我國助產士門診發展研究進展

竺珂瑜，官慧敏

近年來我國存在人口出生率持續低下、育齡婦女數量減少、育齡婦女生育意愿下降等一系列問題[1]。為進一步優化我國人口結構，2021年5月31日中共中央政治局會議正式提出實施一對夫妻可以生育3個子女的政策。《母嬰安全行動提升計劃(2021—2025年)》和《“健康中國2030”規劃綱要》相繼指出要不斷提高妊娠健康水平、全面降低嬰兒死亡率。為從根本上調動國民生育積極性，滿足育齡婦女多元化孕產期需求，我國現階段的主要目標是全面提升我國妊娠保健服務水平、加快妊娠相關技術人才的培養建設[2]。助產士是經過系統的助產專業教育，熟練掌握助產實踐技術并獲得所屬國家合法從事助產工作資質認證的人員[3]。助產士門診作為產科服務的第一窗口，可為孕婦提供營養指導、妊娠模擬體驗、母乳喂養培訓等服務，能夠有效緩解孕產婦的分娩恐懼、提高其順產意愿，進而降低剖宮產率[4]。研究表明，目前我國孕婦對助產士門診的服務需求較多且種類日趨多樣化[5]。這均為國內助產士門診帶來了新的發展機遇，因此有必要探索助產士門診在健康生育中的應用優勢與實踐作用，推動助產士門診的進一步規范建設和廣泛開展。

1 助產士門診的發展歷史

助產士門診最先于澳大利亞開展運行[6]，從孕早期就開始對產婦進行分娩教育、健康檢查以及心理疏導。瑞典政府在18世紀初就制定了專業化助產規章并將助產士的工作范圍擴展至整個圍生期[7]，英國在1933年提出以助產士主導的產前產后連續護理理念[8]，該理念已被新西蘭[9]、澳大利亞[10]、丹麥[11]等廣泛推廣。自20世紀80年代起，我國香港及臺灣地區開始建立以助產士為主導的妊娠持續服務，2006年江蘇省無錫市婦幼保健院正式創立了助產士門診[12]。自此我國北京、上海、浙江、廣東等地接踵展開助產士門診的建設工作，取得了一定成效。然而目前助產士門診大多位于婦幼、婦產專科醫院，尚未向縣級醫院和社區衛生所等基層醫療機構推廣普及，門診的建設內容也缺乏成熟體系。

2 助產士教育情況與資質認定

2.1 助產士教育現狀 我國于1928年正式建立實施助產教育，國立第一助產學校于1929年11月建于北平。在20世紀初我國的學歷教育體系中，助產學并非一個獨立專業而是從屬于護理大類，基本只有中專、高職開辦。截至2013年，我國136所院校創立了助產專業，其中僅2所從屬于本科教育行列[13]。2014年發布的《國家衛生計生委關于做好新形勢下婦幼健康服務工作的指導意見》中指出我國將正式全面推廣大學本科助產專業的培養教育。在南方醫科大學、浙江中醫藥大學等全國8所高校內進行試點之后,我國于2017年正式恢復了助產學本科的學位建設。目前我國設有助產學專業的本科醫學院校以“能夠全面適應我國社會主義現代化醫學體系建設和預防保健科學事業發展需要，熟練掌握助產相關理論與技能，具備長期從事各類助產實踐能力，具有初步科研、管理、教學能力的專業人才”為教育目標，配套設立“助產學、內外科護理學、婦幼保健學”等核心課程。畢業生需實習8～12個月，以最終能夠在醫院帶教老師的指導下完成至少20例的正常分娩工作為畢業考核目標[14]。

目前不少西歐發達國家已經建立起完整的“本、碩、博”助產學培養體系，重點培養高質量的助產實踐技能專家，而我國的助產人才培養工作稍顯落后，目前尚未開設獨立的助產學碩士研究生教育[15]。熊莎莎等[16]研究表明,大部分產婦在助產士門診就醫時希望由高學歷、多經驗、資歷深厚的助產士給予專業性指導，這與目前國內臨床助產士普遍年資不高且學歷局限于大中專的事實有所沖突。因此，助產士要不斷豐富專業知識、提升技術能力,政府和醫院也要提供更多平臺來培養臨床助產專業的高素質人才。

