基于PEWS評分的護理管理措施在重癥社區獲得性肺炎患兒中的應用

郝潔 吳湘濤 李樹軍 楊衛紅 席慧芳 田小軍

重癥社區獲得性肺炎是兒科常見呼吸系統急危重癥，具有起病急、進展快、病情危重等特點，危及患兒生命，在積極對癥治療的同時，需配合科學有效的護理管理，治護結合，進一步提升救治效果，改善預后[1-2]。專家指出，根據患兒病情程度，施行針對性護理服務對合理分配護理資源，優化護理步驟，提升護理質量，改善預后具有積極影響[3]。小兒早期預警（PEWS）評分是基于心血管系統、意識、呼吸系統的一項評分系統，能快速準確地評估患兒病情程度，為臨床救治、護理工作提供預警支持，指導醫護工作者科學有序地展開救護工作[4-5]。為此，本研究探究運用基于PEWS評分的護理管理對獲得性肺炎患兒護理工作的指導和影響作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月—2020年12月醫院重癥兒童病房收治的重癥社區獲得性肺炎患兒92例，納入條件：經痰液、下呼吸道分泌物病原學檢查，結合X線診斷確診為重癥社區獲得性肺炎[5]；年齡2～42個月；主要表現為咳嗽、發熱、膿痰、白細胞減少或增多，胸部X線片可見葉狀、片狀、肺泡高密度浸潤性病變等；患兒家屬具備一定閱讀理解能力，且無語言功能障礙或明顯認知障礙。排除條件：合并早產病史者；胸廓畸形者；先天性心臟病者；氣道發育異常者；存在其他影響肺功能疾病者；合并其他急慢性重癥疾病者；患兒家屬存在弱智或精神類疾病，無法配合相關護理工作或無獨立判斷能力者；同期參與其他研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組中男26例，女20例；年齡2～40個月，平均20.23±8.11個月；身高61.5～83.2 cm，平均72.32±5.23 cm。對照組中男25例，女21例；年齡3～42個月，平均22.56±8.89個月；身高62.4～86.0 cm，平均74.01±5.56 cm。兩組性別、年齡、身高等方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究方案獲得醫院許可，患兒家屬簽訂知情同意書。

1.2 護理方法

對照組給予常規護理管理：嚴格實施查對制度，查對患兒飲食、服藥、醫囑執行等情況；做好交接班工作；管理病房環境，為患兒創造良好康復環境；嚴格執行無菌操作原則，保障護理安全，降低交叉感染風險；嚴格實施護理事故差錯管理制度，降低護理事故差錯發生風險；定期對患兒與家屬進行健康教育、心理指導等。觀察組給予基于PEWS評分的護理管理，具體措施如下：

1.2.1 測評方法患兒入院后4 h內用PEWS評分系統對患兒采取初次評估，而后每次護士輪班評定1次，若患兒出現明顯病情變化也可及時實施評定，連續評定3次取最高評分。

1.2.2 評分細則由呼吸系統、心血管系統、意識三方面實施評價，將最終各方面評分累加即為總分數，具體評分方法見表1。

表1 PEWS評分標準

1.2.3 分組方法依據PEWS最終得分，將患兒劃分為高風險患兒（PEWS評分為4～9分），潛在風險患兒（PEWS評分為3分），低風險患兒（PEWS評分為2分），極低風險患兒（PEWS評分為0～1分）。

1.2.4 具體護理管理方法依據患兒不同風險分級給予相應護理管理措施，并配置護理人員，具體如下：

（1）低風險與極低風險患兒：主要配置工作年限1～5年，具備基礎護理知識與技能，可按操作規范及護理程序獨立完成日常護理操作的低年資護士。①環境護理。維持室內相對濕度處于60%～70%，室溫處于24～26 ℃，定期對病室采取凈化消毒與通風換氣，維持病室空氣新鮮，保證病室環境整潔、安靜，限制探視時間，防止交叉感染，注意防寒保暖，維持床單衣被整潔，保證患兒充足睡眠時間。②皮膚護理。保證患兒多飲用溫開水，定時為其清潔皮膚，保證皮膚干爽舒適；注意患兒膚色變化，防止產生壓瘡、水腫、黃染、皮疹等。③體位護理。使患兒選取頭高側臥位，若患兒出現呼吸困難或腹脹可采取半臥位，并定時為其翻身拍背，注意安撫患兒，防止其過度哭鬧導致耗氧量增加。④飲食調節。給予患兒高纖維素、高熱量、易消化的半流質或流質食物，保證機體營養需求，禁止食用辛辣油膩生冷刺激性食物。

