胰腺斷端捆扎術式在腹腔鏡胰腺體尾部切除術中的臨床應用

熊 偉，董 科，古 春

(四川省醫學科學院.四川省人民醫院肝膽外科，四川 成都 610072)

隨著腹腔鏡外科技術的進步和腹腔鏡手術器械的優化，腹腔鏡胰體尾切除術(LDP)已成為胰體尾腫瘤病變、胰腺創傷、有手術指征的慢性胰腺炎等胰腺疾病的標準微創手術方式。但LPD術后胰瘺的發生仍然同開腹胰體尾切除術術后一樣需待研究解決的問題，據國外文獻報道LPD術后胰瘺發生率為20%～27%[1，2]。LPD較開腹手術有比較優勢，所以對于降低LPD術后胰瘺的發生成為提高患者術后恢復的重要節點，其中對于胰腺斷端的優化處置就是減少胰瘺出現的關鍵步驟。在LPD手術操作中筆者對于胰腺斷端處置使用了胰腺斷端捆扎術式，針對該術式在LDP術中操作和術后并發癥指標的關聯性進行了相關研究。本研究選取2018～2020年在我院行LDP的60例患者，根據不同胰腺斷端處置術式分為胰腺斷端捆扎組和普通閉合組，比較兩種術式的術后胰瘺以及并發癥發生情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月于四川省人民醫院肝膽外科實施LDP手術的患者60例，納入標準：①術前行兩種以上影像學(超聲檢查、CT、MRI)檢查證實為胰腺體尾部腫瘤病例，經影像學三維重建后行術前評估可行 LDP；②全身營養狀態能耐受手術治療，相關肝功異常、貧血、低蛋白血癥患者經術前治療予以糾正；③手術麻醉方式為全麻，既往無腹部手術史；④本人同意接受治療并能在治療中密切配合，簽署知情同意書者。排除標準：①患者有重要臟器功能障礙，經治療后難以糾正，不能耐受手術者；②系統性疾病如合并嚴重高血壓、糖尿病等其他疾病術前難以糾正的患者；③患者不能正確表達自己主訴，如精神病、嚴重神經官能癥，不能合作者；④術中聯合周圍臟器切除的患者。按照手術不同分為兩組各30例，I組為普通閉合組，男19例，女11例，年齡34～67歲[(50.24±15.63)歲]，伴低蛋白血癥8例，伴糖尿病4例；II組為斷端捆扎組，男18例，女12例，年齡34～70歲[(52.48±15.86)歲]，伴低蛋白血癥9例，伴糖尿病5例。兩組患者年齡、性別、基礎疾病比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。同時針對低蛋白血癥和糖尿病患者術前均行糾正低蛋白血癥和控制血糖治療。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法①I組：采用普通閉合法處置胰腺斷端。在腹腔鏡操作下于胰體部預切處上緣向下鈍性游離胰體部后側并與下緣切口會師，建立胰腺腹膜后間隙隧道，操作中仔細游離顯露腹腔干、脾動脈、脾靜脈。通過胰腺后間隙隧道，使用切割閉合器行胰腺離斷閉合，沿離斷處游離切除胰腺體尾部。術畢于胰腺斷端區域留置血漿引流管。②II組：采用捆扎術式法處置胰腺殘端。與普通閉合組同法建立胰腺腹膜后間隙隧道。經胰腺腹膜后間隙隧道放置2-0可吸收縫線1根，于胰腺預估離斷位置約2.0 cm處環繞胰腺近端，在腹腔鏡操作下捆綁結扎胰腺。根據操作者習慣左手或右手打結均可，保持打結力度適中、動作平緩，保證線結緊實，減少結扎線對胰腺組織的切割。捆綁結扎胰腺后使用切割閉合器行胰腺離斷閉合完成胰腺體尾部切除。手術完成后同普通閉合組置血漿引流管。術后處理：術后均常規禁食、心電監護、吸氧、抗感染 、止血、抑酸、維持水鹽電解質平衡、 抑制胰腺分泌治療，術后第2天予以腸外營養支持治療。術后監測患者血常規 、血生化和血糖指標，補充人血白蛋白或新鮮血漿，根據血糖變化情況進行相應處理。術后第3天檢測腹腔引流液的淀粉酶定量和血清淀粉酶定量分析有無胰瘺發生。胃腸道功能恢復后拔除胃腸減壓管，進水后逐漸過渡至腸內營養。復查腹部影像學檢查腹腔無積液，腹水淀粉酶正常且引流量減少后拔除腹腔引流管。患者手術切口完全愈合，復查相關指標恢復，可辦理出院。對術后發生胰瘺患者需保持腹腔引流管通暢，必要時可行超聲引導下腹腔置管引流，若患者情況穩定可帶引流管出院，門診隨訪后拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標術前實驗室指標包括血紅蛋白、血白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶，術前影像學檢查對胰管管徑評估，術中胰腺質地狀態，手術時長，手術失血量，術后腹腔引流量和術后并發癥發生情況。術后并發癥包括：①胰瘺：參考2016年版國際胰腺疾病外科研究組(ISGPS)提出的胰瘺定義及相關分級[3]，術后大于3天腹腔引流液的淀粉酶含量在血清淀粉酶正常值上限3倍以上，同時并發病理改變需要治療干預。相關分級分成生化瘺、B級胰瘺、C級胰瘺。②腹腔出血：參考中華醫學會外科學分會胰腺外科學組提出的定義[4]，源于腹腔內動靜脈斷緣、術區創緣、假性動脈瘤等結構部位出血。分為輕度出血，指血紅蛋白下降小于30 g/L，癥狀體征輕微，予以輸血、止血、液體治療能改善；重度出血患者血液丟失量大，血紅蛋白下降大于30 g/L，出現低血容量性休克臨床癥狀體征，在糾正休克治療同時進行介入或再次手術止血。③腹腔感染：指術后3天患者體溫大于37.5 ℃，血常規檢查白細胞、中性粒細胞增高，腹腔引流液細菌培養為陽性，同時除外呼吸系統、泌尿系統等感染。④胃排空障礙：指手術后胃腸減壓時間大于3天以及停止胃腸減壓后發生嘔吐而重新予以胃腸減壓，另外術后1周仍出現進食障礙而無吻合口狹窄等機械性梗阻造成的胃排空功能失調。⑤切口感染：指術后切口創緣愈合不良，前期表現脂肪液化，后期有膿性分泌物溢出切口并見壞死組織，分泌物培養檢出病原菌。

