右美托咪定對煙霧病手術患者血漿中炎癥因子的影響

董莉莉，劉曉玲 ，張發展，王 琳

(1.山東省青島市市立醫院，山東 青島 266000；2.山東省海陽市婦幼保健服務中心，山東 海陽 265100；3.濟寧醫學院附屬日照市人民醫院，山東 日照 276800；4.山東省日照市中心醫院，山東 日照 276800)

煙霧病又稱自發性Willis環閉塞癥，是一種較為罕見的慢性腦血管病，顱內血管造影可見煙霧狀團塊，成人腦血管代償功能較為成熟，常以惡心嘔吐、頭暈等腦出血癥狀為首發[1]。顳淺動脈-大腦中動脈搭橋+顳肌貼敷術+硬膜反轉術為煙霧病治療常用手術方式，可重建顱內外血管，而改善腦血流動力學，但煙霧病患者受累血管及腦組織對血壓及腦血容量變化非常敏感，故術后缺血再灌注損傷情況較為嚴重，嚴重影響預后生存質量[2]。近年研究發現，細胞間粘附分子-1(ICAM-1)、白細胞介素-1β(IL-1β)，在腦缺血再灌注損傷的發生發展中發揮重要作用，作為普遍存在于真核細胞中的轉錄刺激因子，是多種促炎基因高度轉錄的必需因子，可介導炎癥反應，而加劇腦缺血再灌注損傷[3]。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛和抗交感的作用，可作為輔助用藥維持術中血流動力學，也有研究顯示，右美托咪定具有一定神經保護功能，現也常用于外科手術中[4]。對此，本研究選取我院82例煙霧病患者為研究對象，觀察術中 ICAM-1及 IL-1β的變化情況，以深入分析右美托咪定作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取青島市市立醫院2019年10月至2020年5月82例煙霧病患者。納入標準：符合日本厚生省Willis環自發性閉塞病理與治療研究委員會[5]制定的煙霧病診斷標準: ①磁共振血管成像和數字減影血管造影顯示頸內動脈末端和(或)大腦前動脈、大腦中動脈起始部狹窄或閉塞；②腦內出現異常血管網，排除全身系統性疾病(如自身免疫性疾病，鐮狀細胞性貧血，腦外傷后等)所引起的煙霧現象；③無腦出血病史；④臨床分型為缺血型。排除標準：患者肝腎功能、血脂存在異常、有糖尿病病史; 合并心臟傳導阻滯及其他心臟疾病史，合并低血容量或使用血管活性藥物；有聽覺障礙或精神病史，有藥物過敏史。采用隨機數字表分為對照組及觀察組各41例。兩組患者性別、年齡、ASA分級、手術時間等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組一般資料比較見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者由同一組醫師行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋+顳肌貼敷術+硬膜反轉術治療，全身麻醉采用快速誘導，待麻醉平穩后行右側頸內靜脈穿刺置管術；沿顳淺動脈頂支走行的后方1 cm弧形劃皮，至發際邊，游離顳淺動脈頂支，切開顳肌筋膜及顳肌，暴露顱骨骨窗8 cm×6 cm，游離骨瓣；沿腦膜中動脈及其分支走行剪開硬腦膜，在保護腦膜中動脈的同時，將游離的顳淺動脈頂支筋膜條貼敷在蛛網膜上，將硬膜翻入蛛網膜外腔；經徹底止血后，將顳肌、額骨骨膜瓣貼敷于腦表面，并與骨窗邊緣硬膜縫合；最后將骨瓣復位，逐層關閉切口。麻醉方法：①快速誘導使用咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg//kg,2 min后行氣管插管機械通氣。②術中維持選用七氟醚0.8 MAC，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min),待麻醉平穩后行右側頸內靜脈穿刺置管術。③穿刺完成后，觀察組按照1 μg/kg泵入右美托咪定負荷量，10 min后改為0.4 μg/(kg·h)維持，對照組泵入等劑量生理鹽水。④手術結束前10 min停用所有麻醉藥,待潮氣量>5 ml/kg、呼吸頻率>12次/分、吞咽反射、咳嗽反射活躍、停止吸氧5 min、SpO2>95%即拔除氣管導管。

