2019 AACVPR/AHA/ACC居家心臟康復科學聲明的解讀

齊喜玲，許海燕，吳永健

2019年7月在Circulation上發表的《AACVPR/AHA/ACC居家心臟康復科學聲明》[1]，首次明確了居家心臟康復(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)的核心構成、標準流程。該聲明對已發表的HBCR和基于康復中心的心臟康復(center-based cardiac rehabilitation，CBCR)相比較的研究進行系統綜述，評估HBCR的相對有效性和潛在效益，主要目的是確定HBCR的核心組分、效益、優勢，并提出了HBCR的局限性以及未來必要的研究方向。本研究對美國心血管和肺康復協會/美國心臟協會/美國心臟病學會(AACVPR/AHA/ACC)居家心臟康復科學聲明的主要內容進行概述。

1 背景和資料來源

1.1 研究背景 心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)病人連續治療中的一個必要組成部分，通過病人教育、健康行為改變和運動訓練來改善CVD病人的二級預防效果，可以有效降低CVD病人的再入院率、繼發事件發生率和死亡率。因此，歐美CVD相關指南已將心臟康復作為ⅠA類推薦。但是，CBCR的參與率和依從性非常低。2007年—2011年美國只有16.3%的CVD病人參與了術后心臟康復，因此，迫切需要新的心臟康復治療策略，一種可能的方法是HBCR，可以在各種環境中進行，包括家庭、社區、健身俱樂部、公園。目前，HBCR已被澳大利亞、加拿大、英國等多個國家納入醫保系統，英國心臟基金會報告稱，超過50%符合條件的CVD病人參與心臟康復。與CBCR相比，HBCR有助于擴大對病人的教育咨詢，提高病人參與率和依從性，減少因交通、環境條件、時間造成的障礙，制定個體化的處方。

1.2 檢索策略和資料來源 該聲明對1980年1月—2017年1月發表的文章進行了EMbase、CINAHL、PsychINFO、PubMed、Web of Science和the Cochrane Library 的綜合文獻檢索。標題搜索術語有心臟康復、二級預防和HBCR。納入23項隨機對照臨床試驗，直接比較HBCR和CBCR的結果。排除Meta分析、系統綜述、定性研究、信函、社論、病例報告、HBCR與常規護理比較的研究。入選人群：成人心肌梗死、穩定型心絞痛、心力衰竭以及曾接受冠狀動脈血管重建術的病人。評估內容包括死亡率、再發事件率(再梗死、再次血運重建或與心臟相關的住院)、運動能力、可控心血管危險因素(如吸煙、血脂、血壓、血糖、運動能力)、健康相關生存質量(HRQOL)、不良事件、衛生服務使用、成本、干預依從性等。

23項研究中，美國5項，英國3項，挪威、土耳其、加拿大各2項，丹麥、波蘭、澳大利亞、中國、意大利、伊朗、荷蘭各1項等。試驗樣本量20～525例(總樣本量2 951例)，隨訪時間從干預后不久(例如，6周、8周、12周或24周)到6年后。大多數研究的研究對象為無并發癥的心肌梗死(myocardial infarction，MI)病人或冠狀動脈血運重建術后病人，有4項研究專門針對心力衰竭病人進行。14項研究評估了綜合方案，包括教育、心理管理、運動訓練，而有7項研究僅進行運動干預。1項研究評估了聯合的康復方案，該方案在最初4周對HBCR和CBCR病人采用相同的干預措施，但從第6周～第24周，HBCR病人可選擇參加HBCR或CBCR運動訓練。其他研究中病人從CBCR的第2次～第8次開始進行HBCR運動訓練。

2 HBCR的核心成分

該聲明根據AHA和AACVPR定義的CBCR核心組成部分進行了稍微調整，提出HBCR的核心成分為：運動訓練、飲食教育、藥物管理、煙草管理、心理評估。詳見圖1。

圖1 HBCR的結構、流程和結果指標

2.1 病人的評估 康復訓練前需對病人進行基線評估，包括病史、體格檢查和輔助檢查。病史包括心血管事件、干預和手術情況、左心功能、合并癥(如心理健康、藥物濫用)、目前癥狀(如胸痛、氣短、下肢水腫)和生活方式(飲食、體力活動、煙酒習慣)。輔助檢查包括身體健康評估(6 min步行試驗)、12導聯心電圖、血壓、靜息心率、血脂水平、體質指數、腰圍比、血糖、糖化血紅蛋白、心理社會因素(如婚姻狀況、社會支持程度、焦慮和抑郁癥狀)、虛弱程度(如神經肌肉狀況、平衡和認知功能)、睡眠相關的健康問題以及病人報告的生活質量。

