“火郁發之”在《傷寒論》中的體現*

姬越越，田露

（天津中醫藥大學，天津 301617）

“火郁發之”是基于運氣“火郁”理論產生的治療原則，張仲景在繼承《黃帝內經》運氣理論的基礎上，將該理論應用于臨床實踐，結合外感病的實際情況，豐富和發展了“火郁發之”理論的具體應用。本文試從“火郁”之病因病機、臨床表現以及“火郁發之”的具體應用3個方面進行探究。

1 火郁之病因病機

1.1 因實致郁 根據對《傷寒論》相關條文的分析發現，張仲景認為外感六淫中寒濕之邪是導致火郁的主要因素。《傷寒論·傷寒例》云：“三月四月，或有暴寒，其時陽氣尚弱，為寒所折，病熱尤輕；五月六月，陽氣已盛，為寒所折，病熱則重；七月八月，陽氣已衰，為寒所折，病熱亦微。”[1]指明了寒邪外束引起的火郁病機，并指出“火郁”是由陽氣怫郁發展而來，“火郁”程度與陽氣盛衰有關，陽氣愈盛，火郁愈重，熱象愈顯。反之則熱象不顯。《傷寒論·辨痙濕暍脈證》云：“濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如似熏黃”，又云“若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”。指出了濕邪亦可導致郁熱，可通過微發其汗的方法使之祛除。

1.2 因虛致郁 《傷寒論·平脈法》云：“寸口脈弱而遲，弱者衛氣微，遲者榮中寒。榮為血，血寒則發熱。”其中“弱者衛氣微，遲者榮中寒”一句為互文手法，意指脈弱而遲是由“衛氣微”和“榮中寒”所導致，句中“寒”為衰弱之意，表示榮血不足[2]。國醫大師李士懋亦將“血寒”釋為“血虛氣浮而熱”[3]，說明血虛與氣虛往往同時出現，相兼致病，血虛則氣弱，氣虛則無以斂陽，致使陽氣浮越聚積于體表。故氣血之間容易相互影響，一方虛損極易導致另一方亦為虛損[4]。可知《傷寒論》中有因氣血不足而生郁熱的觀點。另外，陽氣與陰液的虧虛亦可致郁熱。如柴胡桂枝干姜湯證之“心煩”即是由津液耗傷而生內熱，熱氣無法宣達于外，久而成郁，遂致“心煩”。而小建中湯之“心中悸而煩”則是由中焦陽氣虧虛生熱所致。

然而，無論是因虛致郁還是因實致郁，氣機不暢都是“火郁”發展的根本所在。在寒氣侵入機體過程中，起初由于太陽經氣不暢，腠理開合功能失司，致使陽氣不斷在體表蓄積，當溫熱之性增強至一定程度，則入里化熱[5]；傳至多氣多血之陽明，兩者皆為陽屬，同氣相求，氣機壅郁，則火郁更甚；傳至少陽，造成少陽樞機不利，火熱則陷于體內郁而不出；傳至三陰，則出現寒熱錯雜的現象。可見“火郁”經過了“陽氣怫郁—陽郁化火—火邪入里”3個階段，張仲景通過傳變規律強調了“火郁”在時間和空間上的發展變化。另外，氣血陰陽虧虛同樣可導致氣機不暢，無力推動氣機運轉，郁而化熱。

2 火郁之臨床表現

2.1 癥狀特點

2.1.1 機體寒熱失調 機體寒熱失調是因陽氣的偏郁而產生。在《傷寒論》中關于寒熱失調有以下幾種論述：1）惡寒發熱。如麻黃湯證，是由于外邪侵襲，陽氣怫郁于表引起發熱，陽氣被外邪所傷，不能正常溫煦肌表而致惡寒。2）往來寒熱。如小柴胡湯證，由于機體正氣稍弱，只能間歇性抗邪，致發熱惡寒反復發作[6]。3）上熱下寒。如梔子干姜湯證，即為上焦有熱，中焦有寒，由于表邪未解，余邪未盡而致“身熱不去”。4）但寒不熱。如四逆散證，由于陽氣偏郁在內而出現四肢厥冷。5）但熱不寒。如白虎加人參湯證，由于陽明氣分熱勢較盛，致表里俱熱乃至熱盛傷津而出現煩渴。