1.3 觀察指標①氣管插管時(T0)、右美托咪啶或生理鹽水負荷量泵注結束時(T1)、打開硬腦膜時(T2)、打開硬膜后30 min(T3)、顳肌貼敷時(T4)、氣管插管拔管時(T5)、氣管插管拔管后30 min(T6)②各時間點腦氧代謝情況：利用全自動血氣分析儀(丹麥雷度公司，型號：ABL90)檢測動脈血氧含量、頸靜脈球血氧含量，腦氧攝取率(cerebral oxygen extraction rate, CERO2)=(動脈血氧含量-頸靜脈球血氧含量)/動脈血氧含量×100%。③各時間點炎癥反應狀況：采用酶聯免疫吸附法(試劑盒由武漢華美生物工程有限公司生產)檢測血清細胞間粘附分子-1(intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1)、白細胞介素-1β(interleukin-10, IL-1β)水平。④T5、T6時躁動鎮靜情況：使用Richmond躁動-鎮靜評分量表(Richmond agitation and sedation scale,RASS)[5,6]及格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)[7]評估。⑤術后譫妄發生情況：采用意識錯亂評估法(CAM)[8]評估術后3d譫妄發生情況，CAM量表總分11～44分，得分<19分為無譫妄，19～22分為可疑譫妄，>22分為譫妄[9]。

1.4 統計學方法數據分析用SPSS 21.0軟件處理。計量資料以均數±標準差表示，多時間點比較采用重復測量方差分析，事后檢驗采用LSD-t檢驗，組間同一時間點比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n(%)表示，采用χ2檢驗，等級資料使用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點腦氧代謝情況比較兩組T1～T6時CERO2均低于T0(P<0.05)，且觀察組CERO2均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時間點CERO2比較 (%)

2.2 兩組各時間點炎癥反應狀況比較兩組組內各時間點ICAM-1、IL-1β比較，均為T0

表3 兩組各時間點ICAM-1、IL-1β比較

2.3 兩組T5、T6時躁動鎮靜情況比較T6時，兩組RASS評分均較T5時升高(P<0.05)，且T5、T6時，觀察組RASS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組T5、T6時組內及組間GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組T5、T6時RASS、GCS評分比較 (分)

2.4 兩組術后譫妄發生情況比較觀察組術后譫妄發生率為4.88%，明顯低于對照組21.95%，差異有統計學意義(χ2=5.5,P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后譫妄發生情況比較 [n(%)]

3 討論

煙霧病是一組以頸內動脈虹吸部及大腦前中動脈起始部狹窄或者閉塞，腦底出現異常的小血管網為特點的腦血管病[10]。因在腦血管造影時出現許多密集成堆的小血管影似吸煙吐出的煙霧故名。全世界國家均有發現，但主要發生在日本及亞洲國家[11]。病因主要有以下幾點：①遺傳和環境因素；②炎癥后自身免疫性反應可能；③導致腦血管的閉塞性病變[12]。劉多三等1980年報道3例煙霧病尸解結果。發現在Willis主干動脈內膜及外膜均有少量單核細胞浸潤，因此，認為這是一種先天性顱底動脈環發育不全伴有后天的某些血管慢性炎癥，致使血管內腔狹窄和閉塞，或免疫性血管反應與炎癥的結果，致使側支循環建立[13]。血管閉塞的過程一旦開始，就傾向于持續惡化，除非使用外科手術治療，反復的中風可以引起嚴重的功能障礙甚至死亡。顱內外血管吻合術、腦-肌-血管聯合術、顳淺動脈腦貼敷術等術式對再建血供，改善預后均有益[14]。

腦缺血再灌注損傷中，有許多類型的細胞因子參與[15]。它們以自分泌、旁分泌或類似激素的方式作用于腦細胞[16]，主要有腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-1β、IL-10 、IL-6和血小板活化因子等。TNF-α、IL-1為促炎性細胞因子，能誘導IL-8 的合成，促進ICAM-1的表達，提高中性粒細胞與內皮細胞相互作用的能力[17]。本研究就右美托咪定在煙霧病圍術期的應用效果及對ICAM-1、IL-1β等炎癥因子表達的影響展開分析，以評估其中關系，供臨床參考。

本研究中，兩組T1～T6時CERO2均較T0降低，且T1～T6期間未發生明顯波動，而觀察組T1～T6時CERO2均低于對照組。提示右美托咪定能降低煙霧病術中腦組織代謝，減少氧耗，為缺血性煙霧病提供更為有利的手術環境。據文獻報道[18]，腦缺血再灌注過程中產生的氧自由基、脂多糖及炎癥因子等可激活NF-κB，NF-κB則促進ICAM-1、IL-1β生成，形成正反饋，放大炎癥反應，加劇再灌注損傷。本研究中，兩組組內各時間點ICAM-1、IL-1β比較，均為T0

綜上所述，右美托咪定能促進煙霧病術中血流動力學穩定，并改善術中腦氧耗供需平衡，還能減少炎癥相關因子的表達，減輕腦缺血再灌注損傷，降低術后譫妄發生風險。