CRRT治療腎衰竭合并頑固性心力衰竭的臨床效果

張 妍，榮 陽，張 芳

腎臟和心臟為人體維系生命的重要臟器，合并腎功能衰竭、頑固性心力衰竭的病人病情發展迅速，兩種疾病交互影響，臨床治療難度極大[1]。部分學者推薦對腎功能衰竭合并頑固性心力衰竭的病人進行保守治療，通過對癥處理逐步過濾或清除體內毒素，從而維持穩定的血流動力及酸堿平衡情況[2-3]。但部分病情反復的病人無法通過傳統療法迅速改善身體狀態，需要聯用其他干預措施進行輔助治療[4]。連續腎臟替代療法(CRRT)是一種模擬腎小球生理狀態及工作模式的體外維持治療方式，尤其適用于腎衰竭合并頑固性心力衰竭病情進展期的病人[5]。本研究旨在探討CRRT治療腎衰竭合并頑固性心力衰竭的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2018年1月—2020年7月遼陽市中心醫院重癥醫學科(ICU)收治的198例腎衰竭合并頑固性心力衰竭病人進行回顧性研究。診斷標準：腎衰竭診斷參照《慢性腎衰竭診療指南》和《腎臟病學(第2版)》；頑固性心力衰竭診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014年版)》。納入標準：無凝血功能障礙或自身免疫性疾病；無原發性心、腎功能障礙或惡性腫瘤疾病；急性生理學和慢性健康狀況評分系統評分≥12分；年齡50～60歲；住院時間超過10 d。排除標準：入院時有CRRT治療史；合并腎臟挫傷或破裂；妊娠期或哺乳期女性；狀態較差而不宜納入研究者；入院前3 h使用血管活性藥物。根據治療方案不同分為對照組(89例)和試驗組(109例)。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 常規保守治療，包括抗感染、控制血糖和血壓、強心、利尿、營養支持、體液復蘇、維持電解質平衡等內科常規干預措施。1.2.2 試驗組 在常規保守治療基礎上進行CRRT。主要儀器為血液灌流器(金寶公司，法國)，建立血管通路后雙腔導管留置部位均為股靜脈，無出血傾向者使用普通肝素(首用劑量0.35～0.45 mg/kg，追加2.00～5.00 mg/h)進行抗凝，有出血傾向者則給予抗凝劑專用通道推注低分子肝素(首用劑量20.00 mg，保持1.00～2.50 mg/h速率持續靜脈輸注)。治療時主要參數設置為：血流量150～250 mL/min、置換液流量25 mL/(kg·h)。病人不預先使用利尿劑情況下24 h尿量應超過1 000 mL。定時監測病人動脈血氣分析、血電解質、心電圖等指標，并根據監測結果調整儀器參數，根據凝血狀態調整抗凝藥物使用劑量，參照病人病情變化給予補充人血白蛋白以維持血壓穩定。

1.3 觀察指標 通過電子病歷庫結合紙質病歷采集一般資料(性別、年齡、慢病史等)，記錄病人干預前(入院時)和干預后(住院治療10 d時)腎功能指標、心功能指標和炎性因子。

1.3.1 腎功能指標 空腹情況下于清晨采集外周血10 mL，高速(3 200 r/min)離心8 min，取血清待用。采用MediBeacon生化分析儀(杭州豪靈司科技有限公司)定量檢測血清中血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(CysC)水平。

1.3.2 心功能指標 采用AF930超聲診斷儀(濮陽市滬康醫療設備有限公司，中國)監測(探頭頻率2.5 MHz)或計算病人左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期容積指數(LVEDVI)、左室收縮末期容積指數(LVESVI)。

1.3.3 炎性因子 采用酶聯免疫吸附法(操作參照BD公司試劑盒說明書)定量檢測血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)水平。

2 結 果

2.1 兩組干預前后腎功能指標比較 與干預前比較，干預后兩組SCr、BUN、CysC水平均降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。干預后，試驗組SCr、BUN、CysC水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預前后腎功能指標比較 (±s)

2.2 兩組干預前后心功能指標比較 與干預前比較，干預后兩組LVEF增加，LVEDVI和LVESVI降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。干預后，試驗組LVEF高于對照組，LVEDVI和LVESVI低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組干預前后心功能指標比較 (±s)

