側臥位閉合或有限切開復位髓內釘內固定治療股骨轉子下粉碎性骨折的臨床療效觀察

彭銘華，彭 剛，陳建播，程 明

(1.四川省丹棱縣人民醫院外二科，四川 丹棱 620200；2.成都市金牛區人民醫院，四川 成都 610036)

股骨轉子下骨折是指累及轉子區域外側壁小轉子以遠5cm以內的骨折[1，2]，此部位承載較大的生理應力[3]，易發生骨折不愈合內固定失效等并發癥。粉碎性轉子下骨折多需手術治療，生物力學實驗和臨床研究均證實了髓內固定療效優于髓外固定[4～8]。使用髓內釘固定多采用仰臥位牽引床閉合或切開復位，但牽引床手術存在如會陰部神經損傷、皮膚壓瘡及筋膜室綜合征的風險[9,10]，對于部分橫行骨折持續牽引反而會增大斷端移位，且在肥胖患者中正確尋找進針點比較困難，因此我們嘗試使用側臥位非牽引床手術。本研究探討對于股骨轉子下粉碎性骨折，側臥位非牽引床上閉合或有限切開復位髓內釘內固定治療的手術方法及臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2020年2月我院收治的41例股骨轉子下粉碎性骨折患者。納入標準：①符合股骨轉子下粉碎性骨折的診斷標準，即Seinsheimer III型、IV型和V型[11]；②患者選擇手術治療；③能夠按要求堅持術后隨訪。排除標準：①傷后超過14天手術者；②病理性骨折及開放性骨折；③合并嚴重胸腹腔臟器損傷、脊柱不穩定骨折而不能耐受側臥位麻醉者。所有患者均以外傷后髖部腫脹疼痛伴活動受限為主訴入院，查體可見髖部及大腿明顯畸形及腫脹，肢體有短縮，可查及局部假關節活動，無明顯血管神經損傷表現。手術時間為傷后2～12 d，平均7.2 d。根據手術體位擺放的不同分為側臥位組和對照組(仰臥位牽引床組)。側臥位組21例，男13例，女8例；左側12例，右側9例；年齡28～72歲，平均54.4歲；致傷原因：交通事故8例，高處墜落8例，平地摔傷5例；Seinsheimer分型：III型6例，IV型8例，V型7例；1例合并同側橈骨遠端骨折，2例合并小腿肌間靜脈血栓。對照組20例，男13例，女7例；左側11例，右側9例；年齡24～77歲，平均53.7歲；致傷原因：交通事故9例，高處墜落7例，平地摔傷4例；Seinsheimer分型：III型5例，IV型7例，V型8例；1例合并肋骨骨折，2例合并肌間靜脈，1例腘靜脈血栓。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折分型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會審批，患者均同意參加并簽署知情同意書。

1.2 手術方法側臥位組全身麻醉或持續硬膜外神經阻滯麻醉，健側臥于可透視手術床上，雙側大腿間放軟墊以恢復生理曲度。消毒鋪單前先C臂透視了解骨折對位對線及確認透視范圍覆蓋手術區域。大轉子尖向頭側作長3～5 cm縱行切口，在大轉子尖或稍偏內側開口，插入髓內釘導針。助手持續縱向牽引復位，閉合復位成功者導針穿過斷端到達骨折遠端髓腔；若閉合復位不成功，則在斷端作長3～4 cm小切口有限切開，分別使用施氏針撬撥、持骨鉗鉗夾及“金手指”輔助復位等技術，將導針穿過轉子下骨折斷端，逐級擴髓，插入髓內釘主釘(加長型股骨近端防旋髓內釘10例，重建型股骨髓內釘11例)，植入螺旋刀片或近端頭頸釘。髖關節側位透視時由于健側股骨頭的干擾，需仔細辨別患側股骨頭，通常距離C臂機球管較近的一側股骨頭較大，而距離增強器較近的一側股骨頭較小。再安置鎖釘瞄準器或徒手植入遠端交鎖螺釘。4例有限切開術中松開維持持骨鉗后骨折斷端再次移位，最終在鋼絲引導器輔助下予鋼絲環扎維持斷端復位。

對照組全身麻醉或持續硬膜外神經阻滯麻醉，仰臥于骨科牽引床上牽引復位。大轉子尖向頭側作長3～5 cm縱行切口，于大轉子尖或稍偏內側開口，插入髓內釘導針。閉合復位成功者導針穿過斷端到達骨折遠端髓腔；若閉合復位不成功，則作有限切開，使用上述之復位技術，將導針穿過轉子下骨折斷端，擴髓，插入髓內釘主釘(加長型股骨近端防旋髓內釘9例，重建型股骨髓內釘11例)，植入螺旋刀片或近端頭頸釘。5例有限切開者使用鋼絲環扎固定。

1.3 術后處理抗生素靜脈滴注24小時預防切口感染，術后第二天可扶助行器不負重下地活動。低分子肝素及下肢氣壓波預防深靜脈血栓，加強雙下肢肌肉等長收縮鍛煉。術后第1、2、3、6、9、12個月及此后每半年隨訪一次，攝患側股骨X射線片了解內植物位置、骨折愈合情況等。隨訪功能采用髖關節Harris評分系統[12]，同時記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 24.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05.

