高血壓病人血壓晝夜節律對早期腎損害的影響

徐三彬，黃美琴，麻志恒，肖 曉，倪建俐

原發性高血壓是以體循環動脈壓力升高為主要表現的臨床綜合征，可導致腎、心、腦等靶器官損害。研究表明，高血壓靶器官損害與動態血壓參數具有良好的相關性[1]。動態血壓監測較診室血壓能提供更多的血壓信息，能較客觀地反映血壓的真實水平和動態變化，血壓晝夜節律異常與高血壓靶器官損害和心血管不良事件的發生密切相關[2-4]。早期腎損害表現為尿液中白蛋白排出增多，臨床上通常以24 h尿白蛋白排出量或尿白蛋白肌酐比值(urine albumin to creatinine ratio，UACR)定義。由于尿白蛋白與肌酐的排出量可受諸多相同的因素影響而產生波動，單獨觀察某一指標具有一定的片面性，但在人體中UACR則可以保持相對恒定。UACR與尿微量白蛋白排出率及24 h尿白蛋白排出量具有較高的一致性，是診斷早期腎損害的一項敏感而可靠的指標，而且留取尿液標本簡便易行[5]。本研究通過觀察原發性高血壓病人的動態血壓特點，重點分析血壓晝夜節律變化，進一步探討血壓生物學節律對高血壓早期腎損害的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面調查研究，選取2016年1月—2018年1月上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院門診及住院的原發性高血壓病人240例，其中，男140例，女100例；年齡(64.6±11.7)歲；病程(7.5±2.4)年。

1.2 診斷標準 原發性高血壓診斷標準[6]：在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測量收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；動態血壓監測24 h平均收縮壓(24 hSBP)≥130 mmHg和(或)24 h平均舒張壓(24 hDBP)≥80 mmHg；病人有高血壓病史，目前正服藥降壓藥物，血壓雖低于140/90 mmHg，仍診斷為原發性高血壓。動態血壓晝夜節律用夜間血壓下降百分率(nocturnal blood pressure drop rate，NBPDR)作為判斷依據。NBPDR=(白晝血壓平均值-夜間血壓平均值)/白晝血壓平均值×100%。若NBPDR為10%～20%，則為杓型血壓；0%～<10%為非杓型血壓；<0%為反杓型血壓。SBP與DBP不一致時，以SBP夜間血壓下降率為準。高血壓早期腎損害診斷標準[7]：符合原發性高血壓診斷標準，且UACR為30～300 mg/g，血肌酐、尿常規、腎小球濾過率均正常。估算腎小球濾過率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)采用Cockcroft-Gault公式計算。

1.3 納入與排除標準 納入標準：符合高血壓早期腎損害診斷標準，為1級或2級高血壓，即收縮壓140～179 mmHg或舒張壓90～109 mmHg；高血壓病程5～10年；年齡18～75歲，性別不限。排除標準：年齡<18歲或>75歲；繼發性高血壓、惡性高血壓和3級高血壓；肝腎功能不全；糖尿病；嚴重感染；合并嚴重心、腦、血液、內分泌等全身性疾病；患有精神病。

1.4 分組標準 按UACR分組：30～300 mg/g為早期腎損害組(觀察組，160例)；<30 mg/g為正常腎功能組(對照組，80例)。按NBPDR分組：10%～20%為杓型組；0%～<10%為非杓型組；<0%為反杓型組。

1.5 觀察指標 ①由專門培訓的醫生采集病史和記錄臨床資料，測量病人身高和體重，計算體質指數(BMI)。②動態血壓[8]：病人均進行24 h動態血壓監測，保持日常活動和起居習慣，避免劇烈運動，自動充氣測量時保持手臂伸直和靜止狀態。使用無創性攜帶式動態血壓監測儀，袖帶束于受試者左上臂，監測時間為當日08：00至第2天08：00，08：00～20：00為白晝，15 min自動充氣測量并記錄1次血壓，20：00至次日08：00為夜間，30 min自動測量并記錄1次血壓，程序軟件自動剔除無效數據，所測有效的血壓參數不低于80%。動態血壓參數：24 h、白晝及夜間的平均血壓，NBPDR及血壓晝夜節律。③UACR檢測[1]：所有病人尿檢前1 d避免進食高脂和高蛋白食物，避免進行重體力勞動及劇烈活動，留取清晨第1次清潔中段尿(先排掉宿尿，然后再留晨尿)10 mL送檢。采用免疫透射比濁法測定UACR。④所有病人采集清晨空腹靜脈血送檢，常規的血脂、腎功能檢測均使用全自動生化分析儀器。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、BMI、病程、血脂指標、腎功能指標、服用降壓藥物等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組UACR明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組診室血壓和動態血壓參數比較 兩組診室SBP、診室DBP、診室脈壓(PP)、24 hSBP、24 hDBP、24 h平均脈壓(24 hPP)、白晝平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、白晝平均脈壓(dPP)及夜間平均脈壓(nPP)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)及NBPDR比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組診室血壓和動態血壓參數比較 (±s)

