醫院-社區-家庭一體化心臟康復模式改善射血分數保留型心力衰竭患者心肺功能的研究

邱清艷，杜 薇，牟 英，戴 閩，羅彩東，李 郁

(四川省綿陽市中心醫院心血管內科，四川 綿陽 621000)

心力衰竭是心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的臨床綜合癥，是心血管疾病的終末階段[1]。以呼吸困難、乏力、運動能力差為特點，嚴重影響患者生活和生命質量[2]。流行病學調查發現[3，4]，至少有50%的心力衰竭患者為左室收縮功能正常，而左室舒張功能下降，即射血分數保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，其患病率以每年增加1%的速度增長，是心力衰竭最主要的類型，具有較高的絕對死亡率。HFpEF預后差，有效的康復干預是改善慢性心力衰竭患者預后的重要措施[5]。同時，心力衰竭具有較高的異質性[6]，針對不同患者病因和病情，制定個性化干預方案，可更利于患者的康復。心肺功能是心血管患者病情評估和預后的重要指標，與患者外周血管功能和生存質量密切相關[7]。本研究在藥物常規治療基礎上，通過醫院-社區-家庭一體化心臟康復模式對HFpEF患者進行為期1年的康復干預，針對不同患者給予相應的康復措施，觀察HFpEF患者在康復干預前后心肺儲備功能、6分鐘步行距離(6-minute walking distance，6MWT)、N末端B型利鈉肽原 (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平、炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素1β(IL-1β)等指標變化情況，探討醫院-社區-家庭一體化心臟康復模式對于HFPEF患者的康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2019年6月本院心內科收治的HFpEF患者116例。納入標準：符合2018年中國心力衰竭指南組關于HFPEF的診斷標準[8]；按照美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅲ級；年齡49～71歲，于我院治療后處于穩定期；具有小學及以上文化程度。排除標準：處于急性心血管事件發作期；患有嚴重腦、肝、腎、肺等重要臟器疾病的終末期患者；有嚴重認知障礙及精神異常無法交流者；近1個月參加其他臨床試驗。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各58例。所有入選患者均簽署知情同意書。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。該研究已通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法對照組根據個體差異給予利尿劑、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)等常規慢性心力衰竭治療方案，詢問患者近期心臟康復情況、是否堅持服藥、體重變化、自我感覺、情緒控制情況以及有無病情變化和定期復查等，并進行相應的健康教育。觀察組在對照組治療基礎上給予“醫院-社區-家庭一體化心臟康復模式”方案干預：①管理團隊：組建醫院-社區-家庭一體化管理體系團隊，包括：心血管專業副主任醫師1名，主治醫師2名，康復醫師1名，康復治療師1名，心理醫師1名，有豐富心內科工作經驗的主管護師2名，參加并通過慢性心力衰竭護理培訓的護士2名，社區全科醫護人員，接受過系統健康教育的患者家屬。對團隊所有人員進行培訓，內容包括心力衰竭專業知識、本次干預的研究方法和干預措施。使團隊成員掌握本次干預的內容和要點，提高醫囑依從性，建立醫院和社區衛生服務機構網絡對接信息系統；②管理社區：出院時，主管醫師和患者協商后選擇某一社區衛生機構作為其實施“醫院-社區-家庭一體化心臟康復模式”心臟康復計劃單位，要求患者每1～2周到指定社區進行1次隨訪，得到個性化指導和針對性建議。同時，醫院醫護人員每月對患者進行1次隨訪，對康復方案落實情況進行評估和監督；③管理內容：通過座談會、發放宣傳資料、視頻等向患者及其家屬介紹心力衰竭的危害及康復的基本知識，提高其認知水平，使其愿意養成健康的生活方式并進行合理的飲食和營養攝入。指導患者戒煙戒酒，控制HFPEF危險因素，教會患者及家屬識別可能發生的急性心力衰竭癥狀以及應對處理措施，使家屬能夠主動連續參與到患者心臟康復過程中；④分階段個體化康復治療：首先對患者病情評估，在運動康復前，通過心肺運動試驗和6MWD客觀評價心臟儲備和運動耐力，為運動處方的制定提供依據。康復運動分3個階段：院內I期運動康復階段：患者在心電、血壓監護下，進行間歇性步行訓練，開始時每2～3 min休息1 次，隨著天數的增加，運動時間可逐漸增加至每次6 min以上。每周3～4次，一般持續2～4周。隨著病情的穩定和運動強度的逐漸增加，可過渡到Ⅱ期運動康復；社區醫院Ⅱ期運動康復階段：每天有固定的心內科醫師及護士對患者進行八段錦培訓。采用中強度運動，根據患者運動能力，從每次20 min漸增加至每次40 min，每周 3～4 次，持續4～12周；家庭Ⅲ期運動康復階段：該階段為鍛煉階段，仍選擇八段錦康復方案，每次進行20～60 min，每周3～4次。期間患者應與醫師密切溝通，根據患者運動后的心率、勞累感等指標水平，制定個體化運動處方。暫停心臟康復訓練指征為：活動引起心前區不適、疼痛、氣促或心悸；心率>(220-年齡-平常心率)×(40%～70%)+基礎心率。入組后，由我科主治醫師每月對患者的一般情況進行一次評估，對康復方案的落實情況進行評估和監督，干預隨訪時間為1年；⑤心理疏導：慢性心力衰竭護理團隊專業護士采用傾聽、解釋、鼓勵、商討、建議等技巧緩解患者的焦慮與抑郁情緒，幫助其建立強大的心理和社會支持系統。對存在嚴重負性情緒的患者，由心理醫生進行心理或藥物干預；⑥通過系統評估，及時發現誘發患者心力衰竭的危險因素，并建立對應策略。

