得提示CKB-MBD 代謝指標與血壓波動情況存在一定相關性。并且據此推測血磷、iPTH 水平的變化會影響血管結構。因此臨床可對在診尚無MHD 患者在接受治療的過程中進行動態血壓監測，同時針對危險因素存在的患者，給予服用25（0 H）D 補充劑、并且給予健康教育指導，協助其控制飲食中磷的攝入量等降低血磷水平，進而可以獲得改善機體骨代謝狀態的結果，最終達到防止CKB-MBD 發生。本研究認為，本次研究將近期手制動額此類患者進行相關資料分析，考慮到地區性的差異和患者的個體差異性，因此，所獲得的的結果可能存在一定的局限性。由此希望臨床擴大研究樣本的數量，增加研究的項目，以獲得更為精確的研究結果，為MHD 患者的治療及其相關并發癥的發生，提供早期干預的方式，以達到更佳的治療目的，并減少患者相關疾病的投入，減輕個人及其家庭的負擔。

綜上所述，影響MHD 患者透析期血壓波動可能與透析時間有關，且血壓高波動與血清磷、iPTH 水平存在相關性，考慮上述因素為MHD 患者CKD-MBD 的發生的參與因素。