2.1.2 局部熱勢較重 由于火熱邪氣在局部逐漸累積而不得宣達，致使局部熱勢隨病情發展而加重。其癥狀如下：1）面熱。如《傷寒論》第48條“面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之”，提示火郁于太陽陽明兩經，太陽表證未罷而兼見陽明經癥狀，或提示陽明經火郁，熱邪怫郁在經不得宣達，如第206條言“陽明病，發熱，面合色赤，不可攻之”。2）胸膈郁熱。熱郁胸膈主要表現為煩躁，如大青龍湯證“不汗出而煩躁”，是因邪實于表，陽郁之熱擾動心神所致；如梔子豉湯證“反復顛倒，心中懊憹”，是寒邪已去，邪熱內陷，擾于胸中所致；小柴胡湯證“心煩”“胸中煩”為邪熱壅于少陽所致；小建中湯證“心中悸而煩”是由于氣血虧虛又有邪擾。3）膀胱蘊熱。如五苓散證，是由于太陽之熱傳入膀胱之腑，故生口渴及小便不利。

2.1.3 臟腑氣血功能障礙 郁火影響臟腑和氣血的正常生理功能。癥狀如下：1）疼痛。因邪氣較盛，郁火阻滯氣機，不通則痛。如《傷寒論》第1條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛”，是由于陽氣怫郁于表，寒性收引造成的疼痛；半夏散及湯證之“咽中痛”，系由于風寒外束，邪熱壅聚于局部造成的咽部疼痛；梔子豉湯證之“心中結痛”，系火郁加重、血脈不通而痛[7]；小建中湯證之“腹中急痛”，系氣血不足、肝火內擾產生的拘攣疼痛。2）氣喘。如麻黃湯證，是由于陽氣郁閉，肺氣宣發肅降功能失常導致的“無汗而喘”；麻杏石甘湯證，系邪熱迫肺，肺失清肅導致的“汗出而喘”。3）胸滿。如小柴胡湯證之“胸脅苦滿”及大黃黃連瀉心湯證之“心下痞”，系邪熱郁于胸膈致使胸中氣機阻塞而產生的脹滿，有時亦表現為悶痛。4）嘔逆。如小柴胡湯證之“不欲飲食”“心煩喜嘔”，說明肝膽郁熱已影響到脾胃氣機的正常運行。

2.2 常見脈象 《傷寒論》第16條言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”張仲景講究脈證相應[8]。浮、沉、遲、數4大脈象均可見于火郁證。實證火郁可表現為脈浮而數，提示熱邪怫郁于表；亦可表現為脈沉而數，提示火邪郁遏在里；虛證火郁，在郁熱程度輕時可表現為脈遲，在郁熱程度較重時可表現為脈數而無力。火郁證脈象多變，臨證需仔細斟酌。

2.2.1 浮 脈浮提示陽氣怫郁于表。脈浮表現為郁陽向體外透發的一種趨勢[9]。如《傷寒論》第1、37、46條皆言“脈浮”，其共同病機為寒邪束縛肌腠，陽氣欲出而不得出，郁勃于表；除此之外，脈浮亦提示火熱彌漫于里，如火郁在氣分，搏激氣血外達于肌表[10]，如《傷寒論》第154條大黃黃連瀉心湯證，言其脈“關上浮”，是無形熱邪聚于心下所致；第227條言“脈浮發熱，口干鼻燥，能食者則衄”為氣分熱盛迫血外溢。

