二聯藥物輔助治療對膝關節退行性病變患者的影響

孫 龍，何成文，龔有兵，李 軍，王 猛

(1.安徽省宣城市中心醫院，安徽 宣城 242000；2. 安徽省宣城市人民醫院，安徽 宣城 242000；3.寧波大學醫學院附屬醫院，浙江 寧波 315000)

膝關節退行性病變因關節發生積累性退行性衰變，使膝關節的穩定性和靈活性逐漸變差，導致膝關節功能失常，出現疼痛、功能障礙、肌力下降等癥狀，對患者正常活動造成極大負擔[1]。膝關節的患病率約為20%左右，且多發于女性，在五大負重關節中占比達45%，居于首位[2]。目前，臨床中針對該病尚無有效的治療方法，治愈可能性小且易復發，患者需長期進行間歇性對癥治療延緩關節退行性進展[3]。膝關節鏡下清理術可通過各種器械消除機械因素緩解骨壓，具有療效確切、創傷小、恢復快等優點，是膝關節疾病的推薦治療方案之一，但會引起患者膝關節玻璃酸鈉的部分流失[4]。玻璃酸鈉是一種酸性黏糖，為人體本身皮膚的構成之一，具有良好的保濕作用，關節內注射可潤滑關節，起到修復和保護關節的作用[5]。復方倍他米松為復方制劑，具有較好的抗炎、止痛效果[6]。本研究探討這兩種藥物聯用輔助膝關節鏡下病灶清理對膝關節退行性病變患者的影響，現報道如下。

【基金項目】安徽省自然科學基金資助項目(編號：812148)

【通訊作者】何成文

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年11月至2021年3月安徽省宣城市中心醫院例膝關節退行性病變患者91例。納入標準：①經影像手段、等檢查符合膝關節退行性病變臨床診斷標準[7]并確診者；②均為單側發病。排除標準：①合并骨結核、腫瘤骨轉移、骨髓炎等其他骨疾病者；②伴有嚴重原發性疾病及凝血功能障礙、膝關節外傷史、膝關節先天畸形和精神障礙者；③近2個月接受任何非甾體類、激素類藥物治療者；④易過敏體質及對本研究所涉及藥物存在禁忌證者。采用隨機數字表法將患者分為雙藥組(n=46)和單藥組(n=45)。兩組年齡、性別、病程、X射線分級等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合赫爾辛人體試驗準則，患者均知情同意。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法單藥組行膝關節鏡下病灶清理術，常規消毒后，對患者行硬膜外阻滯進行全身麻醉后指導其取平臥位，于患側肢體髕骨內側或外側入路行操作口(長5～8 mm切口)，之后經切口處置入30°關節鏡頭(先向切口注入生理鹽水使關節腔充盈起來)，檢查患者關節腔內的組織結構(髕上囊、髕股關節、髁間窩、內側間隙、內側溝等)，明確病灶位置后，在鏡下將病變結構和相關組織進行切除清理，并進行半月板成形手術。處理結束后，徹底沖洗(生理鹽水)關節腔并將積液吸凈，最后將關節鏡退出封閉切口，于術后向膝關節腔內注射2.5 ml玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136)，一周一次，連續治療5周。

雙藥組在單藥組基礎上追用1 ml復方倍他米松(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20140160)，1次/周，連續治療5周。每次注射后完畢后囑患者緩慢進行屈伸膝關節練習10～15次，促使藥物充分與滑膜表面和關節軟骨接觸。術后均用用彈力帶為患者止血和包扎，做好預防感染并適時開展適應性訓練。

1.3 觀察指標①臨床療效[8]：優：關節無壓痛、腫脹感，步行不受限，可正常下蹲，關節活動度>120°；良：靜息時無疼痛，運動時有較輕疼痛感，關節處有輕壓痛但腫脹不明顯，步行基本不受限，關節活動度為90°～120°；可：靜息及運動時有明顯疼痛感，步行距離<400 m，關節處有固定壓痛點，關節活動度<90°；無效：臨床癥狀和關節活動度無任何改善，甚至惡化。優良率=(優+良)/總例數×100%。②血清炎癥因子：分別于治療前、治療5 w后取患者靜脈血3 ml，用于檢測血清炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)]水平。③疼痛程度：分別于治療前、治療5 w后使用視覺模擬評分法(VAS)[9]評估，總分0～10分，分值越高表明疼痛感越重。④膝關節活動度：分別于治療前、治療5 w后使用多功能數字化X射線透視攝影系統(島津，日本)拍攝平片，通過圖像測量軟件Digimizer5.4.5檢測膝關節伸直度、屈伸度和屈伸弧度。⑤膝關節功能：分別于治療前、治療5 w后使用Lysholm 膝關節評分量表[10]進行評估，量表主要包括8項，滿分為100分，總評分越低表明膝關節功能恢復越好。⑥安全性分析：記錄術后恢復過程中兩組患者并發癥和不良反應發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS21.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較雙藥組優良率高于單藥組 (χ2=4.579，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效優良率比較 [n(%)]