（2）潛在風險患兒：①在安排低年資護士同時，再配置工作年限6～8年、具有較強專業能力、可熟練采用護理程序為患兒提供優質護理服務、溝通能力強、具有一定應急能力的中年資護士。②精益護理。嚴密監測患兒生命體征，密切監視心電監護、負壓吸痰、中心吸氧等搶救設備，觀察、記錄SaO2水平，避免因缺氧而引起各種并發癥，并注意觀察患兒咳喘、面色、精神等體征變化。嚴格控制輸液量與速度，防止因滴速過快導致肺水腫、心力衰竭加重，對并發心力衰竭患兒不宜輸入過多液體。嚴格遵照醫囑用藥，用藥時間、時機、用藥量均嚴格依據專業醫師囑咐，注意各項藥物適應證與禁忌證。

（3）高風險患兒：在安排低年資、中年資護士同時，再配置工作年限>8年，應急能力強，可準確評估危重患兒，解決護理過程中疑難問題的高年資護士。加強高熱和缺氧護理：①高熱護理。密切關注患兒體溫，若高熱則采取溫水浴、酒精擦拭、頭部冷敷等方法物理降溫，伴有煩躁不安的患兒，可應用水合氯醛（濃度10%）采取保留灌腸，盡可能安撫患兒，使其保持安靜，以降低機體耗氧量。②缺氧護理。采取頭罩或面罩吸氧，氧流量設置為3～5 L/min，吸氧濃度維持在30%～50%，以減輕患兒呼吸困難癥狀和血氧飽和度降低情況。③呼吸道護理。盡可能使患兒取側臥位，每間隔2 h為患兒翻身拍背1次，以嬰兒面罩輕拍患兒兩側背部，由下自上從肺邊緣朝肺門方向輕拍，維持呼吸道暢通，及時清理口鼻咽喉部分泌物，必要時可采取霧化吸入，并及時吸痰。④健康宣教。強化健康宣教工作，入院后通過言語、眼神、微笑、肢體接觸等方式對患兒進行安慰，采取各項操作時，對患兒家屬進行健康教育，使家屬了解各項操作目的、意義、注意事項等，鼓勵家屬安慰、督促患兒，最終減輕患兒緊張情緒，促使患兒與家屬積極配合治療及護理，改善護患關系同時提升患兒治療依從性。兩組均持續干預至出院。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組通氣時間、住院時間、住院費用。

（2）比較兩組并發癥發生率，包括呼吸衰竭、高熱、驚厥、低氧血癥。

（3）分析兩組干預前后血氣指標［血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）］變化，分別于干預前、出院時采用肝素化注射器抽取患兒股動脈血3 ml，利用丹麥Radiometer Medical ApS ABL800 FLEX血氣分析儀檢測患兒相關血氣指標。

（4）評估兩組干預前后病情程度及生活質量變化：小兒危重病例評分（PCIS）[6]評估病情程度，主要評估項包括心率、呼吸、血壓、pH值、氧分壓、鈉離子、鉀離子、尿素氮、肌酐、血紅蛋白、胃腸系統，評分范圍0～100分，＞80分即為非危重，71～80分即為危重，≤70分即為極危重，評分越低患兒病情越嚴重，病死率越高，該量表一致性Cronbach’s α系數0.865；生活質量采用中文版兒童生活質量測定量表（PQL）[7]測評，由45個條目，4個維度組成，涉及生理功能（0～32分）、情感功能（0～20分）、認知功能（0～20分）、社交功能（0～20分），評分越高生活質量越高，一致性Cronbach’s α系數為0.949。

（5）兩組家屬護理滿意度：編制患兒家屬對專科護理滿意度調查問卷，包括人文關懷、專業技能、健康教育、工作效率4個方面，每個方面涉及10個問題，均為單選題。工作效率的滿意度從對患兒病情全面了解、護理工作積極主動性、及時有效性、解決問題能力等方面評估。調查表使用Likert 5級計分法，分為差（2分）、一般（4分）、好（6分）、較好（8分）、很好（10分），每方面滿分100分；調查問卷Cronbach’s α系數為0.816 ；安排專人負責調查，出院時當場發放、當場收回，無記名方式，調查項目齊全、無空項答卷納入有效問卷。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS 22.0軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒康復情況比較