在兼脈，浮緊提示火熱受寒拘束反迫氣血，如第38條表有寒里有熱之大青龍湯證；浮緩提示風濕外淫，如第39條表有濕里有熱之大青龍湯證；浮滑提示陽邪有余，無形之熱鼓動氣血，如第176條白虎湯證；浮數提示陽熱怫郁于表，如第49、52條麻黃湯證，言從汗解，汗出則愈。

2.2.2 數 脈數提示正邪斗爭激烈。由于感受風寒邪氣后機體需要調動更多陽氣抵抗外邪，體內氣血運行加快，故心率增加，脈應之數。亦提示邪熱內生，是火熱邪氣入里的表現。陽氣怫郁化熱又無所出路，反之入里，如《傷寒論》第4條云：“頗欲吐，若燥煩，脈數急者，為傳也。”說明脈數可作為邪熱郁而內傳的征象。

2.2.3 沉 火郁亦可見脈有沉象。沉脈主里，多由于少陽樞機不利，氣機阻遏，火熱隨之內伏而不顯于外。如第148條言“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒……此為陽微結……脈沉，亦在里也。”此“陽微結”之實質即少陽陽氣蘊結不散，郁久化熱。

在兼脈，沉細提示火郁加重，且病位較深。因邪熱內藏，氣血無法順暢外達，故脈道收斂變細。如第148 條即見“脈沉細”，結合“頭汗出”“微惡寒”“不欲食”等癥，可判斷火郁在半表半里；沉緊亦可提示少陽郁火，如第266條小柴胡湯證。

2.2.4 遲 脈遲，一提示虛證火郁[11]。《傷寒論》第50條指出：“尺中遲者……以榮氣不足，血少故也。”結合上文對氣血虧虛致“火郁”的分析，可知血液不足可導致發熱，而血虛常兼氣虛，由于氣血不足鼓動脈道不利，故見脈遲。二提示陽邪下陷。第357條麻黃升麻湯證云“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲”，是誤下后致脾陽受損成虛實夾雜之證，陽氣內陷郁而不發，無法正常上達，鼓動氣血運行不利，故見“寸口脈沉而遲”[12]。

2.3 向愈之征 從患者服藥后機體表現出的征象可判斷火郁是否減輕。向壁臥，《平脈法》言：“病人發熱，煩極”“向壁臥”，則知“熱已去也”。說明已無邪熱內擾心神，郁熱得解。煩后汗出，第46條言藥后“發煩目瞑”及第116條云“欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解”，說明煩后汗出是氣機得以舒展的征象。衄，第46、47條提示陽郁在服藥后“衄乃解”，說明郁熱可隨衄血而外泄，病亦得解。吐，第76條梔子豉湯證言藥后“得吐者，止后服”。此處并非專指嘔吐，而是欲說明胸中郁熱隨氣機轉，從上發越而出[13]。“蒸蒸而振”，第 101、149 條言“蒸蒸而振”，是正氣得柴胡湯之助而奮起抗邪，使郁熱隨汗液蒸騰而出，是陰陽自和的體現。

3 火郁發之的具體應用

3.1 火郁發之在治療中的體現 在治療實證火郁時，張仲景以汗、散、和為發，在治療虛證火郁時，以補為發。

3.1.1 寒濕外束，以汗為發 寒邪郁于表當先開其表郁，以汗發之。例如第35條麻黃湯證，其中“頭痛，身疼腰痛，骨節疼痛”是由于寒邪束于肌表致太陽經氣不暢，經脈拘急收引產生；“氣喘”是寒邪郁表，肺氣宣降失司所致，故當發汗解表散寒，振奮陽氣以開郁。方中麻黃雖主發汗卻有耗損心陽之弊，而桂枝溫通能固護心陽，使汗液生化有源，故與麻黃相須為用[14]；杏仁苦辛，既能佐麻黃開宣肺氣，又可降氣止喘。諸藥合力令邪氣隨汗而出，陽氣正常輸布乃愈。又如第38、39條大青龍湯證，第38條“不汗出而煩躁”乃火熱之邪隨經內擾心神所致，第39條“脈浮緩，身不疼，但重”乃風濕外淫的表現，體表水濕重濁聚而不行，故身重脈緩。衛陽被黏滯難散之濕邪所郁，故汗不得出。故方用麻黃湯加減而成的大青龍湯，方中巧用如雞子大之石膏，石膏辛甘，能借麻黃、桂枝之力以走表分，有辛開之效，使怫郁經中之熱隨汗透散于外。更加干姜、大棗、炙甘草調營衛、護中焦以資汗源。

