三種術式治療輸尿管上段結石的臨床療效比較

孟 然，朱 磊，張 魁，王 雷，吳娜娜，史文紅

(河南省商丘市第一人民醫院，河南 商丘 476100)

輸尿管上段結石(UUC)主要來源于腎臟或繼發于輸尿管疾病，如輸尿管息肉、狹窄、囊腫等，發作時患者腹部劇烈疼痛，且具有放射性及加重性，可伴發汗、心悸等癥狀，嚴重時會發生惡心、嘔吐等胃腸道反應[1，2]。近年來隨社會經濟發展，人們生活及飲食方式發生了較大變化，動物蛋白、鹽、富含草酸的食物攝入量增加而飲水量減少，導致UUC高發[3]。目前臨床治療以藥物和手術為主，前者常用于小直徑結石(直徑<0.6 cm)的治療，后者常用于大直徑、位置特殊結石的治療。體外震波碎石術(ESWL)于1980年首次用于臨床腎結石的清除，且療效良好；而輸尿管鏡鈥激光碎石術(URHL)的特點為鈥激光，對各類復雜結石(包括位置狹窄、結石成分復雜、體積大等)碎石效率高，安全、低耗、省時且副作用極少；第三種為經皮腎鏡取石術(PCNL)，主要操作方法為在患者腰部開通取石路徑，再應用腎鏡、超聲、激光等技術定位、擊碎結石，即“打孔取石”，上述三種術式均有其優勢與不足之處，需結合患者具體病情進行判斷與應用[4，5]。本研究回顧性分析我院收治的350例UUC患者臨床資料，比較三種手術的特點，以期為臨床治療提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年1月至2020年1月我院收治的350例UUC患者，納入標準：根據相關診斷標準[6]確診；年齡>18歲；單側UUC；病歷、影像學及治療資料詳實。排除標準：腎臟畸形；輸尿管重度狹窄；感染性疾病；凝血功能障礙；妊娠或哺乳期；合并腎腫瘤、膿腎等；臨床資料不全。按不同術式將350例患者分為體外組(n=220，ESWL)、激光組(n=96，URHL)和腎鏡組(n=34，PCNL)，三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會批準。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法①體外組：儀器為HB-VG型體外沖擊波碎石機，能量20%～100%，電壓13～15 kV，頻率2000～3000次，碎石后大量飲水，口服腎石通等排石藥物促進結石排出。②激光組：全麻，患者仰臥，雙腿向兩邊分開，膝蓋窩置于支腿架，最大限度顯露會陰，依次將8.0/9.0 FR輸尿管鏡、導絲按照尿道-膀胱-輸尿管的路徑向患側逆行置入體內，定位結石即可將導絲撤回，向定位位置埋進220 μm鈥激光光纖，碎石參數設置為1.5 J能量、15 Hz頻率，碎石方式為“蠶食”，使其體積小于2 mm，過程中盡可能避免光纖接觸輸尿管壁。③腎鏡組：全麻，患者仰臥，雙腿向兩邊分開，膝蓋窩置于支腿架，最大限度顯露會陰，首先將F5輸尿管導管按照尿道-膀胱-輸尿管的路徑向患側逆行置入體內，采用去除針頭的輸液器連接輸尿管導管，外連生理鹽水，完成人工腎積水建立，然后轉為俯臥手術體位，通過B超引導實施穿刺，完成F18經皮腎通道，定位結石后實施清石，根據實際情況選擇鈥激光、超聲波等方式擊碎結石，碎石完成后，常規清理沖洗體內殘留碎石，然后留置F5雙J管、F16導尿管和F18經皮腎造瘺管。

1.3 觀察指標①手術指標：手術時間、術中出血量、住院天數、治療費用。②結石清除率。③術后不良事件。④術后半年結石復發情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，三組比較采用方差分析。計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術指標比較激光組與腎鏡組手術用時、失血量、住院耗時、治療費用均大于體外組(P<0.05)，腎鏡組手術用時、失血量、住院耗時大于激光組(P<0.05)，激光組與腎鏡組治療費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組手術指標比較

