單孔腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石患者應激反應及術后并發癥的影響

曹峰，劉敏，李云龍

（1.無錫市惠山區第二人民醫院普外科，江蘇無錫 214000；2.無錫市惠山區第二人民醫院手術室，江蘇無錫 214000）

膽囊結石為臨床常見的膽囊疾病，與膽汁代謝異常有關，以膽絞痛為典型癥狀，若不及時治療，病情持續進展可引起膽囊炎、膽囊穿孔等并發癥，嚴重影響患者的日常生活[1]。臨床治療膽囊結石以手術為主，既往多采用三孔腹腔鏡膽囊切除術（LC），雖能有效切除膽囊，根治膽囊結石，但創傷較大，易引起機體強烈應激反應，進而影響神經內分泌、代謝等，增加并發癥發生風險[2]。單孔LC 經臍置入帶有單個或多個操作孔道的穿刺管，通過操作孔道將手術器械置入，具有創傷小、切口美觀等優點，且術后腹壁無痕，但對于其具體應用效果尚需進一步研究[3]。基于此，本研究選取本院2020 年6 月—2022 年6 月收治的106 例膽囊結石患者為對象，通過分組對照，分析單孔LC 對其應激反應及術后并發癥的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的106 例膽囊結石患者為研究對象。納入標準：符合《外科學》[4]中膽囊結石的相關診斷標準，且經腹部超聲檢查確診；均符合本研究手術指征；免疫功能均正常；近期無膽囊炎發作史。排除標準：既往實施過上腹部手術者；存在感染性疾病者；合并凝血功能異常者；合并認知、溝通障礙者；臨床資料缺失者。本研究獲院醫學倫理委員會審批，患者、家屬均簽署同意書。按照隨機數字表法將所有患者分為對照組、觀察組，每組53 例。對照組男28 例，女25 例；年齡34～72 歲，平均年齡（53.29±2.57）歲；體質量指數19.8～30.7 kg/m2，平均體質量指數（25.94±1.63）kg/m2。觀察組男30 例，女23 例；年齡33～75 歲，平均年齡（53.36±2.61）歲；體質量指數19.8～30.7 kg/m2，平均體質量指數（25.98±1.65）kg/m2。兩組患者的各項一般資料對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行三孔LC 治療。具體如下：協助患者完成相關檢查，做好術前準備，進行氣管插管全身麻醉。經臍建立氣腹，于患者臍部、劍突下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm各作10 mm、10 mm、5 mm 切口，置入腹腔鏡觀察膽囊情況。采用順逆結合法，首先解剖膽囊三角，分離膽囊管、膽囊動脈，并利用生物夾夾閉。肝床游離膽囊，再次檢查，確保三管關系無誤后，將膽囊管、膽囊動脈離斷，完整切除膽囊，送病理檢查。最后，檢查創面是否存在活動性出血、膽漏等情況，取出器械，將切口縫合，完成手術。

1.2.2 觀察組

行經臍單孔LC 治療。具體如下：協助患者完成相關檢查，做好術前準備，進行氣管插管全身麻醉。首先，于臍上緣作一長度約1 cm 的弧形小切口，制作人工氣腹，置入規格為10 mm 的套管針，利用腹腔鏡對患者腹腔進行探查，若其膽囊周圍無明顯粘連情況，且膽囊三角區解剖較為清晰，則可行經臍入路單孔LC 手術。延長臍緣切口至2～2.5 cm，并將10 mm、5 mm套管針分別置入切口兩側間隔少許組織，作為操作孔，三者呈倒“品”字形，均置入腹腔鏡傳統操作器械，使得膽囊三角區充分顯露，解剖出“三管一壺腹”，然后采用可吸收夾夾閉、離斷患者膽囊動脈及膽囊管，通過順逆結合法，自膽囊床游離膽囊。最后，檢查是否存在活動性出血、膽漏等情況，自臍孔將膽囊取出，送病理檢查，縫合切口，完成手術。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間，測量切口大小。術后3 d，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛情況，評分范圍0～10 分，0 分為無痛，10 分為疼痛劇烈，難以忍受，對睡眠造成嚴重影響。評分越高，患者疼痛越劇烈。（2）肝功能與應激反應：術前、術后24 h，抽取患者清晨、空腹靜脈血3 mL，離心分離血清、血漿，通過酶聯免疫法檢測促腎上腺皮質激素（ACTH）、α1抗胰蛋白酶、C 反應蛋白（CRP）水平；通過比色法檢測丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸轉氨酶（AST）水平；通過放射免疫法檢測血漿皮質醇水平。（3）并發癥：統計兩組膽總管及副肝管損傷、術后切口感染、術后膽漏等的發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。手術時間等計量資料用（）表示，采用t 檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組的術中出血量少于對照組，術后排氣、住院時間均短于對照組，切口小于對照組，術后3 d VAS 評分低于對照組，手術時間長于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