3.1.2 火熱內郁，以散為發 當邪熱陷于某一臟腑或部位時宜采用宣散透達之法，使之從上而出，由外而散。例如第76、77條梔子豉湯證，條文中“胸中窒”為誤治、誤下后胸中氣機不展所致，“煩”“心中懊憹”為邪熱郁于胸膈的表現。方中梔子性味苦寒，不僅能清火下行，更因其體輕氣薄，清中有散，降中有宣，能清三焦之火以除煩。豆豉味苦氣寒，經炮制后能宣透表邪，解郁除煩。梔豉合用，胸中郁熱可從上宣散而解。又如第176條白虎湯證，其言“表有熱”是由于邪熱傳于陽明氣分，陽明經氣與邪熱互搏，且兩者皆為陽屬，遂好升浮而趨于體表，故表現為身熱。“里有寒”是由于陽明經氣抵抗邪氣趨勢向外，可導致里陽不足、中焦不穩，故生“里寒”[15]。方中石膏辛甘性涼而能散，具透表解肌之力，可透發氣分郁熱。佐以甘潤之知母，在清瀉火熱的同時又可及時固護陰液，防止津液耗傷。粳米、炙甘草之沖和之氣能助胃氣外達，更加增強向外清透之力。

3.1.3 火郁半表半里，以和為發 邪郁半表半里以和為發，而和法之關鍵在于少陽轉樞功能，代表方劑如第96條小柴胡湯。其主證“往來寒熱”是由于邪正相爭于半表半里造成，胸脅苦滿是邪熱壅于少陽，膽腑郁熱所致，心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食是邪熱郁阻胸中、氣機不宣導致的胃氣上逆之癥。總體應疏調肝膽氣機，清泄肝膽郁火。小柴胡湯以柴胡作君、黃芩作臣，柴胡開郁、黃芩泄熱，柴胡升清陽、黃芩降濁火，升降相和，少陽轉樞功能得以恢復，給邪氣以出路，不做困獸之斗。再加以半夏、生姜、人參等辛甘溫藥固護正氣，助柴胡疏達氣郁，除少陽之郁結，出入相和，最終能“濈然汗出”或“蒸蒸而振”以發之。由此可知，運用和法解肝膽郁熱，一是通過調和少陽樞機，調節人體氣機運行，在削弱邪氣勢頭的同時給其出路；二是通過扶助正氣，使邪氣無立錐之地而自行消退。

3.1.4 虛火內郁，以補為發 虛火內郁當以補為發，有補中寓散之意。如小建中湯證，第100條“腹中急痛”提示肝失所養，橫逆乘土；第102條“心中悸而煩”提示脾胃氣血生化乏源，向上不能濡養心神，而致虛火內郁；結合《金匱要略》條文分析，其中“手足煩熱，咽干口燥”“夢失精”提示陰精虧虛，相火妄動；“衄”一是因脾不統血，二是因虛火上犯灼傷血絡。方中飴糖性味甘溫能益脾胃，葉天士在《本草經解》中提到：“飴糖氣大溫，稟天春和之木氣”，遂能扶助生發溫和升動之春氣以緩肝急，恢復其升發、條達之性[16]。芍藥補肝陰，養肝血。《神農本草經》記載其主治“邪氣腹痛”，說明其適用于肝氣克脾之疼痛，其味酸苦，能助飴糖資養肝脾之陰，防止肝氣疏泄太過乘脾，使脾土重掌運化之權。桂枝能助君火，斂相火。既能溫通心脈，用以治療氣血生化乏源導致的心脈失養，又能平沖降逆、抑肝木之盛。君火不明，相火上擾則易產生郁火，擾動心神。君相兩火各安其位，再協干姜、大棗、甘草共奏陰陽雙補之效則郁火自消。

