單核細胞高密度脂蛋白膽固醇比值與經皮冠狀動脈介入術后預后不良的關系

翟 翾，趙一娜，付 麗，彌少文

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成導致其管腔狹窄、心肌缺血的一類疾病，具有較高的致殘率和致死率。統計報告顯示，2018年我國心血管疾病病人約2.9億例，其中冠心病1 100萬例，心血管疾病負擔已超過腫瘤，居所有疾病首位[1]。經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)能疏通狹窄/阻塞的冠狀動脈，恢復心肌血流灌注，是冠心病的主要治療方式，但部分病人仍可發生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)導致預后不良[2-3]。早期識別預后不良病人，并及時采取個體化治療策略，有助于改善預后。單核細胞是炎癥反應的主要效應細胞之一，參與動脈粥樣硬化的形成及斑塊破裂[4]。高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)作為血脂的主要指標，其水平降低不僅可導致血脂升高、血液黏稠、促進動脈粥樣硬化斑塊的形成，而且可引起單核細胞活性增高，增殖、分化能力增強[5]。單核細胞高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte/high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR)作為新型炎癥標志物能預測PCI后新發心房顫動[6]、無復流[7]的發生，而無復流是MACE的獨立危險因素。本研究探討MHR在冠心病病人PCI后預后不良預測中的價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年1月—2019年12月于我院診治的冠心病病人678例的臨床資料。其中，男461例，女217例；年齡(60.78±10.56)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡>45歲，具有明顯的心絞痛癥狀；②均行冠狀動脈造影檢查，并證實存在至少一支主要血管狹窄(>50%)；③發病12 h之內；④均行PCI治療；⑤病人及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、風濕性心臟病等；②嚴重的心力衰竭；③合并血液系統疾?。虎芙诜盟☆愃幬镎?；⑤合并其他急慢性感染性疾病者；⑥不配合治療或隨訪信息缺失者。

1.3 方法

1.3.1 基線資料收集 通過電子病歷系統收集病人的PCI術前資料，包括：①一般資料如年齡、性別、合并基礎疾病；②生命指征如心率、血壓等；③血液學指標如血肌酐、總膽紅素、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、MHR等；④病變特征如梗死部位、罪犯血管、SYNTAX評分(根據狹窄部位、累及節段、狹窄程度計算，表示冠狀動脈狹窄程度)等。其中，MHR=單核細胞計數(×109/L)/HDL-C(mmol/L)。

1.3.2 研究終點及分組 采用門診、電話聯系或再入院的方式進行隨訪，每3個月隨訪1次，末次隨訪時間為2020年12月31日，隨訪(35.78±16.23)月。主要研究終點為全因死亡，次要研究終點包括非致死性心肌梗死、再次血運重建、惡性心律失常、心力衰竭等。根據是否發生MACE將678例病人分為MACE組(102例)和非MACE組(576例)。

2 結 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 MACE組總膽紅素、cTnI、NT-proBNP、SYNTAX評分、年齡>60歲、高血壓、MHR>0.78、Killip Ⅲ級或Ⅳ級比率均高于非MACE組，左室射血分數(LVEF)低于非MACE組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 冠心病病人發生MACE的Cox回歸分析 以單因素分析差異有統計學意義的指標為自變量，是否發生MACE為因變量進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，MHR>0.78[HR=1.92，95%CI(1.32，3.58)，P=0.010]、Killip Ⅲ級或Ⅳ級[HR=2.15，95%CI(1.53，5.78)，P=0.026]、SYNTAX評分>25分[HR=1.53，95%CI(1.06，2.82)，P=0.013]是冠心病病人PCI術后發生MACE的獨立危險因素。詳見表2。

表2 冠心病病人發生MACE的Cox回歸分析

2.3 MHR預測冠心病病人發生MACE的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，MHR預測冠心病病人PCI術后發生MACE的曲線下面積(AUC)為0.861[95%CI(0.798，0.932)，P<0.001]，敏感度為82.35%，特異度為76.56%，截斷值為0.78。詳見圖1。

圖1 MHR預測冠心病病人發生MACE的ROC曲線

3 討 論

冠心病是中老年常見的心腦血管疾病，且病人呈年輕化趨勢。據統計顯示，冠心病等缺血性心血管疾病已成為導致全球人口壽命年數、傷殘調整生命年數增加的主要原因[8]。我國人口基數大，病人人數多，且隨著人口老齡化的加劇，冠心病的疾病負擔會進一步加劇。多數冠心病病人經PCI治療后能使血管再通，恢復有效血流灌注，預后能明顯改善，但部分病人仍可發生MACE，其原因尚不明確。目前，冠心病病人經PCI治療后MACE的發生率存在較大差異。陳鑫森等[9]對524例急性ST段抬高型心肌梗死病人進行回顧性分析結果顯示，56例(10.69%)發生MACE。高光華等[10]對628例急性非ST段抬高型心肌梗死病人的研究顯示，28 d MACE發生率為15.76%；王文斌等[11]報道為39.45%。本研究中MACE發生率為15.04%，符合上述報道范圍，且與高光華等[10](MACE發生率為15.76%)、張增磊等[12]報道數據(MACE發生率為14.60%)相近。不同研究之間MACE發生率差異較大的可能原因有納入的研究對象不同、觀察時間點不同、治療方式不同、病人基礎狀況不同、研究的樣本量存在差異等。