2.2 三組結石清除率比較三組直徑≤1.5 cm的結石清除率比較差異無統計學意義(P>0.05)。激光組與腎鏡組結石總清除率、直徑>1.5 cm的結石清除率均高于體外組(P<0.05)，激光組與腎鏡組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組結石清除率比較 [%(n)]

2.3 三組術后不良事件比較體外組與激光組術后不良事件總發生率均低于腎鏡組(P<0.05)，體外組與激光組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組術后不良事件比較 [n(%)]

2.4 三組結石復發率比較體外組、激光組、腎鏡組結石復發率依次為20.44%(37/181)、7.69%(7/91)、6.06%(2/33)。激光組與腎鏡組結石復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但均低于體外組(P<0.05)。

3 討論

UUC多為單側結石，占比約為94%～98%[7]，因結石位置特殊，在其治療方法的選擇上爭議較多。對于直徑在0.6 cm以下的結石，主要采用藥物清石，針對直徑>0.6 cm的結石，以往首選ESWL，其在碎石方面的效果較為突出，還能保證患者獲得更快的預后恢復效率，降低并發癥風險，但越來越多研究顯示，這種手術治療容易受到多種因素影響，包括結石位置分布、是否嵌頓和息肉包裹、體積等，不同患者碎石效果存在差異，且部分結石擊碎后難以自行排出[8～10]。另外一種廣泛應用于UUC治療的手術為URHL，其可精確切割并粉碎結石，且具有凝固止血功能。該手術成功的關鍵在于輸尿管鏡是否可以順利達到結石部位，手術過程中需以直視角度置入管鏡，對操作技術的要求也較高，術者需全程控制操作力度，不可用力過猛或盲目進鏡，若接受手術的患者輸尿管開口狹窄、置鏡難度較大時，可在輸尿管開口處行氣囊擴張或直視下鈥激光切開開口，再進鏡。相關研究[11，12]提到，URHL主要針對大體積或發生周圍組織嵌頓、包裹等結石，清石更徹底，且術后不良事件少。PCNL應用于臨床的時間較久遠，臨床經驗豐富，其在減少并發癥、提高結石清除率、促進術后恢復等方面存在一定優勢，且隨著微創技術的發展，其治療結石效果確切。顧豫飛等[13]研究表示，PCNL清石率高，可達到100%。

本研究發現，在手術用時、失血量、住院耗時、治療費用方面，激光組、腎鏡組明顯均大于體外組，在手術用時、失血量、住院耗時方面，腎鏡組明顯大于激光組而治療費用與激光組差異不顯著，表明相較于其他兩種術式，ESWL損傷最小，治療所需成本最低。對比三組結石清除率，發現三組對于直徑≤1.5 cm的結石清除率差異無顯著，而體外組結石清除率(直徑>1.5 cm在內的所有結石)明顯低于激光組和腎鏡組，激光組和腎鏡組差異不顯著，提示在治療較大體積的結石過程中，URHL、PCNL治療優勢更突出且兩者手術效果相當，而對于直徑≤1.5 cm的結石，考慮三種方法的經濟性和安全性，推薦采用ESWL。分析三組術后不良事件，顯示均出現發熱、血尿、腎絞痛癥狀，但體外組術后并發癥總發生率與激光組無顯著差異，而PCNL術后不良事件風險明顯高于另外兩種手術方法，且在PCNL術后不良事件中，血尿較為多見，推測原因在于手術感染或手術損傷。在保證手術安全性方面，ESWL、URHL更優。對比三組結石復發率，顯示激光組和腎鏡組結石復發率較體外組低，而激光組與腎鏡組之間不存在明顯差異，與既往研究[14，15]相符，說明URHL、PCNL比ESWL更能避免復發風險。

綜上所述，ESWL、URHL、PCNL在UCC的治療中各有優點與不足，ESWL切口小、預后康復快，缺點為再復發風險高，較大結石清除效果不佳。URHL優勢在于各體積結石清除效果尚佳、再復發風險低，缺點為成本高。PCNL優勢在于各體積結石清除效率高、再復發風險低，缺點為創傷較大、康復慢且治療成本高。實際治療應針對患者病情及經濟條件等情況合理選擇手術方案。本次研究未分析術中全麻的影響，可能導致研究結論存在偏頗，后期研究需針對性改善。