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較治療5 w后，兩組TNF-α、IL-6和CRP水平較治療前降低，且雙藥組低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組疼痛程度和膝關節活動度比較治療5 w后，兩組VAS評分均較治療前降低，膝關節伸直度、屈伸度和屈伸弧度均較治療前增加，且雙藥組VAS評分低于對照組，膝關節活動度均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

表4 兩組疼痛程度和膝關節活動度比較

2.4 兩組膝關節功能評分比較治療5 w后，兩組Lysholm 膝關節各項評分及總分均較治療前升高，且雙藥組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組膝關節功能評分比較(分)

2.5 安全性分析雙藥組與單藥組均無嚴重并發癥和不良反應發生，其中雙藥組有2例注射部位局部紅腫，發生率為4.35%，單藥組有1例切口處輕度感染，發生率為2.22%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

在年齡“催化”的作用下，身體不同部位會逐漸發生退行性變化，其中膝關節作為人體靜止站立時的承重關節和由靜止轉為運動狀態時的緩沖關節，是較常見的發病部位之一，一旦發生病損則直接影響人們的基本生活技能[11]。目前，關于引起這種病變的病因認識較少，除了公認的年齡因素外，認為軟骨因膝關節長期負重及承載多項運動而發生積累性退行改變，雖有自我修復能力但逐漸變弱，導致其完整性遭到破壞越磨越薄，使得膝關節間隙越來越窄，進而影響關節功能[12]。臨床中主要以緩解患者臨床癥狀、修復和保護關節軟骨、改善和恢復患者關節功能為治療原則。

近年來關節鏡清理術已廣泛應用于膝關節退行性骨關節炎治療中，可有效清除患者關節內積液、增生的滑膜、病損的軟骨等，并對半月板進行縫合修補，重建并提高其關節功能[13]。但患者關節內病變復雜程度不一，若只單純采用一種方式治療則臨床癥狀改善效果不甚理想[14]；且不可避免關節內玻璃酸鈉在術中沖洗時會有部分流失，使得術后可能會出現滲出物增加和膝關節粘連，進而影響關節功能的遠期恢復[15]。故本文在膝關節鏡下病灶清理術后注射玻璃酸鈉，發現患者血清炎癥因子水平、疼痛程度、膝關節活動度及膝關節功能均得到有效改善，與宋敬鋒等[16]研究結果基本相同。玻璃酸鈉是關節液的成分之一，可覆蓋和保護關節軟骨，增加潤滑功能[17]。清理術后注射玻璃酸鈉，一方面可將滑液中玻璃酸鈉的濃度恢復至正常水平，改善關節內環境消退腫脹，使關節承受的應力和軟骨間的摩擦減少，阻止軟骨相關組織發生退行性病變的進展，有利于促進軟骨的愈合和再生，進而改善膝關節功能；另一方面，玻璃酸鈉安全性較好，具有很高的仿形性、生物相容性及高黏彈性，不僅可促進傷口愈合減少手術并發癥發生，還可形成關節腔內痛覺感受器的保護分子網，有效緩解關節疼痛，利于關節活動度的提高[14]。但破損軟骨的脫落碎片會被吞噬細胞攝取而引發炎癥反應，其中TNF-α可直接誘導引起滑膜炎癥和軟骨降解，而IL-6和CRP水平的升高雖不會直接造成軟骨破壞，但會間接調控靶信號通路產生后續損害[18,19]。為此，本文追用了復方倍他米松，發現治療優良率更高，各項改善效果更為顯著，且安全性較高。分析原因，復方倍他米松的抗炎作用很強，其有效成分之一的二丙酸倍他米松具有微溶性，注射后可較長時間存儲于患者體內，從而持續產生抗炎作用控制癥狀；另一種有效成分為倍他米松磷酸酯具有較好溶解性，注射后可很快被人體吸收而迅速起效[19]。注射復方倍他米松后可快速減輕炎癥反應外，因其持續有效時間較長，可降低多次局部穿刺可能會引發的感染風險[20]。

綜上，關節腔注射復方倍他米松+玻璃酸鈉輔助膝關節鏡下病灶清理療效更優，可有效抑制膝關節退行性病變患者炎癥反應并減輕疼痛感，進而改善膝關節活動度提高功能。