全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱病人步行功能的影響

胡 川，楊 曉，顧 瑩，劉 敏，王 欣

近年來(lái)，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給病人的生活質(zhì)量和身心健康帶來(lái)嚴(yán)重的影響[1]。步行功能的喪失或減退是大多數(shù)腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，85%的病人可恢復(fù)一定的步行能力，但其步態(tài)多為高耗能的異常模式，無(wú)法滿(mǎn)足病人的日常生活需要，對(duì)其生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[2-3]。全身振動(dòng)訓(xùn)練(whole body vibration，WBV)是一種被動(dòng)誘發(fā)主動(dòng)訓(xùn)練，通過(guò)反復(fù)垂直上下振動(dòng)，刺激相應(yīng)肌肉收縮，提高肌力，改善本體感覺(jué)，增強(qiáng)核心穩(wěn)定性，達(dá)到訓(xùn)練效果的方法[4-6]。本研究擬探討全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱病人步行功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取腦卒中后偏癱病人46例，其中，男27例，女19例，年齡53～75(61.42±9.74)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(23例)與治療組(23例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診；③無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分≥20分；④單側(cè)偏癱；⑤具有一定的平衡能力，立位平衡≥2級(jí)；⑥Ashworth分級(jí)<2級(jí)；⑦Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅴ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在交流障礙及不配合治療；②處于疾病急性期或慢性病急性發(fā)作期；③患有心、腦、腎、呼吸系統(tǒng)等疾病，不能耐受訓(xùn)練者；④其他因素不適合訓(xùn)練的病人。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)山東省立第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組病人均進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療，包括肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、神經(jīng)易化技術(shù)等，每次30 min，每日1次，每周5次，共4周。運(yùn)動(dòng)治療標(biāo)準(zhǔn)參照2012年衛(wèi)生部頒布的《全國(guó)康復(fù)治療操作技術(shù)規(guī)范》，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的康復(fù)治療師進(jìn)行訓(xùn)練。

治療組在常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行振動(dòng)訓(xùn)練，采用德國(guó)SVG公司wellengang全身振動(dòng)儀進(jìn)行訓(xùn)練，頻率5～8 Hz，振幅2 mm，每次15 min，每日1次，每周5次，共4周。病人站在振動(dòng)平臺(tái)上，開(kāi)啟全身振動(dòng)儀，進(jìn)行遞進(jìn)式動(dòng)作訓(xùn)練。①站立訓(xùn)練：雙手握住橫桿，兩腳分開(kāi)與肩同寬站立于振動(dòng)平臺(tái)上，膝關(guān)節(jié)屈曲0°～15°進(jìn)行全身振動(dòng)訓(xùn)練；②重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：在保持站立穩(wěn)定的前提下，盡可能將身體重心前后左右移動(dòng)，距離越遠(yuǎn)越好；③半蹲控制訓(xùn)練：雙腳與肩同寬，下蹲屈膝45°，并維持10 s后站起；④跪位平衡訓(xùn)練：病人采取跪姿，雙手握住橫桿，治療師一手放在其肩部，一手放在其臀部，讓其做坐起訓(xùn)練；⑤弓步訓(xùn)練：病人側(cè)方站立，健手握住橫桿，患腿在前保持弓步，健腿在后，重心盡量向患腿移動(dòng)，治療師立于病人偏癱側(cè)予以保護(hù)；⑥放松訓(xùn)練：振動(dòng)平臺(tái)上放合適高度的木盒，病人坐于其上，雙手置于身體兩側(cè)，保持肘關(guān)節(jié)伸直，治療師可幫助其進(jìn)行振動(dòng)放松訓(xùn)練。對(duì)照組以相同方式、相同時(shí)間站立于振動(dòng)平臺(tái)上，但不開(kāi)啟振動(dòng)儀。

