早期不同腸內營養劑支持在重癥腦梗死病人中的應用效果

王潔霞，王園園，孟琳琳，武彥霞，李 廣

重癥腦梗死病人多伴有意識障礙，難以主動進食，加之下丘腦自主神經功能紊亂，易產生高能量與高蛋白質分解代謝，導致病人早期營養狀況惡化、機體免疫功能降低，進而延長病程，增加多器官功能衰竭及死亡風險[1-3]。同時，有學者認為，營養不良是急危重癥病人預后不良的獨立危險因素[4]。因此，及早篩查營養風險并給予營養支持治療至關重要。有研究表明，給予危重病人早期腸內營養支持，不僅能保持機體氮平衡，改善病人營養狀態，提高免疫功能，還能降低并發癥發生率，縮短住院時間，促進不良結局改善[5-6]。然而重癥腦梗死病人早期腸內營養支持治療應選取何種制劑與方案尚無統一定論。基于此，本研究比較不同營養劑行早期腸內營養支持對重癥腦梗死病人血清免疫炎性細胞因子水平及并發癥發生情況的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2019年12月我院82例行早期腸內營養支持的重癥腦梗死病人，根據使用營養劑不同分為兩組，各41例。A組，男27例，女14例；年齡55～75(63.94±4.01)歲；體質指數16.9～25.3(20.78±1.63)kg/m2。B組，男25例，女16例；年齡54～76(64.05±3.82)歲；體質指數16.5～25.8(21.23±1.49)kg/m2。兩組年齡、性別、體質指數等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會審批同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中國重癥腦血管病管理共識2015》[7]中重癥腦梗死的診斷標準；②血流動力學穩定，可接受腸內營養支持；③美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥31分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分<12分；④臨床資料完整；⑤病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①存在腸內營養禁忌證者；②合并長期貧血或代謝性疾病者；③肝腎等重要臟器器質性病變者；④存在胃腸動力不足或胃腸道疾病者；⑤3 d內死亡者；⑥精神行為異常者。

1.3 方法 兩組均予以降顱壓、降血壓、調節微循環及營養神經等常規治療，入院后1～2 d開始腸內營養。

1.3.1 A組 接受短肽營養干預。給予立適康短肽腸內營養制劑(西安力邦臨床營養有限公司)，于容器內注入50 mL溫開水，加入2 093 kJ立適康短肽腸內營養制劑充分混合，粉劑全部溶解后再次加入500 mL溫開水，輕輕攪拌混勻，采用管飼喂養，首先將喂養管(1根)置入胃、十二指腸或空腸上端部分，保持正常滴速(100～125 mL/h)，注意管飼喂養初期應緩慢輸注，根據病人病情程度決定劑量，其中正常代謝者予以8 372 kJ/d，以保證機體營養成分需求；高代謝者予以16 743 kJ/d，以滿足機體對能量需求的增加。初次胃腸道喂養者，初期腸內營養劑含量為4 186 kJ/d，48～72 h內逐漸增加至機體需求量。

1.3.2 B組 接受全力營養干預。應用整蛋白型腸內營養制劑(荷蘭紐迪希亞公司，批準文號：J20040077)。腸內營養第1天予以目標支持量的25.0%，然后根據病人臨床耐受程度逐漸達到總需要量，采用管飼喂養，首先將喂養管置入胃、十二指腸或空腸上端部分，輸注速度維持在20～30 mL/h，并根據病人具體情況，逐步提高至70～80 mL/h，同時采用恒溫加溫器[優萊博技術(北京)有限公司]將輸注溫度控制在37 ℃，嚴格監測管飼喂養情況。

1.4 檢測方法 空腹取6 mL靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血清前白蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)，儀器購自日本OLYMPUS公司，嚴格按照儀器說明書操作；采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，儀器購自貝克曼庫爾特(中國)公司，嚴格按照儀器說明書操作；剩余靜脈血3 000 r/min離心12 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素6(IL-6)水平，采用免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)，試劑盒購自上海瑞番生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.5 觀察指標 ①比較兩組GCS評分、NIHSS評分、急性生理學與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分。GCS評分包含睜眼、語言、運動3個方面，總分15分為意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，≤8分為昏迷。NIHSS評分包括意識、凝視、面癱、共濟運動、語言表達能力、運動情況、構音障礙、感覺、視野、忽視癥及遠端肢體功能11個條目，總分0～42分，得分與神經缺損程度呈正相關；APACHEⅡ評分由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，評分越高，病情越嚴重。②比較兩組治療前后營養狀況指標(TP、ALB、PA)水平。③比較兩組治療前后外周血T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。④比較兩組治療前后免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)水平。⑤比較兩組治療前后血清CRP、IL-6水平。⑥統計兩組并發癥(腹瀉、腹脹、惡心嘔吐)發生率。⑦比較兩組預后指標，包括住重癥監護室(ICU)時間、住院時間。

2 結 果

2.1 兩組GCS、NIHSS、APACHEⅡ評分比較 治療前兩組GCS評分、NIHSS評分、APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，A組GCS評分高于B組，NIHSS評分、APACHEⅡ評分低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組GCS、NIHSS、APACHEⅡ評分比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組營養狀況指標比較 治療前，兩組TP、ALB、PA水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，A組TP、ALB、PA水平均高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組營養狀況指標比較 (±s)

