公立醫院醫保基金監管內部控制研究與評價

孫婷 常州市武進人民醫院

一、背景現狀

近年來，國家對于欺詐騙保的打擊力度愈來愈大，但由于相關的法制規范不健全，這一工作面臨著實際困難。因此，作為醫保制度建立以來國家層面發布的首個關于基金監管的規范性文件，2021 年2 月19 日發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735 號）標志著我國醫療保障基金使用的監督管理有了法律規范，這對醫保基金使用、監督管理、法律責任等進行了宏觀統籌又邊界清晰的規定，對醫保法治化建設具有里程碑意義。

我院作為常州市的三級公立醫院，每年承擔著五萬多名醫保患者的醫保服務需求，使用的醫保基金高達六億元，公立醫院作為如此龐大數額的醫保基金使用者，如何在保障患者權益及醫院發展的前提下，合理、合法、合規地使用醫保基金是一個值得探討的問題。同時，公立醫院還面臨著上級監管部門的宏觀監控及醫療技術發展的需求，因此，必須加強對醫保基金的監管，平衡醫、患、保三方關系，確保醫保基金合理合規的正常運行。

二、我國醫保基金現狀

（一）醫療保險費用增長過快

隨著經濟的發展，參保患者對于健康的需求日益增長，且我國人口老齡化愈發嚴重，導致醫保費用增長較快，即醫療保險基金支出的增速快于醫療保險基金籌資的增速。尤其是老年群體的醫療費用支出，遠遠高于青壯年群體，而我國醫保基金籌集的主體卻是二十歲至四十五歲的青壯年，因此，一方面要“開源”，增強醫保基金的籌集能力，另一方面，要節流，在醫保基金的使用方面杜絕“跑、冒、滴、漏”，并提高其使用效率。與以往相比，參保患者的就醫觀念也在逐步改變，從以前的單純性疾病治療向預防保健型轉變，這也大大增加了醫保基金的支出。同時，參保患者錯誤的醫療觀念也會導致增加醫保基金的支出數額，如病情僅使用國藥即可治愈卻要求使用進口藥物治療，導致醫藥費用增加數倍。

（二）騙取、套取醫療保費現象時有發生

近年來，騙保、套取醫療保險費的現象屢見不鮮，造成醫保基金的大量流失，騙保行為不僅僅是參保患者冒名頂替、一卡多用等個人行為，更有甚者，一些醫療機構或定點藥店為追求經濟利益，伙同或欺騙參保患者，通過辦理假住院手續讓患者空掛床，以惡意透支醫保費用，或通過延長住院時間，故意進行重復檢查和治療、串換診療項目編碼，以騙取大量的醫保基金。此外，還存在以藥易物，在定點醫療機構或者藥店用醫保基金換取生活用品或者食品，來騙取、套取醫療保險基金的現象，因此，造成了醫療保險基金的大量流失。

（三）醫療保險基金籌資不到位

雖然我國的參保覆蓋率很大，參保人數達13.6 億人，參保率在95%以上，但還是存在應保未保、應繳未繳的情況，主要存在不繳保費、拖欠保費現象。尤其是用人單位為保證自己的收益，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數，從而減少醫療保險基金繳納。當然也有一些職工因目光短淺，一味追求每月工資的收入而不繳納醫療保險費用。同時，居民醫保個人籌資責任過輕，也成為籌資不穩定的主要原因之一，這些都大大影響到了我國的醫保基金費用。

（四）信息化建設不足

信息化技術的不斷發展大大影響到了醫保基金運行和管理效率，醫保的結算、支付都依托于大數據的發展，而由于我國地區貧富差異較大，醫療保險軟件開發情況參差不齊，導致醫保信息的不對等，大大影響了醫保基金的運行效率，對醫保基金的監管也帶來一定的難度。現如今，隨著社會一體化的逐漸發展，異地就醫患者也愈來愈多，而由于各個地方的醫保系統存在信息壁壘，導致患者無法異地結算，自身的權益得不到保障，異地的發票也存在信息壁壘，核實存在困難，容易導致騙保行為的發生，增加了醫保監管難度。

（五）監管力量有待進一步加強

醫保基金監管是一項十分煩瑣且艱巨的工作任務，隨著參保人員和醫療機構的不斷增加，醫保監管力量的缺失與監管數量的矛盾也日益凸顯，且醫療行為由于其特殊性和專業性，對于基金監管的人員要求較高，需要比較穩定的機構及專業隊伍。但目前部分地區沒有專門的基金監督機構，也沒有專職的基金監督人員。現我國醫保基金監管主要采取線上線下監管相結合的模式，監管主要依托于經辦機構進行，但在社會保險基金監督上，經辦機構還是集結算和監管于一身，這給社保基金安全運行帶來了潛在的隱患。

三、部分公立醫院醫保基金監管存在的風險分析

（一）臨床醫療行為不夠規范

隨著經濟的發展，群眾對于健康的需求進一步加大，導致一些不必要診療行為的增加，如過度檢查等，這也加重了醫保基金使用的負擔。同時因醫院個別醫務工作者為追求經濟效益最大化，會在執行醫保政策時，盲目增加醫保患者醫療需求，導致基金使用的浪費。如出現一些住院指征掌握不嚴格、掛床住院、不合理檢查、超標準收費、超量用藥等不合理的診療行為，增加了參保患者經濟負擔。

（二）臨床醫保政策執行力度不夠

部分臨床醫務人員對于醫保政策的執行力度不夠，上級監管部門下發的文件、違規扣款信息等由醫保科傳達到各個臨床科室后，科室內部對此重視程度不夠，未能及時組織科內人員進行學習與整改，更有甚者，對于部分不合理收費，醫保科在各種會議多次講解警告下，個別同志仍不重視整改，導致部分違規行為反復發生，增加了院內基金監管難度。