2.2 助產士資格認證 2004年我國教育部門正式提出將助產學劃入護理學范疇，國內助產士不再實行單獨的臨床注冊制度。我國助產士從業時需在持有職業護士資格證的基礎上通過母嬰保健技術考核并取證，而此證的考核同樣適用于產房醫生和護士，缺乏助產專業獨立的規章體系[17]。

目前我國尚未建立全國統一的助產士考核標準，由各地省份衛生所自行制訂，具體內容大相徑庭[18]。這些在一定程度上影響了助產士的職業規劃與發展，導致助產專業人才的流失。為統一我國助產士資質評價體系的有效標準，2015年中華醫學會中國婦幼保健協會的專家組聯合各地醫療組織順利完成了首批8所國內助產士規范化培訓基地的評估、授牌工作，以點帶面的模式在全國范圍內進行“助產士規范化培訓項目”的推廣建設[19]。通過規范專業技能培養及考核標準體系，使助產技術人員接受統一標準的臨床專業綜合培訓，能夠有效提升臨床實踐能力，在提高助產質量與保障病人安全方面均有極其重要的促進作用；而由全國性質的醫療衛生部門來實施技術考核，可以充分體現我國助產技術服務準入認證制度的公平性、權威性，進而推動實現我國助產人才培養的規范化、同質化。

2.3 助產士門診護士要求 我國對助產士門診的坐診人員尚無統一選拔標準，各個地區醫院有不同的要求。以上海市第一婦幼保健院為例，其院內的助產門診通常要求助產士擁有至少10年的分娩室和產房工作經歷、主管護師及以上職稱并且能夠與病人進行融洽溝通。2011年來，先后共有8名符合標準的助產士坐診，醫院針對門診的管理制度和工作計劃進行了統籌規范，統一對門診工作人員進行崗前業務培訓，并組織護理部高級職稱人員進行監督指導，保證了助產士門診科學、有效地開展[20]。

為進一步提高門診一線助產士的專業能力、規范助產士門診的建設，中國婦幼保健協會于2021年3月開設第一期“助產士門診建設與管理培訓班”，培訓對象主要為助產士門診工作的助產士和準備開設助產士門診單位的管理者。其內容包括：線上授課、互動討論等形式對國內外助產士門診建設的最新模式進行深入分析，助產士門診臨床實踐經驗分享，全面解讀《助產士門診臨床實踐指南》，指出現存的主要問題與發展瓶頸。培訓班的順利開展完善了助產士門診護士的培養方案，對切實落實助產臨床實踐培訓、推動助產門診科學發展具有重要意義，也為各地助產士的學術交流搭建了平臺。

3 助產士門診服務模式與效果

我國現有的助產士門診服務模式大多是責任制，即1名高年資助產士在產前、產時、產后為低危孕婦提供一對一針對性的健康管理與指導。目前我國臨床開展的主要有個性化產前門診、體驗式模擬分娩、連續性管理與特殊門診。

3.1 個性化產前門診 個性化產前門診一般由經驗豐富的高職稱助產士坐診，根據不同孕婦生理情況提供一對一的健康服務。主要包括結合孕產婦個人體質提供針對性的健康宣教、營養攝入和運動指導、體重管理等，并與孕婦及家屬共同制訂分娩計劃，進行分娩方式指導。

吳淑媛等[21]研究表明，經助產門診產前指導的實驗組產婦焦慮度較常規組降低了30%，生命體征平穩率也顯著提升。沈彩琴等[22]研究表明，許多孕婦尤其是初產婦，由于缺乏自然分娩相關知識，出現了難以決策分娩方式的問題。通過助產士門診對孕產婦進行科學詳盡的健康宣教，根據不同孕產婦的自身條件進行針對性指導，可使孕婦全面了解妊娠分娩過程，進而有效減少妊娠焦慮，提高自然分娩自信心[23]。調查顯示，由助產士主導的產前護理和健康教育更加關注孕期心理與母嬰保健問題，能夠為孕產婦提供延續性護理服務,在改善分娩結局、促進母嬰健康方面具有積極作用[24-26]。