1.4 統計學方法應用SPSS 11.5統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前實驗室指標、胰腺狀況及病理資料比較在兩組共60例病例中，32例患者同時行脾切除手術，28例患者行Kimura法保脾手術。術前行影像學檢查后行三維重建，評估胰管管徑大小。60例患者病理結果構成：胰腺惡性腫瘤15例，其中2例胰腺神經內分泌癌，2例胰腺導管內乳頭狀癌，3例胰腺漿液性囊腺癌，8例胰腺導管腺癌；胰腺良性及交界性腫瘤45例，其中3例胰腺假性囊腫，3例胰島細胞瘤，4例胰腺導管內乳頭狀瘤，5例慢性胰腺炎，6例實性假乳頭狀瘤，7例胰腺粘液性囊腺瘤，17例胰腺漿液性囊腺瘤。兩組患者在術前實驗室檢查指標、良惡性腫瘤占比、術前影像學評估胰管管徑及術中胰腺質地比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組胰體尾切除術患者手術前實驗室指標、胰腺狀況及病理資料比較

2.2 兩組手術相關指標及術后并發癥比較兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，II組手術失血量、腹腔引流量少于I組，差異有統計學意義(P<0.05)。所有病例胰瘺發生率為16.7%(10/60)，II組胰瘺發生率明顯低于I組(P<0.05)； I組B級胰瘺8例，II組B級胰瘺2例，均行腹腔引流保守治療后緩解，兩組均無C級胰瘺。兩組病例均無腹腔出血、腹腔感染發生，胃排空障礙發生率、切口感染發生率、輸血率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。60例患者中無死亡病例。

表2 兩組胰體尾切除術患者手術指標及并發癥發生情況保比較

3 討論

腹腔鏡技術在外科手術上的廣泛應用和腹腔鏡器械的改進優化，腹腔鏡下完成胰體尾切除術也成為一種成熟術式[5]。但是無論何種術式，術后胰瘺仍是困擾胰腺外科的難題。胰瘺的發生可引起腹腔內出血、消化道瘺、腹腔感染、切口延遲愈合等并發癥影響患者愈后，而重癥胰瘺導致的嚴重感染以及侵蝕血管所致嚴重出血造成病死率為20%～50%[6]。綜合分析與LDP術后胰瘺有關聯發生因素如年齡、性別、BMI值、胰腺質地情況、手術時長、手術出血等[7～12]，其中胰腺斷端處置方式是胰瘺發生的重要影響因素[13]。當前LDP術中常規離斷胰腺處置方式為切割閉合器離斷閉合胰腺斷端[14]，并根據手術中具體情況以及手術醫生操作水平可予以Prolene血管滑線連續縫合殘端加強。結合腹腔鏡手術操作情況下筆者在臨床手術中應用胰腺斷端捆扎術式配合切割閉合器離斷閉合胰腺，在實際手術中具有可操作性。

