不典型癥狀心絞痛的臨床危險因素分析

杜 云，岳志杰，李學文

不典型癥狀心絞痛在臨床上十分常見，其癥狀多樣化，胸痛性質、部位、誘因以及緩解方式等與典型心絞痛不同，臨床診斷符合率較低。此時，年齡、性別、高血壓、血脂異常、糖尿病等危險因素對診斷極具參考價值，且病人對心絞痛的相關知識不甚了解，因此，未能引起對不典型癥狀心絞痛的重視。臨床醫(yī)師也往往易被不典型癥狀誤導，延誤了及時醫(yī)治的最佳時機，嚴重時會引發(fā)猝死[1]。本研究旨在探討不典型癥狀心絞痛的臨床危險因素，以期為臨床診療不典型癥狀心絞痛提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年6月—2020年7月在山西白求恩醫(yī)院心內科住院的癥狀不典型胸痛病人140例，所有病人均行冠狀動脈造影。其中，70例被診斷為冠心病。所有病人均無心肌梗死病史，臨床表現(xiàn)均以發(fā)作性不典型胸憋悶、刺痛、心前區(qū)不適、劍突下不適、無法描述的胸部不適感等為主，以上所有癥狀統(tǒng)稱為胸痛。持續(xù)時間通常<30 min，通過舌下含服硝酸甘油以及休息癥狀緩解不確切。病人通過相關檢查均難以確定胸痛的病因。主要存在的危險因素有頸動脈粥樣硬化、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、血同型半胱氨酸(Hcy)升高、糖尿病、年齡、吸煙。排除標準：典型癥狀心絞痛病人，胸痛部位通常位于胸骨后心前區(qū)，疼痛呈壓榨性，持續(xù)時間多在1～5 min，休息或舌下含服硝酸甘油片后多在1～5 min內明顯緩解。

1.2 研究方法 詳細記錄入選病人的姓名、性別、年齡、血壓、臨床表現(xiàn)、有無頸動脈粥樣硬化、糖尿病、LDL-C、Hcy、吸煙史。冠心病診斷標準：冠狀動脈造影采用Judkins法常規(guī)體位投照，取多部位造影。3條冠狀動脈及其大分支任何1段直徑狹窄≥50%診斷為冠心病。高血壓診斷標準采用中國醫(yī)師協(xié)會專家組對我國高血壓診斷標準的建議，為靜息狀態(tài)下連續(xù)2次收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，或存在高血壓病史。采用美國糖尿病協(xié)會標準診斷糖尿病，空腹時靜脈血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h的靜脈血糖≥11.1 mmol/L，或存在糖尿病史。LDL-C>3.37 mmol/L提示增高；Hcy>15 μmol/L提示升高。吸煙者為連續(xù)吸煙>1年，或既往曾有規(guī)律的吸煙史，但是已戒煙<20年仍被視為吸煙。

2 結 果

2.1 研究對象的臨床資料(見表1)

表1 研究對象的臨床資料

2.2 不典型心絞痛影響因素的單因素分析 性別、高血壓、糖尿病在不典型心絞痛與非心絞痛病人之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。女性不典型心絞痛發(fā)生率高于男性(χ2=9.265，P=0.002)；高血壓病人不典型心絞痛發(fā)生率高于未患高血壓病人(χ2=5.535，P=0.019)；糖尿病病人不典型心絞痛發(fā)生率高于未患糖尿病病人(χ2=12.727，P<0.001)。詳見表2。

表2 不典型心絞痛影響因素的單因素分析 單位：例(%)

2.3 不典型心絞痛影響因素的Logistic回歸分析 以是否患有不典型心絞痛為因變量，以性別、年齡、吸煙、LDL-C、頸動脈粥樣硬化、Hcy、高血壓、糖尿病為自變量。采用二元 Logistic回歸分析，使用逐步回歸法進行變量的篩檢。變量賦值情況見表3。結果顯示，在保持高血壓和糖尿病等因素不變的情況下，女性患不典型心絞痛的風險是男性的2.183倍[OR=2.183，95%CI(1.053，4.527)]；在保持性別和糖尿病等因素不變的情況下，高血壓者患不典型心絞痛的風險是無高血壓者的2.314倍[OR=2.314，95%CI(1.051，5.096)]；在保持性別和高血壓等因素不變的情況下，有糖尿病者患不典型心絞痛的風險是無糖尿病者的3.072倍[OR=3.072，95%CI(1.472，6.411)]。詳見表4。