2.3 兩組外周血T細胞亞群比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，A組CD3+、CD4+水平均高于B組，CD8+水平低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組外周血T細胞亞群比較 (±s) 單位：%

2.4 兩組免疫球蛋白水平比較 治療前，兩組IgA、IgM、IgG水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，A組IgA、IgM、IgG水平高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組免疫球蛋白水平比較 (±s) 單位：g/L

2.5 兩組血清炎性因子水平比較 治療前，兩組CRP、IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，A組CRP、IL-6水平低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組血清炎性因子水平比較 (±s)

2.6 兩組并發癥發生率比較 A組腹瀉、腹脹發生率低于B組(P<0.05)；兩組惡心嘔吐發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表6。

表6 兩組并發癥發生率比較 單位：例(%)

2.7 兩組住ICU時間、住院時間比較 兩組住ICU時間、住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 兩組住ICU時間、住院時間比較 (±s) 單位：d

3 討 論

早期腸內營養支持是重癥腦梗死病人營養支持首選方式，不僅能為病人提供代謝所需營養物質，還能緩解腸道上皮細胞損傷，防止腸道菌群定植與毒素移位，避免胃腸道黏膜損傷[8]。然而，由于重癥腦梗死病人特殊病理生理學特征，腸內營養支持中不同程度胃腸道不耐受出現比例高達60.0%，極易中斷腸內營養支持進程，加重營養不良，延長住院時間[9-10]。因此，選擇合理腸內營養制劑是實現重癥腦梗死病人有效營養支持的重要保障。

重癥腦梗死早期應激性高代謝狀態下，機體會快速消耗蛋白質，進而引發以低蛋白為主的營養不良，降低膠體滲透壓[11]，故治療重癥腦梗死的關鍵在于給予高蛋白營養支持。TP、ALB、PA均為評估機體營養狀態的重要指標，在急性應激狀態下或營養不良發生時，其水平會出現明顯下降[12]。王遠[13]研究發現，胃癌術后早期應用短肽型腸內營養劑，有助于縮短胃腸道功能恢復時間，且其并發癥發生率(15.9%)明顯低于整蛋白型腸內營養劑(20.0%)。本研究結果顯示，A組治療后TP、ALB、PA水平高于B組。提示與整蛋白型腸內營養制劑比較，重癥腦梗死病人采用立適康短肽腸內營養制劑行早期腸內營養支持營養狀況改善更明顯。立適康短肽腸內營養制劑富含解乳清蛋白、麥芽糊精、植物油、礦物質、維生素及微量元素等，能有效滿足機體代謝需求，糾正機體高代謝、高分解狀態，抑制體內糖脂代謝紊亂，促進腸道吸收，促進機體TP、ALB、PA合成，從而減輕營養不良。

有研究指出，腦缺血觸發的炎癥反應是重癥腦梗死神經元損傷、變性、程序性凋亡的主要病理機制，可加劇血流動力學波動，損傷血腦屏障及胞外基質，導致腦部缺血、缺氧加重[14-15]。IL-6是應激狀態下的重要炎癥遞質，其水平可體現機體應激反應程度，并對機體合成代謝發揮一定抑制作用。李棟等[16]通過對膿毒癥大鼠模型進行研究，盲腸結扎穿孔術后，IL-6水平在蛋白營養不良大鼠中呈明顯高表達狀態，一定程度會引發持續慢性炎癥狀態。CRP水平過度表達預示機體炎癥反應程度嚴重，王勇等[17]研究顯示超敏C反應蛋白(hs-CRP)高表達是營養不良的危險因素。本研究結果顯示，治療后A組CRP、IL-6水平低于B組。可見，短肽營養干預在減輕重癥腦梗死后顱內炎癥反應方面較全力營養干預效果明顯。另外，多數重癥腦梗死病人存在免疫功能障礙，可提高肺部感染、泌尿系統感染等并發癥發生風險，是誘發死亡的主要危險因素[18-19]。本研究結果顯示，治療后兩組IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+水平均較治療前升高，CD8+水平較治療前降低，提示早期腸內營養支持采用全力營養干預、短肽營養干預均能改善免疫功能。進一步分析兩組治療后免疫指標水平變化，A組治療后IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+水平明顯高于B組，CD8+水平明顯低于B組。說明短肽營養干預可為重癥腦梗死病人提供足量蛋白質，并為合成免疫球蛋白提供原料，從而增強病人機體抵抗力。本研究還顯示，短肽營養干預在降低重癥腦梗死病人腹瀉、腹脹發生率方面更具優勢，可能與腸黏膜血液循環、代謝加速流通及消化液與胃腸道激素分泌有關。但采用全力營養干預、短肽營養干預對重癥腦梗死病人康復進程的影響不大，故仍需通過增強藥物治療效果以促進病人預后改善。進一步研究可知，立適康短肽腸內營養制劑有助于促進重癥腦梗死病人病情恢復，可能與營養不良減輕、機體抵抗力提高等因素有關。

綜上所述，短肽營養干預、全力營養干預均能改善行早期腸內營養支持的重癥腦梗死病人的預后，但短肽營養干預在減輕病人營養不良、降低炎癥反應、提高機體抵抗力、降低腹瀉及腹脹發生率方面較全力營養干預效果更好。然而本研究未進一步探討短肽營養干預、全力營養干預對行早期腸內營養支持的重癥腦梗死病人腸道功能的影響，下一步研究可繼續探討。