2.2 運動訓練 CBCR運動訓練的強度根據峰值心率、心率儲備或運動能力的50%～95%來確定，訓練方式有功率車、跑步機步行、巡回訓練、越野滑雪、大廳游戲，持續時間為每次20～80 min，包括熱身和放松訓練。大多數的CBCR訓練過程是通過小組或者心電遙測進行監管。HBCR運動訓練的持續時間和頻率通常是逐漸向上，每周3～5次，每次30 min，為期8～12周。運動強度最常以心率為指導，設定為峰值心率的60%～80%，或靜息心率加60%～80%的心率儲備(峰值減去靜息)，并根據病人的感受在“有點用力”和“比較用力”之間的評分進行調整[呼吸困難評分(Borg評分)12～14分]。大多數HBCR訓練方式為步行，由物理治療師、運動生理學家或護士通過電話隨訪或家訪進行方案的調整。有3項HBCR研究為病人提供了心率監測器，2項HBCR研究中應用了遠程心電監護儀。

2.3 危險因素的管理 可控心血管危險因素的管理通常應用混合策略，以改善生活方式和處方藥物的依從性。HBCR和CBCR的幾個組成部分對CVD危險因素的控制起著重要作用，包括提供咨詢以優化運動訓練、飲食治療、壓力管理和藥物依從性，戒煙管理是心臟康復中的重要組成部分。

3 HBCR和CBCR的比較

該聲明納入的幾項研究中報告了干預后12個月的全因死亡率，CBCR和HBCR之間差異無統計學意義。有研究通過6年隨訪，結果顯示，兩組再入院率和首次再入院的中位時間差異無統計學意義。

大多數比較HBCR和CBCR的研究中報告了關于運動能力的數據，HBCR病人峰值攝氧量的改善與CBCR病人相似。在運動試驗、峰值運動持續時間以及循環測力計上獲得的峰值代謝當量的改善方面，HBCR和CBCR病人的結果相似。此外，在2項分析6 min步行試驗距離改善的研究中，發現HBCR和CBCR病人的改善結果相似。

多項研究分析了體重、血壓、血脂、吸煙在CBCR和HBCR病人中的變化，這些可控危險因素在兩組病人之間的改變狀況是相似的。有13項研究應用通用量表(EuroQol-5D、EuroQol-5D Index、Nottingham Health Profile、Short Form-36、Sickness Impact Profile)和1種疾病專用儀器(MacNew)對生活質量進行評估，雖然研究方法和隨訪時間不同，但多數研究都證實隨訪期間CBCR和HBCR病人生活質量均得到改善。

HBCR一個重要的潛在優勢是其靈活性可能有助于改善CBCR的低參與率和低依從性。與CBCR相比，HBCR病人參加所有規定的心臟康復療程的比例略高[RR=1.04，95%CI(1.01，1.05)，P=0.009]。但是，該聲明納入的研究報告的依從性結果不同，總體來說，病人對HBCR的依從性似乎與CBCR類似。而一個至關重要的問題，即HBCR或CBCR初始階段后的長期依從性，在納入的研究中均未見報道。此外，尚不清楚HBCR的應用對心臟康復參與度的影響有多大。

4 成功實施HBCR的關鍵因素

該聲明根據既往研究提出的幾種HBCR模式，列舉了一些具體策略以提高HBCR參與率，詳見表1。

表1 有助于參加、長期進行心臟康復的12項策略

4.1 病人因素 病人的動機、自我管理和參與是長期健康的生活方式改變和堅持處方藥治療的最重要的預測因素。成功的行為激活方法包括：實施者對病人的理解、接受和興趣；對不健康的生活方式表示同情；幫助病人理解和接受改變的需要；鼓勵病人傾聽自己的聲音，表達他們想要改變的原因；幫助病人識別、克服影響健康相關行為的障礙(例如，工作壓力、經濟挑戰)。臨床醫生應該意識到病人面臨的挑戰，確保為HBCR提供方便的時間，與HBCR病人討論其他實際問題，包括使用運動設備、提供支持體系(包括家庭成員和朋友)以及相關合并癥。