3.2 體驗式模擬分娩 體驗式模擬分娩是指助產士在產前利用仿真分娩器、多媒體動畫等方式與產婦共同模擬整個妊娠過程，以角色體驗、情境模擬等方式使孕婦充分感受真實分娩情形，進而全面了解分娩知識并對體驗效果進行自我評價的過程[27]。體驗式模擬分娩的具體內容主要包括入院流程演示、不同產程的主要護理措施及配合要點、感受自由體位分娩、呼吸法則教學等。目前我國在各級各類具有母嬰保健功能的醫療機構開辦了孕婦學校，利用線上線下結合模式進行分娩知識教學，邀請家屬與產婦共同體驗自然分娩。崔小妹等[28]研究表明，由孕婦及家屬共同參與的模擬分娩體驗可提高孕婦分娩應對能力，促進其自然分娩信心，減少妊娠恐懼和焦慮，具有極好的臨床應用價值。汪秀梅等[29-30]認為，助產士門診的模擬分娩體驗項目在縮短產程、降低剖宮產率、降低會引側切率、減少產后母嬰并發癥等方面均有很大改善。

3.3 連續性助產護理服務 連續性助產護理指由助產士在整個圍生期為產婦提供一系列科學有效的專業服務，包括產前教育、產時指導以及產后隨訪。產前護理：在產前通過舉辦健康講座、一對一宣教等形式使產婦對妊娠分娩過程、各產程主要內容及減輕疼痛的辦法有系統全面的了解，幫助孕婦調整健康心態，緩解由于知識匱乏導致的焦慮情緒[31]。產程指導:在分娩期由助產士陪同指導，并提供持續性的精神安慰與鼓勵可增加產婦分娩自信心，促進產程發展。第一產程需要嚴密監測胎心和生命體征，判斷宮口擴張、胎先露下降情況，協同家屬共同提供產程中的照顧與護理；第二產程由助產士引導產婦配合宮縮調整呼吸并正確用力，協助胎頭進行外旋轉、復位等變化，必要時改變產婦體位或及時采取剖宮產，以爭取最好的母嬰結局為最終目標；第三產程即胎盤胎膜娩出期，助產士需密切觀察產婦分娩后的生理情況，適時給予軟產道修補以預防產后出血，同時對新生兒進行Apgar評分，對高危新生兒采取急救措施[32]。產后隨訪：由助產士指導進行產后母嬰互動、跟蹤母乳喂養情況、檢測新生兒各項指標包括新生兒排泄、聽力、睡眠等。對產后漏尿、子宮脫垂等妊娠后遺癥給予專業指導，協助產婦制訂科學的康復運動計劃，幫助產婦過渡角色轉換等[33]。

不同于傳統的產房內接生，連續性助產服務將助產士的工作范圍擴大至整個圍產保健期，不僅充分發揮了助產士的專業價值，同時也縮短了產程，降低了剖宮產率和妊娠并發癥的發生率[34]。目前我國連續性助產護理服務尚未建立統一體系和流程，干預時間不定，還需進一步的探索規范。

3.4 特殊門診服務

3.4.1 妊娠期糖尿病門診 妊娠期糖尿病(GDM)屬高危妊娠，其巨大兒發生率為25%～40%，遠高于非糖尿病孕婦。GDM易誘發產后出血、感染等多種不良癥狀，嚴重者會導致孕產婦死亡[35]。我國GDM發病率高達14.8%，遠超世界平均水平[36]。利用傳統中醫治未病思想即“未病先防、既病防變”，對GDM病人進行早期健康教育和干預指導可有效降低其妊娠風險[37]。