2.3 兩組干預前后炎癥相關指標比較 與干預前比較，干預后兩組TNF-α和IL-6水平均降低，IL-10水平均升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。干預后，試驗組TNF-α和IL-6水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組干預前后炎癥相關指標比較 (±s)

3 討 論

腎衰竭是腎臟功能發生原發性或繼發性缺失、損害的嚴重病理狀態，并發頑固性心力衰竭的病人由于心功能受累，常規治療的漫長周期內往往難以順利控制病情，借助醫療器械對血液進行穩定的凈化、糾正電解質紊亂、緩解原發病對機體的繼發損傷成為當今推薦的治療思路[6-7]。

本研究結果顯示，干預后兩組腎臟、心臟功能及全身炎癥狀態均有積極改善。說明兩組病人采取的臨床干預措施均可有效控制原發病，并促進重要臟器的功能代償，從而改善病情[8]。干預后，試驗組SCr、BUN、CysC水平均低于對照組(P<0.05)。說明試驗組腎功能改善程度相對更好，腎臟是CysC過濾及代謝的重要器官，無論腎臟發生原發或繼發性損傷，血清中CysC均會有高水平表達[9]。CRRT可通過超濾、灌流、吸附等新型技術在功能上對等性地替代腎臟功能，從而有效清除炎性遞質、細胞因子、內毒素、心肌抑制因子等不良因子，進而從病理生理角度改善病人局部組織水腫、微循環或體液平衡狀態[10-11]。隨著病人電解質平衡得到一定程度的恢復，其毒素排泄也將加速進行[12]，腎臟在減負情況下也會逐步恢復代償功能。

本研究結果顯示，干預后試驗組LVEF高于對照組，LVEDVI和LVESVI低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。試驗組心臟功能改善更明顯，其主要原因包括兩個方面，首先，試驗組病人腎臟功能明顯改善，減輕了腎間質水腫情況，或許可以通過血壓反饋控制減輕心功能負擔，起到一定正向循環效應。其次，試驗組病人由于體內毒素清除狀態相對更好，一定程度上減少了毒素(氧自由基或炎癥介質)對心臟組織的侵害[13-14]，內環境糾正效果相對更好，從而有助于改善心臟組織氧利用情況。CRRT實現了病人體內外環境的快速交換，能有效清除病人體內多余水分，從而迅速緩解其心臟負擔[15]。試驗組聯用CRRT治療時不用過度考慮常規治療時輸液量增加造成的不良影響，能更好地保障各項常規治療措施的落實，并為病人提供充足的營養物質，為病人轉歸提供基礎保障[16-17]。如難治性心力衰竭病人有效循環血量的控制對其預后的影響至關重要，而CRRT就可以為腎衰竭合并頑固性心力衰竭病人輸注足夠的血漿或白蛋白，并隨著病人病情變化針對性、及時地調整電解質濃度及超濾量[18]。有研究指出，腎衰竭合并頑固性心力衰竭病人病情變化是持續交互的復雜過程，雖然臨床干預藥物不斷創新，但不同種類藥物均有不同程度的副作用或毒性反應，大劑量用藥可能會加重病情發展[19-20]。例如，利尿劑大量使用會引發嚴重的電解質紊亂，甚至導致交感神經發生活化效應，導致血管收縮持續增強，進一步加重心臟負擔[21]。

本研究結果顯示，試驗組病人全身炎癥狀態控制效果更好，該結果與Jeon等[20]研究基本一致。CRRT技術關鍵就是膜材料根據其特性來控制物質彌散或對流過程，分子量較小的細胞因子相對容易被清除，而本研究使用的兩項特征指標(TNF-α、IL-6)均超出標準CRRT的臨界值[22]，能在治療過程中得到緩慢清除，而IL-10由于低于CRRT的臨界值則會出現一定程度的蓄積現象。隨著各因子水平發生改變，病人免疫狀態也將對應發生改變，病人機體炎癥狀態甚至還會誘發保護性反應，通過改變有氧糖酵解等過程來影響組織、臟器修復能力[23]。例如試驗組病人TNF-α含量的有效控制會改善組織器官損傷程度，而內毒素誘導產生的IL-6水平降低則會減輕炎癥級聯反應，利于炎癥遞質失控釋放的重新控制。

綜上所述，在常規治療基礎上聯合CRRT治療腎衰竭合并頑固性心力衰竭病人，有助于改善心臟和腎臟功能，降低炎癥水平。