筆者認為在腹腔鏡操作下胰腺斷端捆扎術式需重視以下步驟：①術前根據影像學檢查明確胰腺占位病變與周圍血管組織毗鄰關系以及胰管的走行、管徑大小，建議予以三維重建更清楚直觀了解術區解剖層次，做到術前手術預估的優選設計和指導術中具體精細解剖操作，避免損傷病灶周圍組織血管達到減少術中損傷和出血；②在捆綁結扎時選擇適宜的捆綁線，由于2-0可吸收線具有比較好的組織相容度和柔韌度，筆者通常選擇2-0可吸收線對胰腺斷端捆綁結扎；③選擇距胰腺預切處2.0 cm捆綁結扎胰腺，既要防止捆扎太短導致結扎線結滑落，也不能太長造成無效捆扎；④術中先行胰腺預切處捆綁結扎，再游離胰體尾并離斷結扎脾血管與胰體尾間分支血管，若聯合脾臟切除則一并游離松解脾周韌帶、離斷胃短血管、脾血管，最后閉合離斷胰腺，可減少胰腺斷面出血；⑤在操作中要保持打結力度適中、動作平緩，保證線結緊實，減少結扎線對胰腺組織的切割。研究中可見術后胰瘺的發生率II組(胰腺斷端捆扎組)為6.7%，明顯小于I組(普通閉合組)(P<0.05)。綜合分析腹腔鏡下胰腺斷端捆扎術式對控制胰瘺發生有如下優點：①經胰腺斷端結扎后有效閉合主胰管以及分支胰管，可減少LDP術后因胰液代償性分泌增多導致的胰瘺發生；②腹腔鏡手術視角具有放大效應，且視野清晰，在游離胰腺預切段與周圍組織血管建立胰腺后間隙隧道時能做到精準操作減少不必要損傷；③在腹腔鏡操作下行胰腺捆綁結扎簡便、易行、可靠，胰管管徑、胰腺質地、胰腺厚度等因素對操作沒有影響。同時通過本研究對傳統腹腔鏡下切割閉合器常規閉合的比較分析，認為傳統閉合造成胰瘺有以下因素：①若胰腺質地軟脆且柔韌度不足，在切割閉合器切割閉合胰腺時可造成胰腺斷面處張力增加漿膜撕裂[15]；②切割閉合器可能無法完全閉合主胰管以及閉合時胰管撕裂[16]；③針對胰腺質地柔韌度的不同而對切割閉合器釘倉選擇的不適宜，造成閉合后出現殘端的出血和胰瘺[17]

在本研究中II組手術失血量、腹腔引流量小于I組(P<0.05)，筆者認為通過對胰腺背側上、下緣及胰腺實質內沿行的血管一并結扎，可以控制手術失血量，同時通過捆綁結扎胰腺斷端可以使胰管完全扎閉，而避免因閉合器離斷閉合胰腺時不單獨顯露結扎胰管導致胰管閉合不全，以及結扎斷端可控制術后殘胰代償性分泌增加，因而胰腺斷緣區域滲出減少，腹腔引流量隨之減少。兩組患者在術后其他并發癥之間比較差異無統計學意義。在本研究中術后共發生胰瘺10例，均先采取腹腔引流保守治療同時予以生理鹽水每日沖洗腹腔引流管，保持引流通暢。經上述引流治療后6例患者腹腔引流量逐漸減少，復查腹腔影像學檢查術區無積液，予以拔除引流管。4例患者復查提示術區出現包裹性積液，遂在超聲定位下調整原腹腔引流管位置以及行腹腔包裹積液穿刺引流，再次復查后提示術區無積液，予以拔除引流管。因此認為保持術后腹腔引流通暢對于胰瘺發生后的處置是必要的，并且對于術后胰瘺所致的術區包裹性積液，可以在超聲定位下穿刺引流后能得到有效的控制。若出現嚴重腹腔感染或組織壞死情況發生可考慮開腹手術行手術區域清創引流，在本組研究中未出現術后胰瘺以及相關并發癥需要再次行手術治療的病例。在本研究的術后隨訪中胰腺殘端捆綁結扎組有4例患者行CT示胰腺殘端處有包裹積液，后經觀察隨訪后積液吸收，筆者考慮該術后改變與胰腺殘端結扎后遠端殘存胰腺組織因缺血后部分壞死滲出所致，所以殘端的結扎應控制在2 cm左右，若結扎殘端過長勢必引起殘端缺血，造成術后殘端胰腺組織缺血壞死滲出導致術區局部積液、感染等病變。

綜上所述，同樣行LDP手術，胰腺斷端捆扎組較之普通閉合組在胰瘺發生和手術失血方面相比較有優勢，同時術后其他并發癥未出現增加。因此筆者認為在腹腔鏡胰腺體尾部切除術中行胰腺斷端捆扎術式是簡便、易行、可靠，在對胰腺捆綁結扎基礎上行切割閉合器離斷閉合胰腺斷端可有效控制術后胰瘺和手術出血，值得在腹腔鏡胰腺手術中推廣應用。