2.3 兩組血壓晝夜節律比較 觀察組杓型血壓(正常血壓節律)所占比例僅為8.1%，而非杓型血壓和反杓型血壓所占比例高達91.9%；對照組杓型血壓比例占73.7%，非杓型血壓和反杓型血壓僅占26.3%。兩組血壓晝夜節律比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血壓晝夜節律比較 單位：例(%)

2.4 不同血壓晝夜節律病人臨床資料比較 各組年齡、性別、BMI、病程、血脂、SCr、BUN、UA比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與杓型組比較，反杓型組和非杓型組UACR升高(P<0.05)，eGFR降低(P<0.05)。與非杓組比較，反杓型組UACR升高(P<0.05)，eGFR降低(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同血壓晝夜節律病人臨床資料比較

2.5 不同血壓晝夜節律病人血壓參數比較 各組診室SBP、診室DBP、診室PP、24 hDBP、dSBP、dDBP、dPP及nPP比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與杓型組比較，非杓型組、反杓型組24 hSBP、24 hPP、nSBP、nDBP升高，NBPDR降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與非杓型組比較，反杓型組24 hSBP、nSBP、nDBP均升高，NBPDR降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 不同血壓晝夜節律病人血壓參數比較 (±s)

2.6 高血壓早期腎損害影響因素分析結果 雙變量相關分析結果顯示，UACR與診室SBP、診室DBP、24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP呈正相關(r值分別為0.26，0.23，0.36，0.32，0.38，0.31，0.59，0.47；P均<0.05)；與NBPDR呈負相關(r=-0.61，P<0.05)；與診室PP、24 hPP、dPP、nPP無相關性(r值分別為0.10，0.12，0.09，-0.13；P均>0.05)。以UACR(UACR陽性為1，陰性為0)為因變量，年齡、性別、BMI、病程、血脂、腎功能、血壓參數等指標為自變量，進行Logistic回歸分析，最后進入模型的是nSBP、nDBP和NBPDR。詳見表6。

表6 高血壓早期腎損害影響因素分析

3 討 論

微量白蛋白尿是指尿液中白蛋白含量超出健康人的正常范圍，但是低于常規檢查方法檢測的蛋白尿水平。研究人員越來越重視高血壓靶器官的早期損害檢測，尿微量白蛋白是目前早期發現腎損害較為敏感、可靠的指標[9]。由于尿白蛋白的排泄易受諸多因素干擾，而腎小球濾過率保持相對恒定，白蛋白與肌酐成比例排泄，故人體UACR相對穩定，UACR可以用來評估早期腎臟損害[1，5，10]。另外，UACR的檢測具有快速、簡便、精確的特點，是臨床上理想的定性、定量診斷蛋白尿的指標。故本研究選擇UACR作為早期腎損害的預測因子。

在正常生理狀態下，人的血壓具有“晝高夜低”的特點，呈現“雙峰一谷”的節律性波動，即白晝血壓較高，夜間血壓下降；白天的血壓具有2個峰值(約在09：00和18：00)，14：00～15:00血壓稍低，日間維持相對較高的水平，而夜間血壓出現下降，02：00～03：00達到谷底，清晨時血壓進一步升高。血壓的這種晝夜節律變化可以適應機體活動，對保護心、腦、腎等器官具有重要作用[11]。研究證實，高血壓病人易出現血壓晝夜節律的異常，會引起靶器官損害風險增加[12-14]。本研究結果顯示，觀察組NBPDR及正常血壓節律所占比例明顯低于對照組，而UACR明顯高于對照組，說明血壓節律異常的高血壓病人腎損害更加嚴重。

本研究發現，觀察組夜間血壓較對照組升高，NBPDR較對照組降低；與杓型組比較，反杓型組和非杓型組UACR、夜間血壓升高，eGFR、NBPDR降低。夜間血壓高是UACR的獨立危險因素，而NBPDR高是保護因素。與非杓型組和杓型組比較，反杓型組UACR、夜間血壓升高，而eGFR降低。說明反杓型血壓節律高血壓病人腎臟損害更嚴重，在早期腎損害發生和發展過程中發揮重要作用。與部分研究結果[15-16]一致。可能機制為：高血壓病人夜間血壓負荷持續較大時，腎內自身調節機制障礙，血管阻力增加，血流減慢，微循環灌注不足，腎組織缺血缺氧，導致腎臟損害，尿白蛋白增加。研究顯示，血壓晝夜節律異常的高血壓病人腎損害與血管內皮功能受損[17]、免疫炎癥[18]、氧化應激[19]等機制有關。提示在降壓治療時應注意恢復血壓晝夜生物節律，有助于改善腎臟損害。

本研究尚有不足之處：研究納入的病例不足，需大樣本、多中心臨床研究進一步證實；動態血壓監測具有準確性問題，未比較家庭血壓參數；本研究僅探討血壓晝夜節律對高血壓早期腎損害的影響，未進一步研究其可能機制。