657例重癥患者院前壓力性損傷發(fā)生情況分析

馮 倩，杜愛平，劉 歡，田永明

(四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041)

壓力性損傷(pressure injury，PI)是指皮膚和深部軟組織的局部損傷, 通常位于骨隆突處, 或與醫(yī)療設備等相關, 其可以表現為完整的皮膚或開放性潰瘍, 可能伴有疼痛[1]；根據壓力性損傷的來源可分為院前壓力性損傷(prehospital pressure injury，PPI)和醫(yī)院獲得性壓力性損傷(hospital-acquired pressure injury，HAPI)。PPI是指患者在入院之前已有壓力性損傷形成，多見于慢性疾病或危重疾病患者，也被稱為院外帶入壓力性損傷[2]。郭艷俠等通過文獻回顧發(fā)現，ICU壓力性損傷的患病率為18.76%[3]，其中不管是PPI還是HAPI都值得引起重視，如若不及時干預，不僅給患者治療帶來更大壓力，同時也會增加護理人員工作量和相關醫(yī)療負擔。目前臨床護士大部分情況下關注于HAPI的預防和管理，而忽略了對PPI患者的關注，PI的管理和預防更多在患者入院住院后，而缺乏前置關注和干預。本研究通過回顧性分析重癥患者PPI發(fā)生情況及相關臨床特征，為PPI的前置關注和防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象2020年1～12月我院綜合ICU收治的PPI患者，納入標準：①入ICU前已患有的患者；②年齡≥18歲的患者；排除標準：①外傷所致皮膚損傷的患者；②其他疾病導致皮膚損傷的患者；③本院他科發(fā)生的PI患者。

1.2 方法

1.2.1調查工具及指標 查閱文獻并結合醫(yī)院PI管理表自行設計資料收集表格，內容包括：①一般資料：姓名、性別、年齡、學歷、照顧者與患者關系、來源醫(yī)院等級、外院住院或居家治療時間；②ICU PI危險因素：合并疾病數量、外傷史、管道數量、Barthel指數評定量表、NRS2002營養(yǎng)風險篩查表 、Braden評估表、疾病嚴重程度(APACHE)評分、BMI指數、白蛋白、Hb；③院前已患PI特征：數量、部位、面積、分期。所有數據均為患者入ICU后2小時內指標。

1.2.2PI的判斷及分期 PPI的診斷和分期根據美國壓力性損傷咨詢委員會(NPUAP)2016年發(fā)布的PI分期為標準[1]。患者在入ICU后2小時內，傷口小組成員對每位患者進行PPI的評估。對于難以辨別或判斷的PI，則留取初始傷口照片存檔，傷口治療師在24小時內會診確診。為保障評估的一致性，傷口小組成員每年定期進行PI相關知識培訓，對PI分期判斷的一致性為95%以上。除常規(guī)評估流程外，傷口專項負責人作為質控員還會對每例PI進行核查，以保證PPI的診斷更準確。

1.3 統(tǒng)計學方法應用Excel辦公軟件錄入數據，計數資料采用率、百分比等進行描述性分析。

2 結果

2.1 一般資料2020年1～12月入住綜合ICU的患者共1445例，其中657例發(fā)生PPI，患病率45.47%。PPI患者基本情況見表1。

表1 PPI患者基本情況(n=657)

2.2 PPI在患者不同人口學資料及疾病資料中的分布情況PPI在患者不同人口學資料及疾病資料中的分布情況見表2。

表2 不同人口學資料及疾病資料中PPI的分布情況(n=657)

2.3 PPI數量及部位分布657例PPI患者中，帶入部位共計1965處，其中數量≥2個部位的患者有416例患者(占66.67%)；部位排在前三位分別是足部、骶尾部、臉部；其中足部多以足跟、足踝為主，共發(fā)生576處(占29.32%)，骶尾部發(fā)生558處(占28.40%)，臉部多以鼻部、口唇、面頰部為主，共發(fā)生250處，占12.72%。PPI數量及部位分布見表3。

表3 PPI損傷數量及部位分布

2.4 PPI分期分布657例PPI患者中發(fā)生部位1965處，平均每位患者約3處。1期1184處(占60.25%)，2期486處(占24.73%)，3期27處(占1.37%)，4期4處(占0.20%)，不可分期20處(占1.03%)，深部組織受損244處，占12.42%。