2.2 兩組肝功能、應激反應比較

術前，兩組的各項肝功能、應激反應指標水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，觀察組的ACTH、α1抗胰蛋白酶、CRP、ALT、AST、血漿皮質醇水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝功能、應激反應比較（）

表2 兩組肝功能、應激反應比較（）

2.3 兩組并發癥發生情況比較

觀察組的并發癥發生率較對照組低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

結石在膽囊內形成后會刺激膽囊黏膜，引起膽囊慢性炎癥，當結石卡在膽囊管內，還會引起繼發性感染，導致發生膽囊急性炎癥[5-6]。臨床治療膽囊結石多采用腹腔鏡手術，具有切口小、術后恢復快等優點。然而，隨著人們尤其是女性對皮膚外觀的要求日益提高，術后小瘢痕或無瘢痕成為醫護共同追求的目標，傳統三孔LC 已無法滿足臨床需求。

單孔LC 是從傳統腹腔鏡手術基礎上發展而來，經患者臍部置入帶有多個操作孔道的穿刺管，利用操作孔道將手術器械置入，經臍取出標本，更符合微創特點，已逐漸應用于臨床[7]。本研究結果顯示，觀察組的術中出血量少于對照組，術后排氣、住院時間均短于對照組，切口小于對照組，術后3 d 的VAS 評分低于對照組，手術時間長于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示經皮單孔LC 手術能有效縮小膽囊結石患者的切口，減少術中出血，減輕疼痛，促進恢復，但手術時間相對較長。其原因為單孔LC 手術將傳統多孔變為臍部單一切口，能有效減輕腹壁創傷，減少術中出血量，且不會對患者腹內臟器造成較大影響，利于術后功能恢復[8]。同時，手術切口選擇在臍部，無肌肉層損傷，皮下脂肪小，縫合過程中幾乎無張力，可減輕由術中肌肉過度拉伸造成的疼痛，且機體臍部血流較為豐富，利于傷口愈合，進而可有效縮短住院時間。然而，單孔LC 手術操作難度相對較大，會在一定程度上延長手術時間。本研究結果顯示，觀察組術后24 h 的ACTH、α1抗胰蛋白酶、CRP、ALT、AST、血漿皮質醇水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示經皮單孔LC 手術能減輕膽囊結石患者的應激反應，改善其肝功能[9]。機體應激會引起代謝等多方面改變，增加患者的耗氧量及心臟負擔，導致心律失常、凝血功能異常等，并會增加并發癥發生風險。應激反應產生的原因包括心理、疼痛、手術創傷等，以手術創傷為典型。與三孔LC 手術相比，單孔LC 手術能有效縮小切口，減輕手術創傷，緩解術后疼痛，進而極大地減輕了膽囊結石患者應激反應。相較于膽囊前三角，膽囊后三角面積寬大，操作空間較廣，且患者膽囊后三角被覆漿膜下，無膽囊動脈的主干，解剖過程中能減少出血，防止手術視野被污染[10]。上述特點使得患者膽囊后三角易于在腹腔鏡下暴露，便于醫生分辨“三管一壺腹”結構，提高手術精準度，進而減少相關并發癥，但兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與本研究納入樣本量相對較少有關。

綜上所述，采用單孔LC 手術治療膽囊結石患者能有效減少術中出血量，緩解疼痛，減輕應激反應，改善肝功能，促進術后快速恢復，且并發癥少。