治療過(guò)程中密切關(guān)注病人的血壓、心率等變化，防止大量出汗，以免引起電解質(zhì)紊亂、肌肉痙攣或抽搐。關(guān)注病人精神狀況，觀察是否有頭痛、惡心等癥狀。囑病人注意休息，保持良好的睡眠，當(dāng)病人出現(xiàn)疲勞時(shí)，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 步行穩(wěn)定性 采用計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試(timed up and go test，TUGT)，記錄病人由坐位獨(dú)立站起，行走3 m，然后轉(zhuǎn)身返回，再轉(zhuǎn)身坐下的時(shí)間。從脊柱離開(kāi)座椅靠背開(kāi)始計(jì)時(shí)，到返回同一位置坐下結(jié)束。測(cè)3次，間隔1～2 min，取平均值。

1.3.2 10 m步行測(cè)試(10MWT) 設(shè)置1條長(zhǎng)14 m的直線無(wú)障礙步行距離，記錄受試者以自然步速步行其中10 m所用的時(shí)間，重復(fù)記錄3次，取平均值。

1.3.3 步行時(shí)空參數(shù) 包括步長(zhǎng)、步速、步頻、步寬，每次采集前病人需進(jìn)行5 min左右的適應(yīng)性步行訓(xùn)練，待病人步態(tài)平穩(wěn)后進(jìn)行信息采集，重復(fù)10次(總共不少于20個(gè)步行周期)，結(jié)果取平均值，采用GaitBest步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試。

2 結(jié) 果

2.1 兩組TUGT時(shí)間比較 治療前兩組TUGT時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組TUGT時(shí)間較治療前明顯縮短，且治療組TUGT時(shí)間較對(duì)照組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后TUGT時(shí)間比較(±s) 單位：s

2.2 兩組10MWT時(shí)間比較 治療前兩組10MWT時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組10MWT時(shí)間較治療前明顯縮短，且治療組10MWT時(shí)間較對(duì)照組縮短更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后10MWT時(shí)間比較(±s) 單位：s

2.3 兩組步行時(shí)空參數(shù)比較 治療前兩組步長(zhǎng)、步速、步頻、步寬比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組步長(zhǎng)、步速、步頻、步寬均較治療前明顯改善，且治療組步長(zhǎng)、步速、步頻、步寬較對(duì)照組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4～表7。

表4 兩組治療前后患側(cè)步長(zhǎng)比較(±s) 單位：cm

表5 兩組治療前后步速比較(±s) 單位：cm/s

表6 兩組治療前后步頻比較(±s) 單位：步/min

表7 兩組治療前后步寬比較(±s) 單位：cm

3 討 論

步態(tài)穩(wěn)定性是行走個(gè)體的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)在各種干擾情況下保持行走穩(wěn)定狀態(tài)、避免跌倒的能力[7]。腦卒中病人因肌肉力量、收縮速度減弱，還伴有本體感覺(jué)障礙、肌張力異常等問(wèn)題，導(dǎo)致患側(cè)支撐相延長(zhǎng)，步行速度下降，身體重心活動(dòng)范圍增加，步態(tài)穩(wěn)定性下降[8-9]。85%腦卒中病人的首要康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)步行能力[10]，因此，提高腦卒中病人的步態(tài)穩(wěn)定性非常必要。