3 討論

3.1 重癥患者院前情況復雜，PPI發(fā)生率高本研究顯示， PPI患病率高達45.47%，主要發(fā)生在疾病復雜、病情重、高齡、前期住院或居家護理較長及低學歷者，且大部分患者存在營養(yǎng)不良、管道多、自理能力重度依賴等情況。美國健康保健政策研究署指南指出，血清白蛋白低于35 g/L就存在明顯的營養(yǎng)不良并伴有PI發(fā)生的風險，白蛋白≤35 g/L發(fā)生PI的可能性是>35 g/L的5倍[4]；而血紅蛋白水平下降，易導致組織修復能力受損和免疫力下降，血管內水分滲透至血管外引起水腫而發(fā)生PI[5]；其次，部分患者因病情危重，高齡、感覺、活動能力、移動能力等均下降導致局部受壓，當壓力到70 mmHg持續(xù)2 h可導致局部組織細胞缺血缺氧造成組織損傷[6]，這些都是重癥患者發(fā)生PPI的主要原因。除此之外，部分患者前期由于疾病的反復發(fā)作或病程持續(xù)時間長，在入ICU前有長期的住院病史或居家治療護理病史，目前研究顯示長時間住院患者僅9.7%得到正確的預防性護理[7]，而居家治療護理的患者其PI的預防和管理更是與照顧者的相關專業(yè)知識、照顧行為有關，但目前研究發(fā)現大部分照護者在PI護理上存在一定程度的盲目性和隨意性，因此這些在院外照護不當也是重癥患者PPI發(fā)生的重要原因。

3.2 PPI中醫(yī)療器械相關PI需引起重視本次研究顯示，1965處PPI中，以骶尾部、足部等骨隆突處等常規(guī)壓力性損傷居多，這與王興義等[8]研究一致；但除此之外，本次特殊發(fā)現為面部PI的發(fā)生率較高，主要集中在鼻部、面頰及唇周，耳、枕部也有不同程度的PI發(fā)生，可能與醫(yī)療器械壓迫局部皮膚有關，這類損傷也被稱為醫(yī)療器械相關PI[1]。重癥患者需要更多的生命支持與監(jiān)測設備，因材質過硬、型號不匹配、接觸面的舒適度差等原因，都會導致PI的發(fā)生。

3.3 PPI分期以早期為主，但需持續(xù)關注國內目前對重癥患者PPI的關注較少，相關文獻也較為缺乏。本研究發(fā)現重癥患者PPI 主要以1期、2期為主，占比超過80%，這與任慧玲等[9]的研究一致。雖然PPI主要為輕度PI，患者在院前階段出現不同程度的皮膚損傷更多與患者病情及治療相關，但有部分PPI需值得我們重視，部分患者入院時PI已處于較嚴重程度，約12%的PPI已處于深部組織受損，嚴重影響患者的預后，因此醫(yī)務人員需要對輕度PI持續(xù)關注并做好管理，特別是在長途轉運過程中，除了關注患者病情變化，也要重視對受壓皮膚的管理，這是防止重度PPI的重要手段。

3.4 重癥患者PI的預防及管理，需從院前環(huán)節(jié)開始PI是護理質量敏感指標之一，對于重癥患者的皮膚管理更為嚴峻。以往管理者更多關注院內獲得性壓力性損傷的預防及管理，近年來，逐漸將關注點延伸至院前階段。做好重癥患者PI的預防與管理，必須從院前環(huán)節(jié)開始，從“社區(qū)管理-基層醫(yī)院-三級醫(yī)院-基層醫(yī)院或社區(qū)”開展鏈條式管理模式，醫(yī)院管理者不僅要提高院內醫(yī)護人員的PI篩查及處理能力，還要積極構建超前式及延續(xù)性PI護理教育培訓與管理模式，盡早識別，及早預防，盡量將PI控制于院前階段。

綜上，重癥患者PI發(fā)生受多因素共同參與的過程，盡早識別和干預是PI管理的重點。對于危重癥患者，除關注HAPI外，需要更多的關注PPI，將PI管理前置，減少PPI的發(fā)生。