有效咨詢的核心是以病人為中心，醫生與病人合作制定并實施一項行動計劃，以實現確定的目標。這種治療方法的潛在力量，被稱為動機性訪談，是病人在他人的支持下，說服自己改變行為，而不是完全依賴他人的建議。

4.2 醫生因素 醫生有3個重要角色：轉診符合條件的病人，鼓勵病人參與，宣傳生活方式改變的重要性。更多地強調病人的個人責任，堅持規律服用心臟保護藥物，堅持參與醫療保健，減少潛在的再犯。必須強化早期心理教育，心臟康復不是為了提供短期治療，是在監督醫療環境下進行的一種有時限的干預措施，幫助病人改變基本的生活方式，增強病人長期實施二級預防的能力。

4.3 系統因素 HBCR的醫保和報銷政策是影響HBCR實施成敗的關鍵因素。包括英國、加拿大和澳大利亞在內的一些國家制定了相關醫療保險政策，對各種心臟病病人的CBCR或HBCR都予以認可和覆蓋。在美國，保險公司支持多達36次CBCR，但一般不包括HBCR，除非是作為家庭保健服務的一部分，由護士或物理治療師完成的有特殊需要的家庭保健服務的病人。顯然，缺乏HBCR的醫保政策是成功實施HBCR的一個主要限制因素。

5 HBCR面臨的挑戰及可能的解決方案

5.1 安全性 該聲明納入的研究中，高危病人一般被排除在外，如心功能Ⅲ級、Ⅳ級，射血分數降低(<40%)，有意義的心律失常，加拿大心絞痛分級3級或更高，老年(>75歲)，明顯的活動限制，或峰值能力明顯下降(例如，代謝當量<2的活動)。因此，在評估HBCR干預措施的安全性方面缺乏說服力。

但是，多項研究表明，對高危病人，包括穩定心力衰竭病人，使用適當的篩查和監測程序，HBCR是可行和安全的。CBCR的研究(包括低危和高危病人)結果間接證明HBCR的安全性，嚴重CVD事件發生很少：每50 000例病人約發生1起事件。

5.2 參與和依從性 與CBCR一樣，病人的參與率也是HBCR的一個重大挑戰。有些人可能缺乏參與HBCR的動機或興趣，而另一些人則不了解其重要性或好處。幫助病人理解HBCR的原理和重要性，有助于短期和長期優化心血管健康。

5.3 干預措施的標準化 CBCR的指導方針和標準已經明確規定，但是HBCR卻沒有專門的標準。雖然有證據表明治療策略可以而且應該根據病人的需要和偏好個性化實施，但實踐標準對于確定適當的參數仍然很重要。缺乏指導標準可能導致HBCR干預措施的質量和影響發生不適當的變化。

該聲明納入的HBCR研究中使用的標準與CBCR研究中相似，表明CBCR的標準和指南一般可以應用于HBCR。根據已發表的HBCR研究結果，HBCR治療的初始階段為12周，但在今后的HBCR研究中也應研究已知有效的長期依從策略。

6 研究空白及未來的研究方向

①早期HBCR的標準方案沒有明確定義，已有的相關研究根據CBCR的標準進行，需要更多的研究來確定HBCR運動訓練的強度、頻率、周期、持續時間等。②據報道，撤回CBCR干預措施后，在CBCR期間發生的生活方式改變可能惡化。HBCR中更高程度的自我監管以及無監督訓練可能會實現病人對疾病的自我管理，但這需要進一步研究早期HBCR干預治療的總時間、管理模式等。③提供家庭訓練設備是HBCR一個潛在的重要組成部分，但目前沒有任何研究正式分析提供運動設備對HBCR依從性的影響。需要更多的研究來評估技術支持的HBCR是否對參與率、依從性和結果產生持久的有利影響。④對特定人群的研究較少，包括更多的婦女、不同的種族、社會經濟弱勢群體、不同年齡組以及高危病人，以確定HBCR是否可以推廣到更多的人群。⑤缺乏HBCR長期有效性的研究。盡管CBCR對臨床CVD事件的影響已被證實，但還缺乏關于HBCR對長期(1年以上)臨床事件影響的研究。

綜上所述，該聲明更加明確了HBCR的安全性和有效性，提出HBCR的核心成分和實施流程，詳細分析了影響HBCR實施的關鍵因素，奠定了HBCR在臨床應用中的地位，可以作為一種安全可行的方案在臨床中推廣，對心臟康復的發展具有深遠意義。