3.2 火郁發之在煎服法中的體現

3.2.1 煎煮方法 在藥物的煎煮過程中通過麻沸湯、潦水等特殊溶媒的作用，可增強方劑的發散宣通之性，體現火郁發之之理。如第154條大黃黃連瀉心湯囑以“麻沸湯二升漬之”，此麻沸湯是指將開的沸水。麻沸湯性溫，有蒸騰向上并向四周發散之勢，方中大黃、黃連本為苦寒味厚之品，能瀉熱下行蕩滌腸胃，而用麻沸湯漬后能只取其輕薄清淡之氣，以苦之微、輕、薄者發散火氣之聚，如張介賓在《類經·運氣類·六十年運氣病治之紀》中云：“苦發之，可以散火”。[17]條文中“心下痞”正是由于無形熱邪結于心下所致，邪熱得以宣通則痞氣自除。又如第262條麻黃連翹赤小豆湯，使用潦水即雨水煎湯，亦取雨水之輕薄易散之性，因其不助濕熱[18]。

3.2.2 服用注意 “火郁發之”要特別注意中病即止。在藥物服用過程中，應注意控制“發”的程度。如第38條大青龍湯“一服汗者，停后服”，以及第96條梔子豉湯“得吐后，止后服”皆表示在氣機得以宣通之后即可停服，不可過用。而且，第38條大青龍湯在方后言“汗出多者，溫粉撲之”，說明此方發汗能力較強，當汗出過多時，將炒至溫熱的米粉撲于身上可作為其防治措施。因發之太過易傷害機體的抗邪能力，過用則會導致病情方向從原來的火郁向陽虛轉變。再者，當火郁與陽虛并見時，應慎用寒涼之品發泄火郁，當兼顧其脾胃陽氣。如第81條“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。”說明由于脾胃陽虛導致經常便溏之人雖有煩熱，但也要忌用苦寒之藥發泄。體現了張仲景根據臨床實際，隨時調整治療措施的靈活思維。

4 總結

《傷寒論》雖未明確提及“火郁發之”的具體表述，但在理法方藥緊密結合的辨證論治診療體系中蘊含著“火郁發之”思想。在繼承了《黃帝內經》運氣“火郁”以寒邪為主的對病因的認識的基礎上，根據六經傳變的不同階段，將“發之”具體化為汗、散、和、補之法，準確抓住了病證中的主要矛盾，因勢利導，以達到開其郁閉、調暢氣機、驅邪外出的目的。另外，為防止“發之”太過，張仲景在藥物煎煮和服用方法上提出了注意事項，并靈活借助飲食、外用藥等實現對“發之”程度的調節。

張仲景對“火郁發之”的運用對后世產生了深遠的影響，如劉完素對“火郁”病機的認識，從《傷寒論》的寒濕之郁擴展到了外感六淫皆可致郁，并在《傷寒論》辛溫發散的基礎上提出用辛涼藥來宣發郁熱；李東垣詳論因脾胃內傷引起的虛證火郁，提出“陰火”概念，并創立甘溫除熱法以發散郁火；清代醫家楊栗山繼承了《傷寒論》梔子豉湯宣散與清降并用的方法，并據此創立升降散治療溫病瘟疫。可見后世對《傷寒論》既有繼承又有發展，張仲景之學遵古而不泥古，守正且有創新，“火郁發之”之運用可窺一斑。