全身振動(dòng)訓(xùn)練最大的特點(diǎn)在于能夠以較小的負(fù)荷達(dá)到有效運(yùn)動(dòng)效果，不會(huì)造成過(guò)重的心肺負(fù)擔(dān)，對(duì)病人心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等的影響較小[11]。本研究中，參與訓(xùn)練的病人均未出現(xiàn)身體不適等不良反應(yīng)，也證實(shí)了其安全性。全身振動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)人體足部或臀部接觸振動(dòng)平板，產(chǎn)生的振動(dòng)在運(yùn)動(dòng)鏈上傳導(dǎo)，經(jīng)由下肢和軀干作用于全身，輔以個(gè)性化的動(dòng)作設(shè)計(jì)方案，誘發(fā)有神經(jīng)支配的骨骼肌的牽張反射來(lái)增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性，達(dá)到提高步態(tài)穩(wěn)定性的目的。全身振動(dòng)訓(xùn)練能夠借此以觸發(fā)人體感受器，經(jīng)前庭感覺(jué)、本體感覺(jué)及觸壓覺(jué)的輸入，引起身體神經(jīng)肌肉興奮性產(chǎn)生和身體相應(yīng)的適應(yīng)性改變，促進(jìn)姿勢(shì)的控制和平衡的發(fā)展[12-13]。有研究表明，全身振動(dòng)訓(xùn)練在增強(qiáng)肌肉力量的同時(shí)，對(duì)人體的平衡、肌力、骨密度、柔韌性、運(yùn)動(dòng)功能及血液的激素水平等也有影響[14]。同時(shí)，全身振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱病人的軀體穩(wěn)定性、姿勢(shì)控制和肌張力的恢復(fù)都有促進(jìn)作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，兩組TUGT與10MWT時(shí)間均較治療前明顯縮短，步行時(shí)空參數(shù)明顯改善，且治療組較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。與Park等[16]研究發(fā)現(xiàn)局部振動(dòng)可提高步幅與步速、縮短雙支撐相、改善步態(tài)結(jié)果一致。張國(guó)興等[17]研究也證實(shí)，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以全身振動(dòng)訓(xùn)練，可明顯提高腦卒中病人神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能，改善步行能力。全身振動(dòng)訓(xùn)練的治療作用可能與其可以通過(guò)機(jī)械振動(dòng)刺激肌梭、腱梭等本體感受器，誘發(fā)有神經(jīng)支配的骨骼肌的牽張反射來(lái)增強(qiáng)其神經(jīng)肌肉的功能有關(guān)[11]。目前，普遍認(rèn)為振動(dòng)刺激能夠?qū)∷笾孝馻傳入纖維產(chǎn)生刺激作用，激活肌梭興奮性，引起梭外肌纖維反射性收縮，在阻力相同的情況下募集更多運(yùn)動(dòng)單位參與收縮，使神經(jīng)沖動(dòng)的數(shù)量和同步性增強(qiáng)，提高神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)能力[18-19]。此外，全身振動(dòng)訓(xùn)練還能增強(qiáng)神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，改善屈肌和伸肌肌群功能，避免因屈-伸肌力量發(fā)展不均衡造成的肌肉拉傷[20]。同時(shí)，振動(dòng)訓(xùn)練增加了運(yùn)動(dòng)平面的不穩(wěn)定性，加大了動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練的難度，有利于募集全身核心肌群參與活動(dòng)，改善病人的下肢肌群本體感覺(jué)控制力和軀干穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)提高步態(tài)穩(wěn)定性的目的。楊占宇等[8]研究證實(shí)通過(guò)全身振動(dòng)訓(xùn)練可刺激軀干核心穩(wěn)定肌群，增強(qiáng)步行時(shí)軀干的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定控制能力，進(jìn)而提高步行穩(wěn)定性，與本研究結(jié)果一致。另外，振動(dòng)能將刺激通過(guò)骨骼傳遞至大腦，激活中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)，建立新突觸，引起中樞重塑，重新支配患側(cè)下肢，增加雙側(cè)肌群間的協(xié)調(diào)性，使步行各時(shí)相能有效進(jìn)行，提升步行能力[21-22]。

綜上所述，全身振動(dòng)訓(xùn)練輔以個(gè)性化的遞進(jìn)式動(dòng)作訓(xùn)練，可有效改善腦卒中后偏癱病人的肌肉力量、姿勢(shì)控制力及平衡能力，提高步行能力，改善步態(tài)穩(wěn)定性。但本研究樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏差，需進(jìn)一步研究。