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36月，平均16.8月。無切口感染、血管神經損傷、跛行、骨折畸形愈合等并發癥。側臥位組及對照組各發生1例術后出現轉子下骨折不愈合內固定失效，均予再次手術固定并取髂骨植骨后骨折愈合。側臥位組發生2例小腿肌間靜脈血栓，對照組發生2例肌間靜脈及1例腘靜脈血栓，予抗凝治療后手術。側臥位組手術時間、術中出血量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組骨折愈合時間、髖關節Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。側臥位手術典型病例見圖1。

表1 側臥位組與對照組臨床資料比較

3 討論

股骨轉子下區域解剖位置特殊，內側皮質承載高壓力而外側皮質承載高張力[13]。髖部大量肌肉附著于此，骨折近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌牽拉常出現屈曲、外展、外旋畸形，遠端由于股內收肌群牽拉發生內收畸形[14]。此外股骨轉子下區是松質骨與皮質骨之間的銜接區域，骨折容易損傷局部血供[15]。轉子下粉碎性骨折多需手術治療，以恢復骨骼解剖形態促進骨折愈合，允許老年患者術后早期下地活動，避免臥床并發癥，但骨折延遲愈合較為常見，復位質量尤其達到正確的頸干角是避免延遲愈合的關鍵[16]。

圖1 左股骨轉子下粉碎性骨折(Seinsheimer V型) a：術前骨盆正位X射線片； b：術前左髖正斜位X射線片；c：術前左髖三維CT重建；d：術后正側位X射線片；e：術后6個月復查X射線片，顯示髓內釘位置良好，骨折斷端有骨痂生長。

目前治療股骨轉子下骨折的主要方法是仰臥位牽引床閉合或有限切開復位髓內釘固定。牽引床無需助手即可持續軸向牽引骨折斷端有助于骨折復位[17]，仰臥位利于麻醉過程的監測，術中透視側位時可清晰地顯示患側股骨頭。正確的進釘點對預防如醫源性骨折、內翻畸形、嚴重的軟組織損傷等并發癥非常重要[18,19]。髓內釘外翻角的設計使得術中方便開口，且可有效預防內翻畸形，但正確尋找進針點仍非常重要[20]，建議使用大轉子尖或稍偏內側進針，以避免內翻畸形[8,21]。但仰臥位牽引床手術亦存在不足，在肥胖患者中尋找正確的髓內釘進針點比較困難，不便于對多發損傷的患者體位擺放。部分轉子下橫行骨折因髂腰肌牽拉骨折近端使得髖關節屈曲，臀中肌導致外展，增加牽引力反而會增大骨折端移位[22]。牽引床手術還存在如會陰部神經損傷、皮膚壓瘡及筋膜室綜合征等并發癥的風險[9,10]。

側臥位手術時進釘點大轉子頂點易于顯露，尤其適用于肥胖患者。助手的牽引可避免牽引床手術持續牽引導致骨折端分離的情況。佟大可等[22]報道了側臥位順行髓內釘治療23例股骨轉子下骨折，22例骨折順利愈合，HSS評分優良率100%，臨床療效滿意。但側臥位手術不適合于需要術中密切麻醉監測的嚴重復合傷患者，合并不穩定脊柱骨折及嚴重肺部損傷時也應避免應用側臥位。本研究顯示，側臥位閉合或有限切開復位的手術時間、術中出血量均低于傳統仰臥位牽引床手術，但兩者之間的骨折愈合時間、隨訪的髖關節Harris評分差異無統計學意義。

轉子下骨折復位需糾正旋轉畸形及恢復肢體長度，盡量恢復正常的解剖關系，多采用閉合復位為主，避免損傷骨折端的血運及保存血腫，利于骨折的愈合[8]。側臥位組1例發生轉子下骨折不愈合，考慮原因為骨折復位不滿意、髖內翻。骨折塊周圍附著強大肌肉的牽拉使得閉合解剖復位有時非常困難，需要小切口有限切開下進行復位操作，并使用一些特殊的手術技巧。①經皮搖桿技術：在骨折遠端及近端分別植入施氏針，通過針控制骨折遠近端進行復位，透視下插入導針通過斷端。②“金手指”復位工具：部分骨折在助手軸向牽引恢復肢體長度后但斷端仍有成角者，可使用 “金手指”將導針穿過骨折斷端[23]。③持骨鉗：部分長螺旋形及斜形骨折由于肌肉的牽拉使得斷端常分離比較明顯，可使用小切口下持骨鉗鉗夾復位。王勇等[24]報道使用有限切開持骨鉗鉗夾復位髓內釘固定治療22例Seinsheimer V型轉子下骨折，20例達到解剖復位，2例復位可，臨床療效滿意。④鋼絲引導器幫助下鋼絲環扎有利于糾正明顯的分離移位。大切口直視暴露鋼絲環扎會破壞周圍骨膜血運引起骨不連及骨壞死[25]，可小切口經皮植入鋼絲減少對局部骨膜血運的損傷。側臥位組4例髓內釘固定后附加鋼絲環扎維持斷端復位，術后骨折均順利愈合。

綜上，側臥位閉合或有限切開復位髓內釘內固定治療股骨轉子下粉碎性骨折操作簡便，可縮短手術時間及減少出血，有利于骨折復位及固定，保護斷端血運，促進患者康復，有望取得滿意療效。但本研究也存在一些局限性，由于采用回顧性收集資料的方法，證據級別相對較低。由于隨訪時間較短且病例數相對較少，仍需將來大樣本的長期隨訪證實該方法的臨床療效。