1.3 觀察指標觀察兩組患者康復干預前后以下指標：①心肺儲備功能和運動實驗指標檢測：采用荷蘭飛利浦EPIQ7C型彩色多普勒超聲檢測儀測定兩組患者的左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分數(LVEF)以及左心房容積指數(LAVI)水平；采用南京瀚雅健康科技有限公司提供的心肺運動測試系統，根據心肺功能狀態選擇適合的功率負荷，測定并記錄每次呼吸時的氣體交換指標、心率、血壓和血氧飽和度，觀測峰值攝氧量(peak VO2)、達到無氧代謝閾值(AT)時的吸氧量(VO2AT)等指標。② 運動耐量檢測：采用6MWD：患者在30 m的平直走廊里以自身能耐受的最快速度行走6 min，記錄其最大距離。③NT-proBNP水平及TNF-α和IL-1β水平檢測：兩組患者分別于心臟康復干預前和心臟康復干預1年后，抽取空腹靜脈血，離心后取上清液。采用雙抗體夾心法測定血清中NT-pro BNP、TNF-α和IL-1β水平。NT-pro BNP檢測試劑盒購自蘇州光景生物科技有限公司，TNF-α試劑盒購自上海勁馬生物科技有限公司，IL-1β檢測試劑盒購自上海森雄科技實業有限公司。④一氧化氮(NO)檢測：采用比色法檢測血清NO含量，試劑購自Biovision公司。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計分析。符合正態分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布計量資料以 [M (Q25，Q75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后心肺功能比較康復干預前，兩組LVESV、LVEDV、LVEF、LAVI、PeakVO2、VO2AT指標差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組LVESV、LVEDV、LAVI水平均低于康復干預前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。兩組患者康復干預前后LVEF水平無明顯變化(P>0.05)；兩組PeakVO2、VO2AT均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者康復干預前后心肺功能比較

2.2 兩組治療前后6MWD比較康復干預后，兩組6MWD均增加，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者治療前后血清學指標水平比較干預后，兩組患者NT-pro BNP、TNF-α水平均低于康復干預前，NO水平均升高，且觀察組較對照組顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。干預后，兩組IL-1β水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后6MWD比較 (m)