（三）醫保政策宣傳力度不夠

隨著醫保覆蓋范圍的不斷擴大，參保人員占醫療市場的比重也越來越大，但個別醫務人員對于打擊欺詐騙保的意識不強，認為騙保不可能發生，法紀觀念還不夠強，對欺詐騙保行為的種類及其嚴重性以及危害性認識不足，未能及時發現并上報相關騙保行為，導致醫保基金使用的浪費。

（四）信息監管系統不夠完善

醫保基金使用涵蓋內容十分廣泛，涉及醫療、護理、藥品、收費等多個方面，根據大型公立醫院的普遍業務量，人工核查顯然不能適應這些醫院面廣量大的監管需求。但是部分醫院信息監督管理系統還不夠全面，對于違規信息還做不到事前提醒、事中控制、事后分析的全過程控制，而且違規信息采集具有滯后性，當月的違規信息需等到次月甚至多個月后通過上級監管部門的反饋才能得知，導致基金監管的主動性收到限制，造成醫保基金的浪費。

四、公立醫院醫保基金安全管理的策略

（一）加大醫療規范力度

臨床醫生是醫保基金最重要的使用者，為避免醫保基金的亂用、濫用，醫院可定期組織相關科室對醫生的三合理診療行為進行檢查監督，規范醫生的診療行為；同時可每年定期組織工作人員開展空掛床、防冒名專項檢查，并聯合相關科室對住院患者進行突擊檢查，通過比對在院醫保病人名單，查看病人是否在院治療，通過現場審核病歷、核對病人身份等形式，重點檢查是否存在輕癥入院、空掛床、冒名住院等違規行為，對于確實存在的不合規現象，及時組織進行整改，充分發揮醫院內部的基金監管作用。

（二）加強與臨床和上級監管部門之間的上下聯動

上級醫保部門對醫保基金的使用進行宏觀監控，在此情況下，醫院應與上級監管部門之間形成聯動機制，提升監管效率和監管能力。如醫院與醫保中心的扣款項目以及政策條例等要及時保持良好的對接，同時要下發到臨床，督促相關科室及時整改與學習，并制定獎懲措施，對于重復發生的違規行為進行考核，減少此類行為的發生；若醫院發現患者可疑的套保、騙保行為要及時反映給醫保局做出及時反饋并加以預警干預。

（三）加大宣傳力度，增強醫院內部從業人員的醫德醫風教育

大部分公立醫院都可以采取最直觀的粘貼海報、發放宣傳手冊等方式全面提升醫務工作者的醫保法律法規知曉率，自覺參與醫保基金監督管理；也可以定期聯合上級監管部門來院進行普法教育并簽署打擊欺詐騙保承諾書，讓醫務工作者懂法知法，嚴于律己，恪守職業道德。定期下發打擊欺詐騙保、弘揚醫德醫風的宣傳片并要求科室內部學習，讓醫務工作者深刻領會到打擊欺詐騙保工作的必要性，切實增強維護醫保基金安全的自覺性。

（四）加強醫院醫保智能系統的建立

隨著大數據和智能技術的快速發展，從海量的醫療信息數據中篩選、甄別并確認可疑的違法違規行為已經成為醫保基金的監管常態。因此，醫院要加強建設院內預警告知系統，增強事前、事中、事后智能提醒系統的建設，同時開發實名認證系統，對參保人員進行身份確認，避免冒名頂替現象發生。通過智能系統的建設對醫院的服務行為和參保人的就診行為進行數據信息采集、違規行為攔截，提升醫保監管的效率和質量，從源頭上減少不合理費用的產生，減少院內醫保基金監管壓力。

五、公立醫院實行基金內部監管的必要性

（一）維護基金安全的迫切需要

打擊欺詐騙保套保，基金集中整治，是落實習近平總書記重要批示指示精神的重要舉措。但因監管力度不夠、約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題時有發生，基金監管形勢較為嚴峻。

（二）應對人口老齡化的迫切需要

經濟高速增長與人口老齡化之間的矛盾日漸凸顯，根據國家第七次人口普查統計，2020 年，大陸地區60歲及以上的老年人口總量為2.64 億人，已占到總人口的18.7%。如圖1 所示，自2000 年步入老齡化社會以來的20 年間，老年人口比例增長了8.4 個百分點，其中，從2010 年第六次全國人口普查到2020 年第七次全國人口普查的10 年間，我國青壯年勞動力人口下降6.79%，人口老齡化加重了5.4 個百分點。再加上2020 年新冠疫情的爆發，醫保基金的支出相對較多，加強醫保監管，為醫保基金“開源節流”，迫在眉睫。

圖1 2000—2020 年中國老年人口占全國總人口變化

（三）提升基金監管效能的迫切需要

近年來，各地區的各類醫保檢查不斷，加大力度遏制醫保基金的不合理使用，嚴肅處理醫療診療中的違規行為，并開辟電話、微信、信件等舉報渠道建立舉報獎勵制度，公開曝光違法違規典型案件并在各定點醫療單位進行警示教育，構建起打擊欺詐騙保的高壓態勢，震懾各醫療定點機構的不合理診療行為，促進基金監管的制度化和規范化。

六、結語

隨著衛生事業的發展、保障水平的不斷提高，醫保基金的籌集規模也愈發壯大，但囿于人口老齡化、信息技術發展不均衡等社會問題，醫保基金的使用壓力也日益增強。在此情況下，醫保基金的安全不僅關系到廣大參保患者的自身利益、醫療機構的長遠發展，更是影響到我國醫療保險制度的發展。因此，要加強醫保基金的管理與監督，維護參保人員的健康權益，提升醫保基金的使用效率，從而最終實現醫、患、保三方的平衡。