觀察組通氣、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒康復情況比較

2.2 兩組患兒并發癥發生率比較

護理期間，觀察組并發癥發生率為8.70%，低于對照組的23.91%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較

2.3 兩組患兒血氣指標比較

干預前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2相比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組血氣指標比較

2.4 兩組PCIS、PQL評分比較

干預前，兩組PCIS、PQL評分相比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組PCIS、PQL評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患兒PCIS、PQL評分比較(分)

2.5 兩組家屬護理滿意度比較

干預后，觀察組家屬護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組家屬護理滿意度比較(分)

3 討論

隨醫療技術發展和醫療理念轉變，護理已成為疾病治療過程中不可或缺部分，護士既是醫療的提供者又是醫療的協調者，在疾病治療及康復過程中發揮重要作用，而護理管理是合理分配人力和物力資源、優化護理流程、提升護理質量的過程，屬于醫院管理重要組成部分[8-10]。

重癥社區獲得性肺炎是小兒多發急危重癥，專家建議，在臨床救治過程中，需協同科學有效護理管理，以促進病情轉歸，改善預后[11-12]。此外，小兒重癥社區獲得性肺炎早期病情評估，是臨床對癥治療和針對性護理的重要依據，有助于快速分層護理管理[13-14]。PEWS評分系統是在總結成人早期預警評分基礎上，結合小兒特點，采用簡易方式對患兒意識、循環及呼吸狀態進行評估，主要用于預測病情風險程度，早期識別發生心肺功能衰竭患兒，盡早收住ICU或轉院至上級醫療機構，以降低患兒病死率[15-17]。周麟永等[18]報道，PEWS可作為有效病情評估工具，及時識別病情惡化需轉入PICU重癥患兒。葉靚等[19]將PEWS評分系統應用于危重呼吸系統疾病住院患兒中，危重病情患兒早期識別率90.0%，準確識別率高達97.5%，并在降低不良事件風險、縮短住院時間方面具有明顯優勢。基于此，為提高我院重癥社區獲得性肺炎患兒醫療服務質量，本研究運用PEWS評分系統，對患兒進行病情風險程度評估，根據患兒病情，合理優化護理資源，以老帶新、老中青結合、職稱層次合理分配原則進行護理工作分配，確保護理人員層次分配與患兒病情程度保持一致，針對低風險患兒，低年資護士具備基礎護理知識與技能；針對潛在風險、高風險患兒，逐層提高護理人員職稱、工作經驗、專業能力，并給予不同等級護理服務，結果顯示，在滿足護理需求的同時，基于PEWS評分的護理管理在減輕患兒病情方面具有重要作用。

研究認為，早期評估患兒病情風險程度，采取針對性護理管理，對病情轉歸具有積極意義[20]。本研究針對低風險患兒給予基礎護理，潛在風險患兒實施精益護理，高危患兒在精益護理基礎上增加風險管控，注重高熱護理、缺氧護理、呼吸道護理，結果發現，相比對照組，接受基于PEWS評分的護理管理患兒血氣指標有效改善，并發癥發生率顯著降低，住院時間明顯縮短，證實基于PEWS評分的護理管理在重癥社區獲得性肺炎患兒護理工作中具備一定有效性和可行性。基于PEWS評分護理不僅能降低護理人員工作壓力，還可避免過度操作對患兒造成的不必要損傷或疲勞，且合理護理操作，有助于提升患兒舒適感，減輕疾病痛苦，改善生活質量；而家屬對護理工作的認可度與滿意度與患兒病情變化、生活質量、護理合理性息息相關。此外，PEWS評分系統具有評估簡單易行、花費時間短、重復性強等優勢，且不受主觀因素影響，評估數據可指導護理管理者護理資源分配，優化護理流程，不僅適用于小兒重癥社區獲得性肺炎，同樣可運用于其他小兒急危重癥，以縮短分流時間，快速決定護理等級，合理配置護理人員，提升醫療服務質量。

綜上所述，給予重癥社區獲得性肺炎患兒基于PEWS評分的護理管理，有助于提升護理質量，改善患兒肺換氣功能，降低并發癥發生風險，縮短住院時間，減少醫療費用，并對提升患兒生活質量及家屬對護理工作滿意度具有積極意義。