表4 兩組患者治療前后血清學指標水平比較

3 討論

慢性心力衰竭需要長時間的治療和康復。住院康復不僅占用巨大醫療資源，且費用昂貴[9]；家庭康復成本低，患者對康復環境熟悉，康復時間充足，是心力衰竭患者理想的康復場所。社區分布廣泛，具備最基本的社會功能。如果將患者家庭康復與社區醫療相結合，可使患者在熟悉的環境下進行康復，同時能得到及時的康復支持，最大程度上發揮了家庭和社區康復的優勢。而三甲醫院指導、社區醫院協同、患者及家屬共同參與，可使心力衰竭患者康復的安全性、依從性和有效性得到保證[10]。

HFpEF患者心室充盈率降低，導致在運動時心臟順應性降低，左心室舒張內壓及肺毛細血管楔壓明顯升高，引發心力衰竭。心肺功能是人體新陳代謝和運動耐力的基礎，能反映維持機體工作的整體功能[11]；6MWD為一種次級量運動試驗，可部分反映患者心肺儲備功能；而peak VO2可對心肺儲備功能進行客觀評估，是反映有氧運動能力和心力衰竭預后的重要指標；LAVI能客觀反映HFpEF患者左心室充盈壓或舒張功能異常[12]，與左心室舒張功能不全的嚴重程度及持續時間密切相關。本研究結果顯示，醫院-社區-家庭一體化心臟康復管理模式對患者進行為期1年的干預后，HFpEF患者LAVI水平明顯低于對照組，peak VO2、VO2AT和6MWD明顯高于對照組，說明醫院-社區-家庭一體化心臟康復模式可有效改善HFpEF患者心肺儲備功能和心臟舒張功能。分析其原因，可能有以下幾點：①運動方案個性化。多項臨床研究證實，運動康復對慢性心力衰竭患者安全有效。Edelmann[13]等研究發現，運動訓練不僅能改善舒張性心力衰竭患者的運動耐力和生活質量，同時可逆轉心房重構和改善舒張功能。醫院-社區-家庭一體化心臟康復模式中，心內科醫生定期根據患者不同心電、血壓情況，制定適合患者自身的運動方案，其心肺負荷既不超負荷，又能得到最大程度的鍛煉；②心理護理得到強化。心理護理是心力衰竭患者臨床治療和康復的重要環節[14]。心力衰竭患者年齡普遍較大，同時伴有多種基礎疾病，導致患者心理負擔不斷增加，強化了其緊張焦慮等負面情緒，會直接影響其心肺功能和身體機能，對治療造成不良影響。根據患者個體情況采取針對性的護理措施，提升患者對他人的信任，強化其求生意識和治療依從性[15]，對于慢性病病情的轉歸可起到積極的效果[16]；③患者對疾病認知的科學化和生活方式的合理化。醫院-社區-家庭一體化心臟康復模式對患者和家屬進行了疾病知識的宣講，使患者能夠客觀認識疾病，不盲目樂觀和悲觀。并使其認識到生活方式對疾病轉歸的重要作用。另外，研究表明，個性化的心理護理和運動可改善慢性病的轉歸[16]，降低靜息和運動時去甲腎上腺素水平[17]，增強迷走神經控制，通過平衡交感-副交感系統改善了心率變異性。因此間接改善了內皮依賴的血管舒張和外周血管阻力，有利于外周肌肉攝氧，提高了患者骨骼肌耐力和運動耐力[18]。幾個因素相互作用，共同促進HFpEF患者心肺功能的改善和轉歸。

NT-pro BNP是心力衰竭患者病情衡量的重要指標，是死亡和再次入院的獨立危險因素，而炎癥因子激活是心力衰竭患者的早期特征。有研究表明，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子的減少，可誘導骨骼肌中NO合成[19]，從而改善心室重構進程[20，21]。本研究對NT-pro BNP和炎癥因子進行檢測發現，醫院-社區-家庭一體化心臟康復干預后，患者NT-pro BNP、TNF-α、IL-1 β水平明顯降低，且顯著低于對照組，說明醫院-社區-家庭一體化心臟康復模式對HFpEF患者的康復效果顯著。

綜上所述，醫院-社區-家庭一體化心臟康復模式可顯著改善HFpEF患者心肺儲備功能，降低炎癥水平，預后良好，具有良好的臨床推廣價值。