妊娠糖尿病產前門診開設的主要內容包括:宣傳糖尿病相關知識、給予多形式的飲食及運動相關健康教育，向病人提供個性化咨詢及干預并定期隨訪[38]。目前國內開展較多的是一日門診模式[39]，由專業的助產士和產科醫生團隊在血糖檢測管理、飲食指導、運動建議方面對病人進行干預，幫助病人將血糖水平控制在安全范圍內，顯著降低了孕產婦的妊娠風險[40]。研究表明，通過產前門診對GDM病人進行妊娠期生活習慣、飲食搭配指導，能夠有效幫助病人控制血糖，并在一定程度上改善妊娠結局、降低疾病對胎兒的影響[41]。

3.4.2 延續性母乳喂養門診 母乳喂養能夠促進新生兒胃腸功能發育、預防多種疾病[42]，是國際公認的科學喂養方式?！?021中國母乳喂養影響因素調查報告》顯示，我國6個月內的嬰兒純母乳喂養率僅為 29.2%，遠不及世界衛生組織推薦的50%[43]。如何提高我國母乳喂養率、延長母乳喂養時間是亟待解決的問題。母乳喂養門診由助產士和產科醫生組成，能夠對孕產婦提供專業性母乳喂養指導，主要包括母乳喂養優勢分析、喂養姿勢與技巧教學、常見問題及應對方式宣教。龍云等[44]研究表明，我國孕產婦對母乳喂養門診的需求不斷增加，其中排名前3位的分別為講解母乳喂養知識、樹立母乳喂養信心以及如何保證母親分泌充足乳汁。

母乳喂養門診的延續性服務指從產前跟蹤至產后、家庭的整體護理延伸，能夠為產婦提供全程化母乳喂養指導。在哺乳準備期做好健康宣教，使產婦全面了解母乳喂養的益處和正確喂養姿勢；哺乳進行期及時解決產婦在喂養時遇到的問題，為產婦提供心理支持；哺乳結束期指導產婦進行科學回奶，做好自我保健。通過母乳喂養門診在哺乳三階段內為孕產婦提供延續性指導，針對3個時期遇到的主要問題及時提供專業的幫助和支持，提高了產婦出院后的純母乳喂養率，延長了母乳喂養時間[45]，有利于新生兒的健康發育，是增加產婦母乳喂養信心、提高母乳喂養率的重要途徑。

4 不足與展望

4.1 我國助產士門診存在的問題 目前我國助產士門診的建設已取得了一定成效，彰顯了助產士門診的應用價值，但仍存在許多問題與缺陷：門診服務內容與形式不統一，一般由醫院自行組織開展不同項目，缺乏規范性；門診干預時機不定，部分醫院在孕晚期才開始讓孕婦參與助產士門診，有些則在孕早期就開始[46]；門診高學歷助產士緊缺，缺乏規范的人才發展體系，導致助產士門診的服務質量與現實需求無法匹配。

4.2 未來展望 助產士門診是將助產士的工作從產房內接生延伸至整個妊娠、圍生期保健的具體形式，是新型產科建設模式的典型代表，在保障母嬰健康方面具有重大意義。在新型冠狀病毒肺炎疫情盛行的社會大背景下，如何建設助產士門診開展的更多有效形式、提高門診服務水平是需要深入思考和不斷探索。綜合目前我國助產士門診的開展現狀，筆者認為可以從以下方面著手。①不斷豐富門診服務內容。伴隨我國三胎政策的開放，婦女的妊娠年齡普遍提高，孕產婦對于孕期的保健需求也日趨多樣化。助產士門診的服務內容應當結合孕產婦的實際需求不斷更新完善，如建立專門的產前恐懼、產后抑郁門診，保胎門診，產后康復門診等。②規范助產士門診出診人員的培訓與考核標準。將助產士門診的人才培養工作與母嬰?？谱o士相結合，制定統一的績效考核標準；引入高學歷助產人才，在滿足坐診條件的同時保持團隊的自主創新能力。③利用“互聯網+”優勢，開展助產士多點服務。構建“助產士門診-社區-家庭”三維服務體系，充分利用微信、小程序等媒體平臺進行線上問診、跟蹤隨訪。在便利了孕產婦咨詢就診的同時使得助產士能夠實時掌握孕產婦的生理變化情況，給出專業性意見，提高母嬰保健安全水平。