冠心病的發生機制與長期持續慢性炎癥反應誘導的血管內皮損傷及動脈粥樣硬化斑塊形成、破裂有關，在此過程中單核細胞發揮著重要的調節作用。長期的高血壓、慢性炎癥反應等因素可損傷血管內皮，受損的血管內皮通過表達黏附分子，進而誘導單核細胞趨化至損傷部位，并分化為巨噬細胞，后者不僅能攝取脂質啟動動脈粥樣硬化，而且能表達多種基質蛋白酶，降低動脈粥樣硬化斑塊穩定性或使其破裂，引起冠狀動脈阻塞[13]。單核細胞可誘導多種炎性因子表達，如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α，加重炎癥反應，進而加劇動脈粥樣硬化的進展[14]。單核細胞增多已被證實是心血管疾病死亡的獨立危險因素[15]。HDL-C具有保護血管內皮的作用，其機制為：①促進一氧化氮(NO)的生成、減少活性氧的產生，降低炎癥反應和氧化損傷[16]；②逆向轉運膽固醇，減少脂質沉積，發揮抗炎、抗血栓、抗動脈粥樣硬化的作用；③抑制單核細胞活性，減弱其與血管內皮的黏附功能[5]。

MHR是新型炎癥標志物，能綜合反映單核細胞和HDL-C水平變化導致的炎癥反應失衡。既往研究顯示，MHR水平與缺血性腦卒中病人的死亡風險存在線性關系[17]。一項回顧性分析通過年齡匹配的方式納入了466例急性缺血性腦卒中病人和488例對照人群，結果顯示前者入院時MHR明顯高于后者，進一步分析發現MHR預測急性缺血性腦卒中30 d死亡的敏感度達94.4%，特異度達84.8%[18]。在冠心病病人中，隨著冠狀動脈狹窄程度的增加，MHR水平逐漸增高，且多個研究證實MHR與Gensini評分、SYNTAX評分呈正相關[14，19]。文獻顯示，MHR每升高1個單位，SYNTAX評分增加8.3%[20]，提示術前MHR水平能反映冠狀動脈病變嚴重程度。關于冠心病預后，有研究對急性ST段抬高型心肌梗死病人的隨訪發現，高MHR的病人發生MACE的風險是低MHR者的3.8倍，死亡風險是其20倍[21]。Cetin等[22]納入了2 661例急性冠脈綜合征病人，經過中位32個月的隨訪發現，MHR升高組支架血栓形成、再發心肌梗死及死亡率均顯著升高。本研究結果顯示，MACE組術前MHR>0.78比率明顯高于非MACE組，經多因素Cox校正其他影響因素后，MHR>0.78是冠心病病人發生MACE的獨立危險因素，與既往報道[21-22]相符?？赡艿脑蛴校孩費HR能預測支架內再狹窄，雖然經PCI治療后阻塞血管得到再通，但內皮損傷及動脈粥樣硬化的危險因素難以完全糾正，再次發生血栓事件的風險仍較高。研究顯示，術前MHR升高能顯著增加PCI治療后支架內再狹窄的發生風險(OR=3.64)[23]。②MHR與術后無復流/慢復流有關，無復流/慢復流是MACE發生的獨立危險因素已得到廣泛證實，研究顯示，術前MHR升高是PCI治療后無復流/慢復流的獨立危險因素，其每升高1個單位，無復流/慢復流發生風險增加39%[7]。

本研究進一步進行ROC曲線分析顯示，MHR預測冠心病病人發生MACE的AUC為0.861，提示其有助于冠心病病人的危險分層，早期識別預后不良病人，進而進行個體化治療[21]。MHR檢測方便、價格低廉、結果回報快，且可重復檢測，在冠心病病人的預后監測中具有較高的應用價值。

綜上所述，術前MHR升高是冠心病病人發生MACE的獨立危險因素，并能有效預測MACE的發生。但本研究為回顧性分析，可能存在信息偏倚；樣本量較小，且為單中心研究，確切結論尚需進一步研究證實；ROC分析確定的臨界值在臨床中的指導意義需進一步確認。