表3 變量定義及賦值

表4 不典型心絞痛影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討 論

臨床上不典型心絞痛通常病因較為復雜，且由于年齡、性別、心理因素及高血壓、糖尿病等合并癥的存在，癥狀通常不典型，因此，確診的特異性不高。據(jù)報道，靜息心電圖對冠心病病人診斷敏感性只有41%，心絞痛發(fā)作時典型ST-T改變只有30%～40%[2-3]。各種檢查包括運動平板試驗、藥物激發(fā)試驗、核素心肌掃描的診斷準確性約為80%，由此造成可疑冠心病臨床診斷符合率較低。有研究表明，急性心肌梗死和典型心絞痛診斷符合率較高(72.2%～100.0%)，而不典型胸痛的臨床診斷符合率為11.0%～28.9%[4-6]。因此，探討危險因素在不典型心絞痛中的臨床診斷價值具有十分重要的意義。

本研究中，冠心病病人70例，其中，女45例，男25例。女性50歲以上進入絕經(jīng)期，絕經(jīng)期女性冠心病癥狀不典型，對疼痛閾值較男性高。研究表明，疼痛存在性別差異，大多數(shù)情況下女性更容易感受到疼痛，患慢性疼痛相關疾病的概率更高[7]。而導致性別差異最關鍵的因素是雌激素，雌激素在調節(jié)脂質代謝、抑制血小板聚集、保護血管內皮細胞、抑制炎性細胞釋放炎性因子等方面發(fā)揮重要的作用，進而可降低動脈粥樣硬化的發(fā)生率。絕經(jīng)后女性冠狀動脈病變復雜、病變范圍廣、嚴重程度較男性高[8]。對于絕經(jīng)前女性來說，雌激素的心臟保護作用使冠心病的發(fā)病延遲8～10年。反而在55歲以后，男性和女性患冠心病的風險都有相似的增長[9]。研究表明，女性急性心肌梗死病人6個月的主要心血管不良事件發(fā)生率明顯高于男性，總病死率也明顯高于男性[10]。雌激素通過與血管內皮細胞和平滑肌細胞中表達的雌激素受體結合起作用，改善動脈壁對損傷的反應，促進血管內皮化，抑制血管損傷后平滑肌細胞增殖和基質沉積。雌激素還通過由一氧化氮(NO) 的快速增加和 NO基因誘導所介導的血管舒張作用阻止冠狀動脈痙攣。另外，雌激素可抑制心肌細胞肥大，防止心肌細胞凋亡。絕經(jīng)后女性失去了雌激素的心臟保護作用，心血管疾病的風險相應增加，同時由于雌激素水平顯著下降，對疼痛閾值高，導致心絞痛癥狀不典型，進而可能出現(xiàn)漏診情況。

隨著年齡和月經(jīng)周期的變化，血壓也隨之發(fā)生變化。內源性雌激素可以維持血管舒張，有助于血壓控制。雌激素水平會影響女性的血壓變化，進而增加高血壓女性患冠心病的風險。一項隊列研究表明，高血壓病人中女性比男性更容易患心肌梗死[11]。2型糖尿病是一種內分泌代謝性疾病，是心血管疾病的獨立危險因素。大量證據(jù)支持糖尿病和糖化血紅蛋白與心血管疾病不良結局的相關性[12]。Appiah等[13]研究了雙側輸卵管卵巢切除術(bilateral salpingo-oophorectomy，BSO)與女性2型糖尿病病人患心血管疾病的關系，結果顯示，BSO并沒有減少心血管疾病的發(fā)生，這表明過高的雄激素并不是導致2型糖尿病女性病人心血管疾病高風險的原因。Selvin等[14]認為在女性病人當中，糖尿病前期和糖尿病與冠心病相關。

綜上所述，對于癥狀不典型胸痛病人，臨床醫(yī)師應充分認識到冠心病危險因素的價值，尤其對于女性及合并高血壓、糖尿病的病人，需給予高度重視，避免誤診和漏診。